肺动脉导管置管术
经胸壁肺动脉置管在心脏外科术后的应用与护理
ｃ ｍ， 至少弃 去 两倍 于 Ｔ Ｐ Ａ Ｃ和 三通接 头 的容 量之 和 ， 以确 保 Ｓ ｖ Ｏ 测 量值 的可靠性 ） ， 再更 换血 气分 析注射 器抽 取血 标本送 检 完成 操作后要反 复冲洗直 至延长管及 Ｐ Ｔ Ａ Ｃ内
１ ． ３ Ｔ Ｐ ＡＣ 应 用
１ ） 肺动 脉压监测 术后连续 监测肺动 脉压观察肺动 脉 压 力曲线波形 的变化 ． 并 与右室压 力 曲线波形相 鉴别 。若 心 电监 护 仪上 肺 动 脉 的舒 张 压 一直 在 １ ０ ｍ ｍＨ ｇ以下 波 动， 测 Ｃ Ｖ Ｐ在正 常范围 ， 排除 了容量不 足等原 因后 ， 应怀 疑
３ ７ ０
岭南现代临床外科 ２ ０ １ ３ 年８ 月第 １ ３ 卷第 ４ 期Ｌ ｉ ｎ ｇ ｎ ａ ｎ Ｍ ｏ ｄ ｅ ｒ ｎ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｓ ｉ ｎ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ￣， Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ３ Ｎ ｏ ． ４
． 夕卜 科 护 理 ・
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一般 资 料 我院 心胸 外 科 Ｉ Ｃ Ｕ于 ２ ０ ０ ９年 １ １月 至 ２ ０ １ １ 年 １ １ 月 共收 治心 脏手术 患者 ２ ７ ０例 ， 其 中男 １ ４ ８例 ， 女 １ ２ ２例 ， 平
肝素 帽 ， 用 于抽取混 合静脉血 液样本 。
经 胸 壁 肺 动 脉 置 管 在 心 脏 外 科 术 后 的应 用 与护 理
唐芳 陈洁瑜 陈柳 李嘉杰 陈英华 蒙住锦 廖韵． 展 王晓瑜
【 摘要】 目的 总结经 胸壁肺动脉 导管 （ Ｔ Ｐ Ａ Ｃ ） 在心 脏外科术后 应用 的护 理经验 。 方法 回
cvc在医学的专业术语
cvc在医学的专业术语CVC在医学领域中有着广泛的应用，以下是其中一些相关的专业术语：1.中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）：指右心房和胸腔内大静脉血压。
通过中心静脉置管，可以测量中心静脉压，以评估血液循环和心脏功能。
2.环状软骨（Cricoid Cartilage）：是喉部软骨之一，位于甲状软骨下方，形似马蹄铁，呈环形。
3.肌间沟（Cricothyroid）：是指位于喉部前方正中线上的沟槽，由环状软骨和甲状软骨组成。
4.气管导管（Cuffed Tracheal Tube）：是一种用于麻醉或治疗的气管插管，其外壁带有气囊，可以充气以封闭气管。
5.肺静脉导管（Catheterization of the Pulmonary Veins）：是一种介入技术，通过肺静脉导管将血液引流至体外，以进行心肺功能测试或治疗。
6.脑脊液中心导管（Central Catheterization of Cerebrospinal Fluid）：是一种用于诊断和治疗脑脊液循环障碍的介入技术。
7.肺动脉导管（Catheterization of the Pulmonary Artery）：是一种介入技术，通过肺动脉导管将血液引流至肺动脉，以进行心肺功能测试或治疗。
8.中心静脉导管（Central Venous Catheter）：是一种用于静脉输液的导管，可以插入颈内静脉、锁骨下静脉等中心静脉，以便长期输液或监测中心静脉压。
9.中心静脉压监测（Central Venous Pressure Monitoring）：是一种用于评估血液循环和心脏功能的技术，通过中心静脉置管，可以连续监测中心静脉压的变化。
以上是CVC在医学中的一些专业术语，涉及多个学科领域，包括麻醉、重症医学、心血管医学等。
肺栓塞治疗指南(一)2024
肺栓塞治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的血管疾病，常常导致死亡。
因此，准确而有效的治疗方法对于患者的生存和康复至关重要。
本文将介绍肺栓塞治疗的指南，旨在为医务人员提供指导并提升肺栓塞患者的生存率和生活质量。
正文：一、药物治疗1. 抗凝血治疗：使用肝素、华法林或新型口服抗凝药物等药物来抑制血小板和纤维蛋白原的形成，从而防止血栓的进一步扩散和再形成。
2. 纤溶治疗：使用尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等药物来促进纤溶过程，溶解血栓，恢复肺动脉血流。
