病历管理ppt课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历管理制度的培训pptx
保障患者权益
病历是患者就医过程中的重要凭证， 规范的病历管理有助于保护患者隐私 ，避免信息泄露和误用，维护患者权 益。
病历管理制度的历史与发展
历史
病历管理制度起源于古代医学实践，随着医疗技术的发展和进步，病历管理制度 不断完善和规范。
发展
现代病历管理制度强调信息化、标准化和规范化，通过电子病历、病历质控等手 段，不断提高病历管理的效率和水平。同时，随着医疗改革的深入推进，病历管 理制度也在不断完善和调整，以适应新的形势和需求。
04
病历管理制度的改进与完 善
定期评估与反馈机制的建立
定期评估
每季度或半年度对病历管理制度进行 评估，收集医护人员、患者及家属的 意见和建议。
反馈机制
建立有效的反馈渠道，及时将评估结 果和改进措施反馈给相关部门和人员 ，确保问题得到及时解决。
针对问题提出改进措施并实施
问题梳理
对评估中发现的问题进行梳理和 分析，找出问题的根源和影响范
01
制定病历管理制度的目的在于规范病历管理，提高医疗质量，
保障患者权益。
制定具体的实施方案
02
包括病历的收集、整理、保管、利用等环节的具体操作流程和
规范。
制定计划并明确时间节点
03
根据医院实际情况，制定病历管理制度的实施计划，明确各项
任务的时间节点和责任人。
加强人员培训与考核
1 2
对医务人员进行病历管理培训
病历的书写规范与要求
统一书写格式
制定统一的病历书写格式 ，确保病历资料的规范性 和一致性。
准确记录病情
要求医生准确记录患者的 病情、诊断、治疗措施等 ，为后续治疗提供参考。
及时更新
要求医生及时更新病历资 料，确保病历资料的实时 性和准确性。
病历管理制度的培训pptx
料。
借阅与复制病历的注意事项
保护患者隐私
在借阅和复制过程中，必须严格遵守 患者隐私保护规定，不得泄露患者隐 私信息。
保证病历完整性
借阅和复制的病历资料必须保持完整 ，不得随意涂改、毁损或丢失。
按时归还
借阅的病历必须在规定期限内归还， 以免影响其他医务人员对患者病情的 掌握和治疗。
遵守法律法规
在借阅和复制病历过程中，必须遵守 国家相关法律法规和医疗机构内部管 理制度。
审批流程
经医疗机构主管部门审批同意后，方可借阅 。
借阅申请
填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、 时间、病历号等信息。
借阅期限
一般不超过7天，如需延长需办理续借手续 。
复制病历的流程与规定
• 复制申请人资格：患者或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。
• 复制申请：填写《病历复制申请表》，提供有效身份证明和关系证明。 • 审批流程：经医疗机构主管部门审批同意后，方可进行复制。 • 复制内容：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
电子病历管理系统的实施与推广策略
制定实施计划
明确系统实施的目标、范围、时间和资源等要素，制定详细的实施计 划。
培训与宣传
针对医务人员开展系统操作培训，提高其对电子病历管理系统的认知 和使用技能；同时加强系统宣传，提高用户接受度。
逐步推广
在试点医院或科室率先应用电子病历管理系统，逐步扩大应用范围， 最终实现全面推广。
患者病情。
A 实时数据录入与存储
电子病历管理系统支持实时录入患 者医疗信息，实现数据的即时更新 和存储，提高数据准确性和时效性
借阅与复制病历的注意事项
保护患者隐私
在借阅和复制过程中，必须严格遵守 患者隐私保护规定，不得泄露患者隐 私信息。
保证病历完整性
借阅和复制的病历资料必须保持完整 ，不得随意涂改、毁损或丢失。
按时归还
借阅的病历必须在规定期限内归还， 以免影响其他医务人员对患者病情的 掌握和治疗。
遵守法律法规
在借阅和复制病历过程中，必须遵守 国家相关法律法规和医疗机构内部管 理制度。
审批流程
经医疗机构主管部门审批同意后，方可借阅 。
借阅申请
填写《病历借阅申请表》，明确借阅目的、 时间、病历号等信息。
借阅期限
一般不超过7天，如需延长需办理续借手续 。
复制病历的流程与规定
• 复制申请人资格：患者或其法定代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。
• 复制申请：填写《病历复制申请表》，提供有效身份证明和关系证明。 • 审批流程：经医疗机构主管部门审批同意后，方可进行复制。 • 复制内容：包括住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
电子病历管理系统的实施与推广策略
制定实施计划
明确系统实施的目标、范围、时间和资源等要素，制定详细的实施计 划。
培训与宣传
针对医务人员开展系统操作培训，提高其对电子病历管理系统的认知 和使用技能；同时加强系统宣传，提高用户接受度。
逐步推广
在试点医院或科室率先应用电子病历管理系统，逐步扩大应用范围， 最终实现全面推广。
患者病情。
A 实时数据录入与存储
电子病历管理系统支持实时录入患 者医疗信息，实现数据的即时更新 和存储，提高数据准确性和时效性
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12
泄露患者隐私的九条途径
❖ 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。
❖ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会 诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。
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16
第二章 病历的建立
❖ 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录历的建立
病历质量管理PPT课件
01
通过反馈机制，收集医务人员和患者对病历质量的意见和建议。
分析原因并制定改进措施
02
针对反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的改进措施。
