手部合并上肢大面积软组织缺损的治疗进展

许亚军等璐】应用下腹一侧胸一背外侧联合皮瓣
修复上臂至前臂皮肤缺损１例、全手皮肤完全缺损 ｌ例、腕掌背环宽形皮肤缺损１例。皮瓣面积：６ｃｍｘ ８ｃｍ一１２ｃｒａｘ６８ｃｍ。血管蒂处理方式：两组血管均吻合 ２例；一组血管带蒂，另一组血管吻合ｌ例。于下
腹一侧胸一背外侧设计皮瓣：近端以胸背血管为蒂，
远端以腹壁下血管为蒂，以两血管起始部间的连线 为皮瓣的纵轴，宽度一般不超过ｌＯｃｍ，长度可至６０一 ７０ｃｍ。沿设计线先切开皮瓣的近端及后界，自背阔肌 掀起皮瓣，找到胸背血管主干后，再依次分离出外侧 分支及其皮支血管，也先分离出皮支血管再逆行解
上，直达皮瓣的轴形血管一胸脐皮支。再切取皮瓣的
胸壁段，从胸部至腹部切取皮瓣，直达血管蒂，使呈 以腹壁下血管为蒂的胸脐皮瓣。皮瓣面积可达 ４６ｃｍｘ２０ｃｍ，能满足手部合并前臂巨大面积皮肤软组 织缺损的修复；能代替组合皮瓣的应用，避免组合皮 瓣切取的复杂操作、创伤大、多组血管吻合的困难与 风险；血管蒂长达１９—２２ｃｍ，利于血管搭配与吻合； 供区隐蔽，不牺牲主要血管神经，对肢体血运与感觉 无影响，病人愿意接受。 Ｒｏｇａｃｈｅｆｓｋｙ等跚用吻合血管颞顶部筋膜瓣修 复手掌及前臂大面积皮肤缺损ｌ例，该筋膜瓣可切 取面积大，筋膜瓣薄而柔软，且供区瘢痕隐蔽。范启 申等ｂ１根据肩胛下血管分支旋肩胛血管、侧胸血管、 胸背血管的解剖特点，设计了吻合肩胛下血管的肩 胛、侧胸联合皮瓣，用侧胸皮瓣覆盖前臂背侧、手背 创面；肩胛部皮瓣覆盖前臂掌侧、手部掌侧创面，完 全能闭合手部合并前臂创面，获得较好效果。本法优 点：（１）以旋肩胛血管为轴能切成肩胛部皮瓣，以胸背
战、创伤或烧伤致手部合并上肢大面积软组织 缺损，深部重要组织裸露或缺损者并非少见，为保存 或恢复手部与上肢功能，多在急诊修复。由于创面巨 大，在修复时有一定的难度，现就我院治疗经验，结 合文献报道，重点介绍其修复进展。 １吻合血管的皮瓣修复巨大软组织缺损 近数十年来，国内外学者通过动物实验和血管 的解剖学研究，使吻合血管的游离皮瓣移植术已发 展到顶峰。由于该技术能一期修复创面、住院时间 短、恢复快、病人愿意接受。范启申［１１介绍手部严重 组织缺损急诊显微外科修复与一期功能重建６５７ 例，其中采用巨大胸脐皮瓣或携带腹直肌的胸脐皮 瓣，修复与重建手部合并前臂大面积皮肤软组织缺 损３７２例。其根据创面大小与形状，在胸腹部设计皮 瓣，先在腹股沟处解剖出腹壁下血管，如血管未有变 异，再解剖出血管的腹直肌段，向上解剖达脐旁外
血管或侧胸血管为轴能切成侧胸皮瓣，而旋肩胛血 管与侧胸血管（胸背血管）共干于肩胛下血管，以肩
胛下血管为蒂能制成肩胛—侧胸联合皮瓣（或肩胛
部皮瓣、侧胸皮瓣），吻合一组血管（肩胛下血管） 比组合皮瓣中吻合多组血管成功机会大；（２）皮瓣供 皮面积大，本组联合皮瓣最长能切取达７０ｃｍ，这是 文献报道中吻合血管的皮瓣中最长皮瓣，能很容易 覆盖全手合并前臂皮肤缺损；（３）血管蒂位于联合皮 瓣偏中心，血管与腕附近桡或尺血管吻合后，两个皮 瓣易于分别覆盖前臂掌背侧、手背、手掌侧创面。 韩风山等Ｈ３应用肩胛、侧胸、背阔肌皮瓣联合移 植术，修复复杂创面４例，其中前臂与手热压伤ｌ 例。