3. 心肺复苏治疗：在患者心脏骤停后，进行心肺复苏治疗以提高成功复苏率并预防再次发生栓塞。
二、介入治疗1. 臂静脉置管：通过放置导管进入静脉，达到抗凝、导管置入和介入治疗的目的。
2. 颈静脉置管：通过颈静脉置管的方法可以实施导管置入和介入治疗，适用于无法进行臂静脉置管的患者。
3. 经内科肺栓塞导管置入：通过股静脉进针治疗法，以直接向血栓内注射纤溶酶原激活剂并进行吸附栓塞物质，从而快速溶解和清除血栓。
4. 血栓摘除术：通过导管置入和抽吸的方法将血栓从肺动脉内取出。
5. 器械取栓术：通过植入血栓取栓网捕获血栓并将其从肺动脉内取出。
三、手术治疗1. 肺动脉缺损闭孔术：通过手术修补肺动脉缺损，阻止再发生血栓形成。
2. 肺动脉血栓切除术：通过手术切除肺动脉内的血栓，恢复肺循环功能。
四、康复治疗1. 呼吸康复训练：通过呼吸运动和肺功能锻炼来增强肺部功能，改善患者的呼吸状况。
2. 物理治疗：包括按摩、热敷和理疗等疗法，可以减轻患者的疼痛和不适感，促进康复。
3. 心理治疗：通过心理咨询和支持，帮助患者缓解心理压力，恢复自信和乐观的心态。
五、预防措施1. 早期诊断：对高危人群进行定期筛查和检测，及早发现并治疗肺栓塞。
2. 防止血栓形成：定期佩戴弹力袜、避免长期卧床不动、合理运动等措施可以预防血栓形成。
3. 药物预防：低分子肝素、华法林等抗凝药物可以帮助高危人群预防肺栓塞的发生。
18例肺动脉置管的临床体会
［ 收稿 日 期： ２ ０ １ ３— ０ ６— ０ ９ ］
华胸心管外科杂 志 ， ２ ０ ０ ８ ， ２ ６ （ ３ ） ５ ４ ．
临 床肺科杂志 ２ ０ １ ４ 年２ 月 第ｌ ９卷第 ２ 期
力学的变化 ， 及时调整治疗方案 ， 使休 克及呼吸衰竭的患者都得 到及时 的治疗 ， 取得满 意效果 。结论
导管操作 是 比较安全 ， 简便易操作 ， 且并发症少 ， 从而使患者得到及时准确 、 合理 的救 治。
漂浮
美国 Ｒ ｏ ｃ ｈ ｅ ｓ ｔ ｅ ｒ 大学 的 Ｌ ａ ｔ ｅ ｇ ｏ ｌ ａ医生 等 人 １ ９ ５ ３
一
１ ０ ０ ０ ｍ ｌ ， 可用 于测 心 排 血 量 。 （ ５ ） 病 人 行 心 电监
年在动物身上成功完成气囊导管进入肺 动脉的实 验， 但当时的 目的在于封堵肺动脉 ， 未进行血液动力 学 的检测 ， 直到 ２ Ｏ世纪 ６ ０ 年代末期由 Ｓ ｗ ａ ｎ医师再 次提出气囊漂浮导管的设计 ， 并与 Ｅ ｄ ｗ ａ ｒ ｄ ｓ 公 司合 作完成 了导管的制作 与生产 ， 由此人们开始了对右
二、 手 术方法
Ｓ ｗ ａ ｎ － Ｇ ａ ｎ ｚ 导管是术前必不可少的一项程序。整个
导管必须完整 ， 无断裂或折痕 ， 其 中各种液体管道应 通畅无阻 ， 导管尖端的气囊应符合 以下 ３ 点： 充气时 气囊居 中； 无漏气现象 ； 打开气囊开关时空气可 自 行 排空。②将 Ｓ ｗ ａ ｎ － Ｇ ａ ｎ ｚ 导管远端腔接 口与传感器接 好， 将导管内空气排净 ， 一旦导管进人体内及可开始 压力监测 ， 导管进入鞘管前 ， 将保护性袖套与静脉鞘
ELSO：成人VV-ECMO支持管理指南
ELSO：成人VV-ECMO支持管理指南”急重症世界翻译组“出品静脉体外膜肺氧合 (VV ECMO) 在成人中的使用在全球范围内迅速增加。
本 ELSO 指南旨在为成人呼吸衰竭患者 VV ECMO 的选择、启动、插管、管理和撤机提供实用指南。
介绍静脉体外膜肺氧合 (VV ECMO) 在成人中的使用在全球范围内迅速增加。
到 2020 年，体外生命支持组织 (ELSO) 登记处已在全球 282 个中心记录了超过 24,000 例成人呼吸 ECMO 使用案例。
在多个指南中，静脉体外膜肺氧合是治疗呼吸衰竭的一种疗法。
体外生命支持组织提供指南，以告知和指导成人呼吸衰竭患者VV ECMO 的启动、使用、管理和撤机。
在本声明中，我们为VV ECMO 支持的成年患者的临床管理提供了建议。
尽管这些建议不是使用正式的、可重复的方法制定的，但在制定此处提供的指南时，我们已经审查了PubMed 中的英语出版物（如果有）。
由于这是成人呼吸VV-ECMO 指南的第五次修订，我们预计随着新信息、设备、治疗和技术的出现，它将定期修订。
与所有指南一样，本声明不应取代医学判断和多学科决策，以建立和管理患者的 ECMO 支持策略。
患者选择在评估成人急性严重呼吸衰竭的 ECMO 时，重要的是要确定呼吸衰竭的原因可能是可逆的，常规治疗难以治愈，并且没有开始这种支持的正式禁忌症。
对于不可逆转的疾病（例如，终末期肺病），如果ECMO 作为肺移植的桥梁，患者可能是 ECMO 的合适人选。
适应症和禁忌症对于最佳药物治疗无效的严重、急性、可逆性呼吸衰竭患者，应考虑静脉体外膜肺氧合。