持续跟踪改进效果
03
对改进措施的实施情况进行跟踪和评估，确保改进效果得到落
实。
05 病历质量管理的挑战与对 策
医务人员对病历质量的认识不足
总结词：意识薄弱
详细描述：部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏严谨的书写态度， 导致病历信息不准确、不完整。
重要性
病历是医疗活动的记录和证据，是患者就医的重要资料，也是临床研究和教学 的重要素材。病历质量管理对于保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，维 护患者权益具有重要意义。
病历质量管理的目标与原则
目标
确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提高病历的利用价值， 为患者提供更好的医疗服务。
原则
病历书写规范的执行力度不够
总结词：执行不力
详细描述：尽管有病历书写规范，但由于缺乏有效的监督和执行机制，医务人员在书写过程中仍存在 不规范的现象。
信息化手段在病历质量管理中的局限性
总结词：技术瓶颈
详细描述：尽管信息化手段提高了病历书写的效率，但在数据安全、隐私保护等方面仍存在技术瓶颈，制约了病历质量管理 水平的提升。
病历质量管理PPT课件
目录
• 病历质量管理概述 • 病历质量管理的关键要素 • 病历质量管理的实践方法 • 病历质量管理的评估与改进 • 病历质量管理的挑战与对策 • 案例分享与借鉴
01 病历质量管理概述
定义与重要性
定义
病历质量管理是指对病历的书写、收集、整理、存储、检索、利用等全过程的 管理，旨在保证病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性。
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04 病历的质控与改进
病历的质量标准与评价
病历的完整性
确保病历记录完整，无 遗漏重要信息。
病历的准确性
确保病历记录准确无误 ，无错别字、错误诊断
等。
病历的及时性
确保病历记录及时，能 反映患者的最新病情和
诊疗情况。
病历的规范性
确保病历记录符合规范 ，符合医学术语和书写
要求。
病历的缺陷与改进措施
01
病历管理制度的历史与发展
总结词
病历管理制度经历了手写病历、电子病历、大数据分析等阶段。
详细描述
早期的病历管理制度采用手写方式记录病历，这种方式效率低下，容易出错。随着信息技术的发展，电子病历逐 渐取代手写病历，提高了病历的记录效率和可读性。近年来，随着大数据技术的发展，病历管理制度进一步发展 ，通过对大量病历数据的分析和挖掘，为临床决策和科研提供了有力支持。
通过以上培训，医务人员可以更好地掌握病历管理制度，提高病历管理质量，为医疗工作的 顺利开展提供有力保障。
03 病历的保管与使用
病历的保管方式与期限
纸质病历
纸质病历应存放在干燥、通风的 地方，避免潮湿、霉变和虫蛀。 保管期限一般为患者出院后30年 。
电子病历
电子病历应存储在专用服务器或 云存储中，并定期进行数据备份 。保管期限应符合国家法律法规 的规定。
经验三
定期对电子病历进行质量 检查和评估，及时发现和 纠正问题，提高医疗质量 。
感谢您的观看
THANKS
02 病历的收集与整理
病历的收集内容与标准
总结词
明确、全面、规范
详细描述
病历的收集内容应包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案、手术记录、 检查结果、医嘱、护理记录等，确保信息的全面性。同时，收集标准应遵循国 家相关法规和医院规定，确保信息的规范性。
新版医疗机构病历管理规定 PPT课件
第十九条 可复制病历的范围
• 第十九条
–医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院 记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录 、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出 院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
–按照病历记录形式不同，可区分为纸质病 历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同 等效力。
参考：电子病历的概念
• 《电子病历基本规范》第三条
–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
–第二十五条 医疗机构应当建立电子病历 信息安全保密制度，设定医务人员和有关医 院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 应权限，建立电子病历使用日志，记录使用 人员、操作时间和内容。未经授权，任何单 位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第十六条 科研教学查阅病历
• 第十六条
–其他医疗机构及医务人员因科研、教学需 要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗 机构提出申请，经同意并办理相应手续后方 可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅 病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历 资料不得带离患者就诊医疗机构。
–患者是否可复制全部病历呢？
参考：可复制病历范围的争论
–《侵权责任法》第61条 医疗机构及其医 务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病 理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
–患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
参考：可复制病历范围的争论
病历ppt课件
公正公平
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
新版医疗机构病历管理规定PPT课件
