高血压患者的麻醉

4．清醒状态下进行有 创操作；
5 手术操作刺激 6．麻醉深度不当或镇痛不全； 7．气管导管、导尿管、引流 管等不良刺激；
8．药物使用不当； 9．颅内高压；
常用降压药物对麻醉的影响
利尿药
β受体阻滞剂
降低血管平滑肌对 缩血管平滑肌的反 应，所以会增加术 中血压控制的难度
1 增加术中体 液缺失
2 低血钾可能
药物降压机制
抑制血管紧张素转换酶， 阻断肾素血管紧张素Ⅱ 的生成，抑制激肽酶的 降解而发挥降压作用，
主要通过阻断血管平滑肌细 胞上的钙离子通道发挥扩张 血管降低血压的作用。
直接抑制肾素，继而减少血 管紧张素Ⅱ的产生，可显著 降低高血压患者的血压水平
A
B
C
D
F
主要通过抑制过度激活的交 感神经活性、抑制心肌收缩 力、减慢心率发挥降压作用
术前停药有可能 造成术中心率反 跳，围术期应继 续维持此类药物 的使用
钙通道阻滞剂
会改善心肌氧供和氧 平衡，治疗剂量对血 流动力学无明显影响， 同时会增加静脉麻醉 药、吸入麻醉药及肌 松和镇痛的作用。
常用降压药物对麻醉的影响
ACEI和ARB类
减少蛋白尿和改 善心衰，但是会加 重手术相关体液丢 失，增加术中低血 压的风险
联合
适用于胸，腹及下肢手术，两者联合可利用 两者优势，减少全麻药物用量，使麻醉更平 稳
局麻
适合较小手术，但是麻醉药不应加肾上腺素。 重度高血压患者不应选择颈丛，蛛网膜下腔 阻滞。硬膜外影响较少，但是一定要控制好 平面。
气管插管和拔管时高血压的预防
插管在麻醉深度 足够的情况下进 行，尽可能减少 喉镜置入持续时 间，可采用以下 方法：
但未控制两种情况，分别根据
血糖( 空腹与餐后) 与糖化血
红蛋白的水平诊断。
高
血压的治疗
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高血压患者心血管危险因素分层
选自《2018年中国高血压防治指南修订版》
根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分 层的内容作了部分修改
增加130-139 /85-89mmHg范围
高同型半胱氨酸血症的
诊断标准≥ 15μmol /L
1
3
4
心房颤动列入伴发
的临床疾病
2
将糖尿病分为新诊断与已治; 疗
2.术毕前10分钟 将气流量开大至 5-10L/min，以加 速吸人麻醉药的 洗出，同时丙泊 酚继续维持至术 毕。
3.静脉注3射.芬静太脉尼注1μg射/k芬g。太给尼予肌松药拮 1μg/kg。给予肌松药拮
抗剂的时机抗包括剂:T的O时F出机现2包个括反应: T或O开F始出有现自 主呼吸时拮2抗个肌松反药应残或留肌开松始作有用;自拮抗药剂量: 新斯的明0.主07m呼g吸/kg时，拮最大抗剂肌量松5m药g，残阿留托品
降 压 目 标:
一般高血压患者应降至 ＜ 140 /90mmHg ( Ⅰ， A) ; 能耐受者和部分 高危及以上的患者可进一步降至 ＜ 130 /80mmHg( Ⅰ，A) 。
选自《2018年中国高血压防治指南修订版》
生活方式干预
对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包 括:
主要通过利钠排尿、降低容 量负荷而发挥降压作用
注:A:ACEI或ARB B:β受体阻滞剂 C:二氢吡啶类CCB D:噻嗪类利尿剂 F:固定复方制剂
药物治疗
ACEI:**普利 ARB:**沙坦 B：**洛尔 C：**地平 维拉帕米 地尔硫卓 D：**噻嗪 **帕胺 **塞米 F：包括复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等
高血压患者的麻醉
Anesthesia for patients with hypertension
段则余
目录
1
高血压的诊断标准与分类
2
高血压患者心血管危险分层
层
3
高血压患者的治疗
4
高血压患者的麻醉管理
5
高血压的诊断标准与分类
Diagnostic criteria and classification of hypertension
－ 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量降至＜6g，增加钾摄入(Ⅰ，B) ; － 合理膳食，平衡膳食( Ⅰ，A) ; － 控制体重，使 BMI ＜ 24; 腰围: 男性＜90cm; 女性＜85cm( Ⅰ， B) ; － 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟( Ⅰ，C) ; － 不饮或限制饮酒( Ⅰ，B) ; － 增加运动，中等强度; 每周 4-7 次; 每次持续 30-60 分钟(I，A); － 减轻精神压力，保持心理平衡( Ⅱa，C) 。
使用强效吸入麻醉药 5~10分钟，加深麻醉
静脉给予利多卡因 1~1.5mg/kg
静脉泵注右美1ug/kg， 10~15分钟内泵完
单次给予阿片类药物（芬 太尼2.5~5ug/kg,舒芬太尼 0.25~0.5ug/kg，瑞芬太尼
0.5~1ug/kg）
静脉注射乌拉地尔 0.25~0.5mg/kg,或
艾司洛尔 0.2~1mg/kg
常用降压药的使用方法
常用降压药的适应症与禁忌症
艾司洛尔
1
降心率的选择，但是 禁止用于支气管疾病
2
尼卡地平
适用于支气管患者，降压作用同 时改善脑血流，尤其适用颅脑手
术。
乌拉地尔
3
自限性降压效应，适用较
大剂量不会过度低血压。