使用 VV ECMO 的生理学原理包括：1) 增加全身氧合和CO2 清除（通气）和2) 避免对有害机械通气的需要。
根据最新数据和 ECMO 试验，我们现在至少推荐患有严重急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和难治性低氧血症（PaO2/FiO2 < 80 mmHg）或严重高碳酸血症的呼吸衰竭患者（ pH < 7.25 且PaCO2 ≥ 60 mmHg），应在最佳常规管理后考虑进行ECMO（包括在没有禁忌症的情况下尝试俯卧位）；更完整的适应证列表见表1。
肺动脉导管置入术
肺动脉导管置入术【目的】1.直接监测肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心排出量（CO）、右心室射血分数（RVEF）和右心室舒张末期容积（RVEDV）。
2.间接计算外周血管阻力指数（SVRI）、肺血管阻力指数（PVRI）、每搏量指数（SVI）、左心室每搏功指数（LVSWI）、右心室每搏功指数（RVSWI）。
3.其他功能心内起搏、心内心电图描记。
【适应证】一般来说，对于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存有可能引起这些改变的危险因素的情况，都有应用肺动脉导管的指征，北京佑安医院肝脏移植手术常规置入肺动脉导管。
【禁忌证】1.细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。
2.存在心内起搏器导联。
3.心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞。
4.近期频发心律失常，尤其是室性心律失常。
5.严重的出血倾向。
6.心脏及大血管有附壁血栓。
7.心脏和（或）大血管解剖结构畸形。
【部位】肺动脉导管通过置入深静脉的鞘管插入。
可供鞘管置入的深静脉有：颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、贵要静脉和股静脉。
【准备工作】1.穿刺物品深静脉穿刺包、一次性鞘管套装、一次性肺动脉导管套装。
2.监测仪器多功能监护仪（心电图，有创压力监测，脉搏氧饱和度）。
3.急救物品除颤仪、利多卡因、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、艾司洛尔等。
4.向患者告知操作的目的。
明确告知患者或家属适应证及可能出现的问题，履行知情同意手续。
【操作步骤】1.监测生命体征。
2.穿刺部位消毒铺巾，深静脉穿刺，置入鞘管并缝合固定（具体见中心静脉穿刺置管常规）。
3.肺动脉导管连接有创压力监测模块，排空管腔内的空气，检查气囊是否完好。
4.通过鞘管插入肺动脉导管；根据压力波形和插管深度，判断导管所到达的位置，以下部分以常见的右颈内静脉路径描述。
（1）肺动脉导管进入至20cm处，相当于右心房水平，导管尖端压力波形为典型心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动范围为0～8mmHg。
动脉穿刺置管及动脉压测定
动脉穿刺置管及动脉压测定血压是临床最早和最常用的监测指标。
当前临床上普遍应用的袖带听诊血压属间接测压方法，对重危和休克患者以及在低温和体外循环情况下，则不能及时准确动态地反映血压变化。
直接测压法即有创血压（IBP）可以追溯到18世纪，当时有一位叫Stephen Hales的，用导管插入马的股动脉，测定血柱的平均高度为2.8m（9英尺）。
20世纪80年代，由于急救医学、心血管外科及ICU发展的需要，IBP成为重危患者和重大手术围手术期血流动力学监测的主要手段。
这些领域，都离不开麻醉医师的参与，都需要麻醉医师通过准确、及时监测血压，了解病情，参与甚至指导治疗，保障患者或者手术患者安全，对降低围手术期血流动力学变化所引起的并发症和病死率有着重要的意义。
IBP系通过周围动脉穿刺置管，将周围动脉内的压力通过换能器（压力传感器）与监测仪连接，直接显示出压力波形和参数。
最简易的方法是通过管道与弹簧血压表连接来反映血压数据。
IBP一般可监测动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）和左房压（LAP）。
其测量原理是：首先通过动脉穿刺，将导管置于被测部位的血管内，导管外端直接与换能器相连接。
由于流体具有压力传递作用，血管内压力将通过导管内的液体传递到外部的换能器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定计算方法，获得被测部位血管收缩压（SBP）、舒张压①BP）和平均动脉压（MAP）。