将该联合皮瓣在肩胛、侧胸、胸背区设计成荤叶 巨长、巨宽和分叶三种组织瓣。其血管解剖依据：肩 胛皮瓣的血供主要为旋肩胛动脉的浅支，侧胸皮瓣 为多元血供，但其来源之一是胸背动脉发出的皮支； 背阔肌的主要轴型血管为胸背动脉，如将三个皮瓣 的血管蒂向近端分离将发现它们均源于肩胛下动 脉。有文献报道旋肩胛动脉和胸背动脉以肩胛下动 脉共干发出者占８３．３％一９７％。主干下分支长，血管口 径粗，既有区域性优势供血特点，同时分支间又存在 着丰富的血管吻合，以此成为单叶巨长、巨宽和分叶 皮瓣的解剖学基础。手术时先显露肩胛下动脉及其 分支，再按设计从周边向轴型血管方向“会师”切取 皮瓣至腋后皱襞，切断背阔肌并暂时性切断大圆肌， 皮瓣切取完毕。
万方数据
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骨膜，并在骨膜下游离踝上支至胫骨嵴。切开皮瓣的 四周，在骨膜外深筋膜下朝踝上支掀起皮瓣，使皮瓣 完全游离。再沿胫前动脉向下切开皮肤直至足背皮 瓣上缘。显露足背动脉起始部，沿足背皮瓣四周切开 皮肤，并在趾伸肌腱表面，向足背动静脉血管轴掀起
切取股前外侧皮瓣最大２２ｃｍｘｌ４ｃｍ，股前内侧皮瓣 最大１４ｃｍ×１２ｃｍ，皮瓣全部成活。股前双叶皮瓣移植 是修复四肢软组织缺损的良好选择，血管要吻合好， 但股前内侧皮瓣血供变异较多，术前要充分考虑。刘 会仁等ｎ３】应用分叶股前外侧肌皮瓣修复前臂组织缺 损与功能重建２例。１例前臂绞伤，背侧皮肤和１—５ 指伸肌群缺损，皮瓣切取面积为２０ｃｍｘ６ｃｍ，肌瓣面 积为２５ｃｍｘ７ｃｍ；另１例为外伤后严重前臂缺血性肌 挛缩，皮瓣切取面积为１８ｃｍｘ７．５ｃｍ，肌瓣面积为 １６ｃｍｘ２．５ｃｍ，神经切取长度分别为５ｃｍ和６ｃｍ。手术 先切开皮瓣的外缘，找到皮穿支，由穿支的肌门开始 向旋股外侧动脉降支主干解剖穿支血管，切取皮瓣， 使呈以旋股外侧动脉降支主干为蒂的皮瓣。皮瓣切 取完成后，根据股前外侧肌肌支血管情况，设计要切 、取的肌瓣，同时要选好供应该肌瓣的神经。切取带血 管神经蒂的包括两端为腱性结构的肌瓣，使呈以旋 股外侧动脉降支主干与股神经分支为蒂的肌瓣。移 植肌瓣重建伸指功能，皮瓣覆盖创面。朱心红等［１４Ｊ介 绍上肢大面积皮肤套脱伤显微外科修复１７例。手部 及前臂皮肤套脱伤，面积为ｌＯｃｍｘｌ４ｃｍ～２５ｃｍｘ４２ｃｍ， 顺行套脱１０例，逆行７例。伤后至手术时间为 ３０ｍｉｎ～Ｓｈ。对套脱皮瓣修去部分脂肪组织，保留真皮 下血管网以利维持血运。在手术显微镜下，分别在伤 口近端和套脱创缘处找出位于深筋膜层中的血管和 神经。在顺行套脱伤皮肤近端一般有血运，远端血运 差，故在伤口远端找出皮支动脉和浅静脉，吻合血 管。逆行套脱伤皮肤因远端一般有返流皮支动脉，血 运有保障，但静脉回流受影响，于伤口近、远端的皮 肤吻合２根以上浅静脉以解决套脱皮肤回流问题。 ２一端吻合血管，另一端带血管蒂的联合皮瓣修复 巨大软组织缺损 一端吻合血管，另一端带血管蒂的联合皮瓣是 在传统随意皮瓣与吻合血管的皮瓣基础上发展起来 的，兼有两种皮瓣的优点，能修复超长（６０ｃｍ）创面， 方法较简单，适应证广。可代替在修复巨大创面中组 合皮瓣的应用，免除多组血管吻合的风险，成功率 高。其关键是皮瓣的两端含有皮瓣的轴形血管供血， 皮瓣血运好，利于创面修复，从修复外科上讲这是一 种进展。张功林等【１５］应用一端带蒂另一端吻合血管 的联合皮瓣修复手及前臂软组织缺损５例，其中毁 损伤致大面积软组织缺损４例，软组织缺损面积为 １５ｃｍｘ３０ｃｍ～１６ｃｍｘ７０ｃｍ。一端带蒂另一端吻合血管的