4
吸入麻醉药 对心肌有较强的抑制作 用，舒张平滑肌，适用 于术中短时间降压。
5.拔管前不刺 激患者咳嗽， 较深麻醉下吸 尽气管及口咽 部分泌物。
6.拔管后托起下颌， 如舌后坠明显，可 置入口咽通气道， 如患者仍屏气可用 麻醉机面罩行辅 助呼吸。
7.停止吸氧，观察 患者吸空气后SpO2 ＞95％，则自主呼 吸已基本恢复，持 续给氧直至完全苏 醒。
常见高血压降压目标及推荐使用药物
麻醉前用药： 1 术前充分镇静 2 做好安慰与解释工作，保证充足良好的睡眠 3 口服地西泮5~10mg 4 患者入手术室之后，根据生命体征，可给予适量的咪达唑仑 5 术前服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉前予以阿托品，避免心 动过缓
麻醉选择
全麻
大多数选择全麻，高血压患者以丙泊酚、咪 达唑仑、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入 麻醉的平衡麻醉较为适宜
药物治疗
高血压患者的麻醉管理
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拉贝洛尔
不升高颅内压，能很好的维持 生命器官的血流，主要用于妊
娠或肾衰竭的高血压急症
5 6
硝酸甘油
效应较硝普钠差，但在预防、 治疗、心肌缺血方面非常有效
7
硝普钠
降压快速，停药后血压血压迅速恢 复，大剂量使用注意血气，避免酸
中毒和硫氰酸中毒
该内容参考于： 1 《现代麻醉学第4版》 2 《2018年中国高血压防治指南修订版》 3 《中国急诊高血压诊疗专家共识2017修订版》 4 《围术期高血压患者管理专家共识（2014）》 5 《围术期高血压管理专家共识》临床麻醉学杂志2016
肌松作用; 剂量为新斯拮的抗明药的半剂量量或:三分之一。
新斯的明0.040.07mg/kg，最大剂量 5mg，阿托品 剂量为新斯的明的半量或 三分之一。
微创麻醉
4.自主呼吸＜20次/分 钟， 节律规则， PCO2有良好肺泡气平 台， VT＞5ml/kg， 呼吸空气SpO2＞95％， 胸、腹矛盾呼吸运动 消失，即可拔管。
高血压常伴：
1 胰岛素抵抗 2 脂代谢异常 3 肥胖 4 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
继发性高血压的常见病因
妊娠高血压
OSAS
颅内高压 抗抑郁药物突然暂停
主动脉缩窄
库欣综合征ห้องสมุดไป่ตู้
贫血
甲亢
高血压患者心血管危险分层
Cardiovasc请ular点ris击k st编ratif辑icat您ion的in p标ati题ents内wi容th
高血压的分类
继发性高血压：
这类疾病病因明确， 高血压只是这类疾病的一 种表现，血压可暂时升高 或持续升高，如肾病引起 的肾性高血压
原发性高血压的病理生理
早期无明显病理改变；
长期可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平 滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器 官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随危险因素可 促进动脉硬化，从而影响中、大动脉。
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阶段
术前评估
麻醉诱导期和维持期
术后管理
注意事项
判断血压控制是否满意 回顾降压药的药理学 评估有无终末器官损害迹象 继续使用降压药
预见麻醉药物对血压的影响 缩短直接喉镜的使用时间 使用复合麻醉药物来减轻高血压反应 监测心肌缺血
预见低血压的时间段 持续监测终末器官功能
围术期高血压的常见原因：
10．缺氧或二氧化 碳蓄积；
交感神经抑制剂 （可乐定）
利血平
突然停药可增加术中 儿茶酚胺增加一倍， 引起血压严重反跳， 甚至引起高血压危象， 同时可乐定可强化镇 静，减少术中用药
对麻醉药抑制心血管 作用非常敏感，术中 极易发生血压降低和 心率减慢，若术中低 血压，推荐甲氧胺 0.25mg分次给药。最 好术前7天停服改用其 他药物
予以硝酸甘油 0.2~0.4ug/kg静脉注射，
同时预防心肌缺血
与以往患者完全清醒再拔管概念不同，在手术结束、 尚未清醒前、就应可以实施术后镇痛，同时予以
一定麻醉深度下的拔管。
微创麻醉
1.评估停止吸人麻 醉药的时机。通常 异氟烷在距手术结 束前30分钟，安氟 烷在45分钟，七氟 烷在10分钟，地氟 烷可在手术结束时， 停止吸人。
高血压的诊断标准 《2018年中国高血压防治指南修订版》
（2017年新版美国高血压指南将高血压定义为：血压>>130/80mmHg，但是2018年中 国以及2019年台湾的指南还是原来的定义。）
原发性高血压：
是一种以血压升高为主要临 床表现但病因不明确的独立性疾 病，占总高血压的95%，由于血 管硬化，血管调节中枢异常所造 成的动脉血压持续升高
11．寒战、恶心、呕 吐等。
不1．理原想发或制性不1．不高合原理血理发想压停性或，用高不术降血合前压压理控药，停制物术用；前降控压药 瘤2．、继肾肾发动物2动．性脉；脉继高狭狭发血窄窄性压等等高、；；血嗜压铬、细嗜胞铬细胞瘤、 3．等紧心张理3、．应等焦紧激心虑张因理、、素应恐焦。激惧虑因、、素失恐。眠惧、失眠
谢谢您的聆听！