IBP目前已成为重危患者血流动力学监测的主要手段，它可以及时和准确地监测患者的血压变化，且可显示波形。
一般来说，IBP测压值比无创测压值高出5〜20mmHg。
（一）周围动脉穿刺置管途径周围浅表动脉只要内径足够，可摸到搏动，结合手术部位和患者体位以及局部动脉通畅情况等综合考虑，均可采用。
总的选择原则是：局部动脉侧枝循环丰富，即使发生局部动脉阻塞亦不会造成远端组织缺血性损伤。
临床上以桡动脉为首选，腋、肱、尺、股和足背动脉等均可采用。
SwanGanz导管置入术学习
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第三十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三 分。
Swan-Ganz导管端口位置及功能
位置
远端
近端
气囊阀门
电热调节器 连接口
颜色
黄色 蓝色 红色 白色/红色
功能
监测肺动脉压
监测右房压
用注射器对气囊充气， 以获得和保持楔压
距远端4cm，监测 血温
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第三十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三 分。
–在病情允许的情况下留置时间越短越好
–若病情需要最长7-10天应该拔除或重新穿刺置
管
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第二十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三 分。
30年 PAC 功能发展
起搏
温度稀释法测量CO
SvO2
CCO
右心室射血分数
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第三十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分 。
Swan－Ganz漂浮导管
◆ 如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜
10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘， 常能成功
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第十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分 。
中路颈内静脉穿刺
若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志 常不清楚，定位会有一些困难。
◆ 利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉 正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。
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第十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分 。
颈内静脉
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颈内静脉穿刺特点
◆ 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ◆ 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线 ◆ 右侧胸膜顶较左侧为低 ◆ 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管更为方便
picc置管后的健康教育
picc置管后的健康教育picc置管后的健康教育是为了帮助患者正确护理和维护美国肺动脉导管插管（PICC）以及预防并发症。
以下是一些重要的健康教育内容：1. 关注插管部位：保持插管部位干燥、清洁和完整，避免潮湿或被污染。
定期观察插管出口是否有任何异常，如红肿、渗液、疼痛等，及时报告给医生。
2. 有效清洁：洗手是最关键的，每次护理或触摸插管前都要进行彻底洗手。
同时，清洁插管的方法也很重要，使用0.9%的氯己定或医生指示的抗菌溶液轻柔擦拭插管。
3. 注射和冲洗：注射药物或进行冲洗时，使用无菌技术和适当的注射器。
注意遵循医生或护士的指示，避免插管移位或损坏。
4. 避免压迫：避免穿紧身衣物或包扎插管部位过紧，以免压迫或限制血液流动。