下一肋间一胸背一旋肩胛动脉联合皮瓣１例，胸外
侧动脉及胸背动脉联合皮瓣２例，腹壁上下动脉联 合皮瓣３例，腹壁下动脉与肋问动脉联合皮瓣４例。 跨供区联合皮瓣血管吻合类型：（１）主干血管延续型： 两个不同供区的轴型血管，一类为两个主干血管相 互延续，同时切取两个供区皮瓣，便形成串联血管蒂 跨供区联合皮瓣。如胫后动脉和足底内侧动脉联合 皮瓣。另一类为主干血管发出一分支血管的同时还 发出一返支血管，两血管均发出皮支营养皮肤；（２）主 干血管并列分支吻合型：两条血流方向相同并列走 行的主干血管之间存在恒定吻合支，以任意血管为 蒂，血流通过吻合支流入另一血管供应，营养该区皮 肤，如胸外侧动脉及胸背动脉联合皮瓣；（３）主干血管 终支吻合型：两条血流相反的主干血管其终末支之 间存在的恒定吻合支，以任意血管为蒂，血流通过终 末支吻合支逆流入另一血管供区，营养该区皮肤。如 腹壁上、下动脉联合皮瓣；（４）主干血管关节网支吻合 型：两主干血管之间通过动脉弓、交通支、关节网及 其分支、吻合支等将其连接，血流通过上述途径进入 另一血管供区，营养该区皮肤；如尺动脉与尺侧上副 动脉联合皮瓣；（５）主干血管肌皮穿支吻合型：此类血 管之间通过肌间隙筋膜穿支、直接皮支及血管网 （真皮层、深筋膜层和皮神经血管网）之间的相互交 通吻合，营养该区皮肤，此类皮瓣可跨多个轴型皮瓣
（胸外侧）动静脉，在肌膜上切取皮瓣。若需要同时 修复肱二头肌、前臂屈肌群，恢复屈肘、屈指功能，需 在切口外侧带上背阔肌和胸背神经，再在股动脉搏 动处做切口，显露出腹壁下动静脉，切取胸脐皮瓣， 使之成为有两套供血的超长皮瓣。皮瓣两端游离则 需吻合两端动静脉，如一端带蒂，则只需吻合腹壁下 动静脉。本组切取的皮瓣４３ｃｍｘｌｌｃｍ一５４ｃｍｘｌ２ｃｍ。主 要体会：两个皮瓣直接在一起切取，既往有类似的报 告，均称为联合皮瓣，与两个切断的皮瓣通过缝合联 合在一起有区别，因此提出偶合皮瓣的概念，即两个 独立的皮瓣有各自的独立的血供，血管并不直接相 连，而皮瓣的远端相连，作为一个整体皮瓣切取移 植，暂命名偶合皮瓣，其特点：（１）两套独立的血供，相 互供血；（２）偶合皮瓣两端均有血管蒂，其两端不会出 现单一皮瓣远端的概念，因此皮瓣两端不易坏死：（３） 每一皮瓣的远端即偶合皮瓣的相交部，有双重血供； （４）因其血供是两端相向供血，切取皮瓣的较单一皮 瓣长；（５）即使一端血管痉挛或栓塞，不致整个皮瓣坏
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・专家论坛・
文章编号：１６７１—２７２２（２００９｝０１—０００３—０５
手部合并上肢大面积软组织缺损的治疗进展
范启申，周祥吉，赵玉祥
（中国人民解放军第８９医院全军创伤骨科研究所，山东潍坊２６１０２１） 关键词：手，上肢；Ｆ－大缺损；修复；进展
ｄｏｉ：