• 措辞极不严谨、规范
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
6
潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） • 门诊检查资料交由患者保管（11） • 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
9
第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全 – 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别 – 患者的病历复制主体扩大
• 住院病历由医疗机构负责保管。
• 问题与对策
– 门(急)诊病历由患者保管，由医院保管时需取得患 方同意
– 门诊电子病历如何由患者保管，患者不同意医院
保管怎么办？
24
第十一条 门诊化验单归档
• 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当 将检查检验结果及时交由患者保管。
• 问题与对策
– 使用“应当”“交由” – 患者没有拿到检验检查结果怎么办？
• 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者 电子页码。
20
第七条 门诊病历制度（2）
• 两项形式要求
– 建立门(急)诊病历和住院病历编号制度
• 为同一患者建立唯一的标识号码 • 已建立电子病历的，应当将病历标识号码与患者身份
证明编号相关联
– 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码
• 问题
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
6
潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） • 门诊检查资料交由患者保管（11） • 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
9
第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全 – 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别 – 患者的病历复制主体扩大
• 住院病历由医疗机构负责保管。
• 问题与对策
– 门(急)诊病历由患者保管，由医院保管时需取得患 方同意
– 门诊电子病历如何由患者保管，患者不同意医院
保管怎么办？
24
第十一条 门诊化验单归档
• 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当 将检查检验结果及时交由患者保管。
• 问题与对策
– 使用“应当”“交由” – 患者没有拿到检验检查结果怎么办？
• 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者 电子页码。
20
第七条 门诊病历制度（2）
• 两项形式要求
– 建立门(急)诊病历和住院病历编号制度
• 为同一患者建立唯一的标识号码 • 已建立电子病历的，应当将病历标识号码与患者身份
证明编号相关联
– 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码
• 问题
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
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电子病历管理系统的实施与操作
1 2 3
系统规划与建设
医疗机构需根据自身需求，对电子病历系统进行 规划和建设，包括硬件设备的配置、网络环境的 搭建等。
数据迁移与整合
在实施电子病历系统前，医疗机构需对现有纸质 病历进行数字化处理和数据迁移，确保历史数据 的完整性和连续性。
培训与推广
医疗机构应组织相关人员进行电子病历系统的操 作培训，提高医护人员的操作技能，同时加强系 统的宣传和推广工作。
病历的借阅与复制
借阅规定
因医疗、教学、科研等需要借阅病历 时，应填写借阅申请单，经相关部门 负责人批准后方可借阅。借阅人应妥 善保管病历，不得涂改、损毁或丢失 。
复制要求
患者或其代理人需要复制病历资料时 ，应按照医院规定提供相关证明材料 ，并填写复制申请单。医院应在规定 时间内提供复制服务，并确保复制内 容的准确性和完整性。
电子病历管理系统的发展趋势与挑战
数据安全与隐私保护
随着电子病历系统的普及和应用，如何保障 患者数据的安全性和隐私性成为一大挑战。
系统互操作性与标准化
不同厂商开发的电子病历系统存在互操作性 问题，如何实现系统之间的数据交换和共享 是另一大挑战。同时，电子病历系统的标准 化建设也亟待加强。
病历管理制度的培
诊断依据不足或诊断不准确。纠正方法： 应综合分析患者病史、体格检查和辅助检 查结果，给出准确的诊断。
病历质量评价与改
04
进
病历质量评价的标准与方法
评价标准
根据卫生行政部门制定的病历书写基本规范和相关法律法规，结合医院实际情况，制定 具体的评价标准。
评价方法
采用定期抽查、专项检查和全面检查相结合的方式，对病历的书写质量、完整性、及时 性等方面进行评价。
病历书写规范与病历管理PPT课件
病历的检索与利用
检索方式
提供关键词、日期、患者姓名等多种检索方式。
利用权限
根据医生、护士等不同人员的需求和权限，设置不同的查阅 和利用权限。
病历的销毁与移交
要点一
销毁要求
定期销毁过期或无保存价值的病历，销毁过程需确保安全 和保密。
要点二
移交规定
根据医院内部规定和法律法规要求，及时向相关部门或机 构移交病历。
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• 病历书写规范概述 • 病历书写规范详解 • 病历管理流程 • 病历管理中的问题与对策 • 病历书写规范与管理的案例分析
01
病历书写规范概述
病历的定义与重要性
定义
病历是医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
建立多级审核制度
对每份病历进行多级审核，确 保病历质量符合要求。