特别是睡觉时，垫软垫或枕头保持插管部位无压力。
5. 插管保护：避免插管被抽扯或碰撞，避免插管弯曲、扭转或拉扯。
注意避免活动时拉扯患者身体和插管。
6. 注意饮食：饮食应以清淡、易消化的食物为主，避免油腻和刺激性食物。
保持充足的水分摄入，但避免长时间暴露于水中。
7. 保持身体清洁：定期洗澡，但避免直接将水喷洒至插管部位。
同时，保持指甲的清洁和修整，以免划伤插管部位。
8. 定期复查：按医生建议定期复查插管部位和相关检查，及时发现并处理任何异常。
9. 注意感染预防：避免接触有传染性的疾病，如感冒等。
同时，注意咳嗽和打喷嚏时用纸巾遮住口鼻。
最后，如果患者有任何不适、疑惑或问题，应及时咨询医生或护士，遵循他们的建议和指示。
这些健康教育措施将有助于患者更好地管理和保护PICC置管。
中心血管导管定义及分类
中心血管导管定义及分类中心血管导管（central venous catheter）是一种用于输液、营养支持、药物给予和血液透析等治疗手段的医疗装置。
它通过插入静脉，将导管放置在靠近心脏的中心血管系统中。
中心血管导管插入静脉的位置常见有颈静脉、锁骨下静脉和股静脉等。
中心血管导管的使用广泛，适用于从新生儿到成年人的各个年龄段。
它能够提供长时间的血流通道，以便输注大量的药物、营养物质和血液制品，对于需要准确监测中心静脉压和中心静脉血气的患者尤为重要。
此外，中心血管导管还可用于静脉灌注化疗、血液净化等治疗。
根据导管插入位置的不同和导管的用途，中心血管导管可分为三类：中心静脉置管（central venous catheter）、气管插管（tracheal catheter）和肺动脉导管（pulmonary artery catheter）。
1. 中心静脉置管中心静脉置管是最常见的中心血管导管。
它插入静脉并且导管位置靠近心脏的中心血管系统。
中心静脉置管可以通过颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉进行插管。
根据导管插入部位和功能不同，中心静脉置管又可分为以下几种类型。
（1）颈内静脉置管：将导管通过颈内静脉插入到上腔静脉或右心房，常用于输液和药物给予。
（2）锁骨下静脉置管：将导管通过锁骨下静脉插入到上腔静脉或右心房，适用于营养支持和临床监测。
（3）股静脉置管：将导管通过股静脉插入到下腔静脉，常用于血透和血浆置换等治疗。
中心静脉置管具有插入简单、适应范围广、操作风险相对较低的优点，因此在临床上广泛应用。
2. 气管插管气管插管是将导管插入气管，用于维持呼吸道通畅和辅助通气。
它通常由具有经验的医护人员在气管插管过程中使用导航器或通过疾病诊断和治疗手术进行插管。
气管插管的主要目的是确保患者呼吸道的通畅，包括吸痰、给氧和支持呼吸等操作。
通过气管插管，医护人员能够在合适的时机为患者提供气管内肺泡灌洗和阻断等治疗。
3. 肺动脉导管肺动脉导管是一种常用于血流动力学监测的设备，它将导管插入股静脉，通过右心房和右心室进入肺动脉。
常见导管的护理
监测体温
感染患者应密切监测体温 变化，如有高热应及时采 取降温措施。
儿童患者的导管护理
心理护理
儿童患者易产生恐惧、焦虑情绪，应加强心理护理，消除不良情 绪。
安全防护
儿童患者应采取安全防护措施，防止意外拔管、摔伤等不良事件 发生。
家长指导
儿童患者的家长应了解导管的护理方法，并学会正确更换敷料、 冲洗导管等操作。
03
不同类型导管的护理要点
中心静脉导管的护理要点
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换敷料 ，保持穿刺部位干燥、清洁，以预 防感染。
保持通畅
定期检查导管是否通畅，避免打折 、弯曲等情况，及时处理。
正确封管
采用正确的封管方法，避免血液回 流造成堵管。
预防血栓
定期检查导管是否通畅，如有血栓 形成，及时采取措施处理。
02
导管护理常规
置管操作
确认适应症
在置管前，应确认患者是否需 要置管，并评估其适应症和禁
忌症。
选择合适的导管
根据患者的病情和需要，选择 合适材质、型号和规格的导管
。
置管步骤
在无菌操作下，按照正确的置 管步骤进行置管。
导管维护
妥善固定
在置管后，应使用无菌胶带或缝线将导管固定在 皮肤上，防止导管移位或脱落。
适用场景
适用于需长期输液、重症监护、血液净化、体 外膜肺等患者。
3
护理要点
保持导管通畅，避免打折、弯曲、堵塞，定时 冲管，更换敷料，预防感染。
经外周静脉置入中心静脉导管
定义
01
经外周静脉置入中心静脉导管是一种尖端位于上腔静脉或下腔
静脉的导管，通过外周静脉插入。
适用场景
02
经皮中心静脉置管术
颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm）