１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—２７２２．２００９．０１．００１
供区，形成超大皮瓣。如双腹壁下一肋间一胸背一旋 肩胛动脉联合皮瓣、腹壁浅一肋间下一胸背动脉双 腹壁下一肋间一胸背一旋肩胛动脉联合皮瓣等。
刘俊等Ⅲ应用胸脐皮瓣与侧胸皮瓣偶合修复上 肢超长软组织缺损６例，均有上臂、前臂屈侧广泛皮 肤软组织缺损，范围４１ｃｍｘ９ｃｍ一５１ｃｍ×ｌｌｃｍ。皮瓣轴 线在腋窝中点与髂腹股沟处股动脉搏动点的连线之 间，在轴线两侧设计皮瓣，先在腋窝处解剖出胸背
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及前臂大面积皮肤缺损，常用：（１）胫前～足背动脉及
伴行静脉串联前踝上皮瓣及足背皮瓣：按需要分别 设计前踝上皮瓣及足背皮瓣。先解剖游离前踝上皮 瓣：在外踝上方，沿胫骨嵴外侧ｌｃｍ做５ｃｍ切口，在 胫前肌与蹲长伸肌之间显露胫前动脉及其伴行静 脉。在踝上方４ｃｍ处可见由胫前动脉发出的踩上支 及两条伴行静脉。沿踝上支两侧各０．５ａｍ平行切开
死。能够偶合皮瓣的有：胸脐皮瓣一侧胸皮瓣、胸脐 皮瓣一背阔肌皮瓣、背阔肌皮瓣一臀大肌皮瓣。修复
要求：（１）创面长度一般超过４０ｃｍ，最长可以自肩关 节至手部。单一皮瓣难以修复，要求两个皮瓣联合或 偶合修复创面；（２）创面有血管、神经、骨与肌腱外露， 不适植皮，需用皮瓣修复；（３）合并血管、神经缺损，需 要通过血管、神经移植修复。 吕先俊等［ａｌ应用股前外侧皮瓣修复上肢大面积 皮肤软组织缺损ｌ例，肘关节至掌指关节皮肤、肌 肉、肌腱、尺骨、桡骨及掌骨背１／２等组织的缺损。缺 损面积约３２ｃｍ×ｌＯｃｍ，皮瓣切取面积３５ｃｍ×１３ｃｍ，术 中观察皮瓣皮支的类型为肌间隙支，皮支单一粗大， 小动脉直径约为１．Ｏｍｍ。血管蒂长约ｌＯｃｍ，旋股外侧 动脉根部外径约１．５ｍｍ，皮瓣近端包含阔筋膜张肌， 同时游离旋股外侧动脉横支。吻合旋股外侧动脉降 支与桡动脉、头静脉与伴行静脉、股外侧皮神经与桡 神经浅支。皮瓣完全成活，伤口一期愈合。本例巨大 皮瓣仅靠单一粗大皮支来营养皮瓣，且获得了成功。 张高孟等嘲应用一蒂串联皮瓣较好地覆盖了手
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作者简介：范启申（１９４０一）．男，主任医师，《实用手外科杂志》 副总编辑。
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剖至主干，在分离过程中可携带少许肌肉以防止皮 支损伤，同时将胸背血管之内侧分支分离至足够长 度作为备用血管以便必要时可供吻接，随后继续将 皮瓣向下向前切开分离，其间可能遇到多支皮支，如 侧胸动脉皮支、肋间动脉皮支等，对细小分支予以结 扎，对粗大皮支可解剖至起始部，暂时保留。在分离 腹壁下血管并将皮瓣游离后，用血管夹阻断血供，如 皮瓣血供良好，再予以结扎完全掀起皮瓣。 周明武等［６］应用跨供区联合皮瓣修复四肢大面 积皮肤软组织缺损４８例。上肢大面积皮肤软组织缺 损的修复采用尺动脉与尺侧上副动脉联合皮瓣ｌ 例，骨间后动脉及其返支联合皮瓣１３例，双腹壁