加强病历管理的措施与建议
完善管理制度
制定详细的病历管理制度，明确各级管理人 员和医生的职责。
建立信息共享平台
通过建立信息共享平台，实现各科室之间的 病历信息共享，提高医疗效率。
加强监督检查
定期对病历管理情况进行监督检查，发现问 题及时整改。
增加患者负担。
病历信息安全风险
随着电子病历的普及，病历信 息存在被非法访问和泄露的风
险。
提高病历书写质量的对策
加强培训与考核
对医生进行病历书写规范培训 ，并定期进行考核，确保医生
掌握正确的书写技巧。
建立奖惩机制
对书写优秀和书写质量差的医 生进行奖励和惩罚，激励医生 提高书写质量。
引入电子病历系统
通过电子病历系统，实现病历 信息的标准化、结构化录入， 提高书写效率和质量。
病历书写基本规范及管理制度培训PPT课件
分析及诊疗意见。
• 上级医师日常查房记录（包括主治、副主任和主任医师）间
隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重
者2-3天一次、一般患者应每周1-2次；内容包括：查房医师
的姓名、专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。
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疑难病例讨论记录书写要求
• 指由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持、召集有关医务人 员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记 录。内容包括：讨论日期、主持人、参加 人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见 及主持人小结意见等；主持人应对疑难病 例讨论记录进行审阅、修改并签名。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病应记录 在既往史中；
• 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号 （“”）；
• 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、 手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等；
• 食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、 程度等；
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入院记录书写要求
• 内容包括： 1、病例特点：应当在对现病史、体格检查和辅
助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等；
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首次病程记录书写要求
• 2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根 据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断 的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已 经明确者不需进行鉴别诊断；
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【点评】发病的时间、起病缓急、诱因；
主要症状特点及发展变化情况：部位、性 质、持续时间、程度、缓解方式或加剧 因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关 系未提及)
伴随症状；
诊治经过及结果；
发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、 食欲、大小便、体重等。
姓名：XXX，年龄：79岁 主诉：声嘶2年，进食困难2月，呼吸困难10天 现病史：患者于2年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸
病历的法律价值
病历作为医疗活动的证据，对外是医院与 患方的医疗行为，打官司打的是证据， 而证据就是病历
急诊休克死亡案例
患者为女性29岁，平素体健，某晚五点来到急诊室， 自述恶心呕吐一天，无其它明显症状，查体血压 85/55mmHg，心率110次/分，，无其它明显阳性体征 ，医生考虑为消化系统疾病，以“呕吐待查”留观， 并认为一天来进食进水不佳加之呕吐导致血压偏低， 治疗以补液和对症支持为主。当晚留观期间输入约 2000ml液体，呕吐稍好转，留观10余小时内病历中护 理记录记载测过3次血压，均为高压65-80mmHg，低 压45-55mmHg，治疗仍为持续补液。次日凌晨4时， 患者突发心悸，做心电图显示室性心动过速，急入抢 救室给予针对性治疗，但病情仍急剧恶化，至早7时心 跳、呼吸相继停止，最终抢救无效死亡。
二、基本时限
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时 住院记录：24小时
首次查房：48小时 出院记录：出院24小时
手术记录：术后24小时 术后病程：术后即 刻
阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救 后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死 亡讨论：死亡后1周
三、注意要点
鉴别诊断：除非有金标准，否则都要有 鉴别诊断
病历管理
汶上县人民医院 王爱君 2014年9月
病历的医学内涵
随着社会的进步，人们的法律意识逐渐增 强，病历作为信息的载体，其随意性越 来越小，法定化越来越大
作为医疗管理的平台，串联了整个医疗进 程，不是一个简单的记事本，医疗质量 检查的一个重要抓手，现在的病历质量 反应了大夫的医疗质量，大夫的能力、 水平在病历中体现
一.基本书写
1.主诉言简意赅，重点突出
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间，应由主诉导出第一诊断。
卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明 扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字； 主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、 检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发 展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此 时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为 主诉。
医院死亡讨论认为，患者死于“暴发性心肌炎”可 能性大，因患者家属不同意尸检未完全证实。
法律分析
本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于 90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的 血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映 了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历 是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录 的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么 重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护 士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽 略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现心前区 疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放 射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促 ，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无 全身抽搐，到XX中医院就医，拟“心肌梗死 ”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明 显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急 性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科进 一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不 省人事，无大小便失禁。
困难，10个月前曾在我院住院治疗，诊断：喉 癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。
2月重。10天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏 寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀 、
腹痛。今到我院就诊，拟“喉癌伴进食、呼吸困难 ”
3.形式上符合一般格式要求和书写要求 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次
查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特 征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等。 2.诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊 断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
5.诊断符合ICD标准 冠心病—冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压—高血压病（分级） 6.记录人要手写签名
如：“？天前查体发现血压高”、“肺癌 术后一个月，为行第三次化疗入院”等 。主诉多于一项时，应按发生时间先后 顺序分别列出，但一般不超过3个。例如 “发热4天，皮疹1天”；在描述时间时 ，要尽量明确，避免用“数天”这种含 糊不清的概念，急性病、短时间内入院 时，主诉时限应以小时、分钟计算。
2.病史记录全面准确，条理清晰
或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求 及内容基本同入院记录。 书写特点： 1、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续 时间。 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病 史。 3、其它记录要求同入院记录。 其他病史：可参见原病案。
4.内容上至少不能自相矛盾 昏迷病人—腹部无压痛、反跳痛，肌力正常等等 首次病程记录 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变 、诊疗等全过程的详细情况，应当按时 间顺序写，其主要内容包括：起病诱因 、发病情况、 主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状；发病后诊治经过及 结果；睡眠和饮食等一般情况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 等。
主诉：心前区疼痛1小时——促使患者就诊的主 要症状及持续时间
查房记录：尤其是三级医师查房记录， 上级医师查房体现其水平，能够指导下 级医师，并且记录中提及的内容必须落 实
会诊制度：会诊医师应有标准查体、诊 断，能够给邀请科室提出针对性指导意