左
男 3.54±0.78 (2.0～4.7)
右
3.45±0.64 (2.0～4.4)
女 3.29 ±0.65 (2.1～4.6)
3.32±0.71 (2.4～5.0)
杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1
锁骨下静脉应用解剖
插入中心静脉导 管 D.退出导丝
■ 可撕开外套管的管套技术（PICC）
A.用可撕开针穿 刺
B.退出针芯、保 留外鞘
C.通过外鞘插入 导管
D.退出外鞘并撕 开
优点：方便外周 静脉插管
PICC操作步骤
■ 超声定位引导下 中心静脉穿刺
超声引导系统 实时、二维图像、
回声 动、静脉位置 引导穿刺
● 体表投影： 耳垂 胸锁关节外侧端连线 颈内静脉下端膨大 颈静脉球下球， 其上方或静脉角附近有静脉瓣.
● 口径 男:12.8±0.4mm 女:12.3 ±0.4mm
■ SV周围解剖
● 上段：IJV位于ACC后外侧。 ● 下段： IJV位于ACC前外侧。 ● 后方：膈神经、椎静脉、锁
骨 下动脉、胸导管（左侧） ● 内侧：颈内动脉、颈总动脉、
穿动脉容易压迫止血；血 肿容易发现，不易损伤胸 膜顶和肺尖
要求病人头后仰、头 固定，突出的下颌骨 影响操作，头部活动 不适
穿刺操作较方便，颈内静
脉体表投影欠清楚，一次 成功率不及高位前路
误穿动脉发生率较高
高位中央进路 标志尚清楚，安全性较大 颈动脉搏动欠清楚
不同颈内静脉进路的优缺点（2）
进路 低位中央进路
胸锁乳突肌后缘与颈外 穿刺针与胸锁乳突肌后 静脉焦点的上方或下方 缘成15°~ 30°角，指
肺动脉导管置管术
肺动脉导管(Swan-Ganz)导管置管术[插管前准备]1．向病人或家属充分解释相关问题。
2．病人应适当镇痛镇静。
3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。
4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。
5．预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。
6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。
[插管途径的选择]插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。
常用的插管部位有以下几种。
·1．颈内静脉。
2．锁骨下静脉。
3．颈外静脉。
4．贵要静脉。
5．股静脉。
[导管的插入步骤]1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。
插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。
所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。
(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。
(3)逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0~8mmHg。
(4)将气囊充气1ml，继续向前送入导管。
在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。
这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。
(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。
这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。
中大医院ICU医疗文件4-Swan-Ganz导管操作及监测记录
Swan-Ganz 置入操作与监测记录单姓名： 住院号： 床号： 操作时间： 年 月 日① 适应证和禁忌证适应证诊断应用□ 肺水肿、休克的鉴别诊断□ 肺动脉高压的诊断 □ 其它指导治疗□ 血容量及液体调整 □ 肺水肿、休克治疗 □ 其它 禁忌证完全性左束支传导阻滞 穿刺局部感染严重凝血功能障碍，大剂量肝素抗凝或肝素过敏 心脏及大血管内附壁血栓②术前准备签署知情同意书置管用品及Swan-Gaze 导管准备测压装置准备手术部位：颈内静脉：□左 □右锁骨下静脉：□左 □右③手术步骤1. 无菌操作2. 术区消毒、铺巾3. 局部麻醉及穿刺；4. Seldinger 导丝法穿刺，置入导丝及鞘管5.Swan-Gaze 导管放置(图1、图2) ①预冲Swan-Gaze 导管，连接压力系统，根据波形送入导管②导管进入15cm 左右球囊充气(1-1.5ml),送入导管入右心房(见到典型a, c, v 波)；③ 导管入右心室(收缩压增高，脉压增大，舒张压接近零)，至右室开口深度10-15cm ；④ 导管入肺动脉（收缩压明显下降，舒张压增高，下降支出现重搏切迹）；⑤ 肺动脉嵌顿（收缩压舒张压下降，脉压差明显减小，可见a, c, v ），排空气囊可见肺动脉波形cm 。
6.若导管入右室再继续前行距离超过15cm 仍不能嵌顿，应排空气囊把导管退回至右房后再重新插入7. 留置导管期间持续监测肺动脉压力8. 血流动力学监测并记录9.器械处理、医嘱开立及书写记录，粘贴导管条形码置管操作者签名：Swan-Ganz导管血流动力学监测记录表姓名：年龄：住院号：身高：in/ cm (1cm=0.394in) 体重：ib/ kg (1kg=2.2 ib)。
常见的血流动力学监测方法[专家学习]
![常见的血流动力学监测方法[专家学习]](https://img.taocdn.com/s3/m/cb36e871102de2bd960588a4.png)
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉
内转长肌
15
缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静 脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实 际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引 起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染；
置管深度： 可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉 为宜。
一类特制
5
中心静脉置管术---禁忌症
严重的出、凝血障碍； 穿刺部位皮肤感染； 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； 病人不合作或躁动。
一类特制
6
Байду номын сангаас
中 心 静 脉 邻 近 位 置 解 剖 图
一类特制
7
中心静脉置管术---常用穿刺置管途径
锁骨下静脉 颈内静脉
前路 中路 后路 股静脉
一类特制
10
颈内静脉穿刺途径
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳 突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
一类特制
11
颈内静脉穿刺中路途径
在胸锁乳突肌三角顶点进针， 与乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，针轴 与额平面呈45~60°角。一 般穿刺入2~3cm即到颈内静 脉。
一类特制
一类特制
8
锁骨下穿刺途径
在锁骨中、内 1/3段交界处下 方1cm处定点， 注射器和穿刺针 与额面平行，穿 刺针指向内侧稍 上方，紧贴在锁 骨后，对准胸骨 柄上切迹进针， 深度为3~5cm。
一类特制
9
锁骨上路
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动 和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需 经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但 由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
漂浮导管置管技术
Backform
距离标志
热敏导丝 接头
热敏电阻接头
热敏导丝
Swan-Ganz导管置管技术
置管的准备工作
➢准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管， Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置 等
➢ 患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器 及利多卡因、肾上腺素等急救药品。
➢ PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐 水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体 检查气囊是否匀称
注意事项
1、操作须严格无菌
2、送置漂浮导管时动作应轻柔，进入心腔后应严密监测心 电变化，一般在右心室流出道时容易发生心律失常，如发 生严重心律失常应立即转变导管方向或退出导管至腔静脉 ，必要时给予药物处理后再置管
注意事项
3、注意避免导管在心腔内打结，特别是在推送导管时，如遇 阻力不要强行送管，应使用退、转、进的手法使之顺利前进 ，防止盲目置管造成心脏穿孔等严重并发症
➢ 将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设 计如何有利于导管顺利漂入心脏
Swan-Ganz 置管为何要首选右侧颈内静脉， 而不是左侧？
• 右侧的胸膜顶低于左侧，不 易刺入胸膜，可避免气胸、 血胸；
• 右侧没有胸导管，不易发生 乳糜瘘；
• 右侧解剖变异少，易于穿刺 定位；
• 右侧的颈内动脉位于静脉的 后内侧且平行走行，可减少 刺穿动脉的几率。
Swan-Ganz 导管置管技术
爱德华（上海）医疗用品有限公司 许科
13902205649
•Swan-Ganz导管家族
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Edwards Lifesciences
• 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 • 市场份额在全球占有率为76%
重症医学科ECMO技术ECMO置管
重症医学科ECMO技术
ECMO置管方法
1.先在拟放ECMO导管的位置放置单腔中心静脉导管(注意:A.穿刺点不要太靠近腹股沟，应该在腹股沟韧带下4-5厘米相对平坦和没有皮肤皱褶的部位穿刺。
2.穿刺时角度不能过大，尽量控制在25-30度左右。
C.颈内静脉穿刺时穿刺位点不要过高，建议选择在甲状软骨和环状软骨交接水平，即环甲膜水平，目的为了避免放置ECMO导管时较难固定和弯曲角度过大)。
3.确认单腔中心静脉导管在血管内回血通畅，予肝素盐水封管。
导管在动静脉的鉴别方法可以考虑使用血气分析或接换能器行
压力波形监测。
cvad方案
cvad方案CVAD是一种常见的静脉导管插管方式，是一种不可或缺的医疗设备。
CVAD插管方式是将插管通过外科切口置入大于或等于0.1毫伏安（mA）的电流感应下导向的静脉血管内，是肺动脉深静脉导管（PA-CVD）、中心静脉导管（CVC）、外周动脉导管（A-L）和中心静脉置管等的统称。
CVAD方案包括了采血、输液、营养支持、血透和治疗等多个方面，它的应用范围广泛，涉及到不同的患者群体和治疗方法。
一、CVAD方案的常见插管方式1. 静脉导管插管静脉导管插管是CVAD方案的核心步骤之一。
静脉导管插管的步骤包括选择合适的插管部位、点滴液勾芯、导丝通过、穿刺操作、引入导管、置换注射头、松开止血带等环节，需要有丰富的经验和专业的技术支持。
2. 外周动脉插管外周动脉插管是指插入外周动脉以实现测量患者快速血流状态的一种方法。
临床使用外周动脉插管主要是为了采集动脉血样进行动脉血气分析和检测，并不是用于药物输注。
二、CVAD方案的管理和护理措施CVAD方案在管理和护理过程中需要注意以下几点：1. 插管注意事项在插管时，需要认真选择适合的插管位置，避免穿刺深度过深或过滑而导致插管失败或逆行伤害，也需要避免插管出血或动脉撕裂等意外情况的发生。
2. 疼痛管理CVAD方案的插管过程和相关护理操作都可能带来不同程度的疼痛，需要及时采取有效的疼痛管理措施，比如局部麻醉、镇痛剂、热敷等方式。
3. 注射管理CVAD方案在很大程度上涉及到各种注射药物的使用，要保证注射药物的适当，将药物缓慢注入。
4. 导管的内部清洁在使用CVAD方案过程中，需定期清洁导管并避免外部的感染。
要定期更换插管部位敷料、注意输入液体的径流性质和测定患者的显著红细胞成分和凝血时间，无菌操作干净、正确摆放术后手术的各种材料。
三、CVAD方案的应用领域CVAD方案的应用领域广泛，主要涉及到以下几个方面：1. 癌症治疗CVAD方案常见的应用领域是癌症治疗，因为在癌症治疗中常常需要使用药物进行体内输注治疗。
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肺动脉导管(Swan-Ganz)导管置管术
[插管前准备]
1．向病人或家属充分解释相关问题。
2．病人应适当镇痛镇静。
3．准备急救设备及药品，如除颤器、利多卡因、多巴胺、肾上腺素等。
4．检查插管所需的器械是否齐全、配套。
5．预先用5Ing/dl的肝素生理盐水冲洗导管并排除导管内空气，检查气囊有无漏气，并分别封闭导管的各个接口。
6．如果插管将在压力波形引导下进行，则应当将压力传感器与导管的远端接
口相连接，并检查压力监测仪上的压力曲线是否显示良好。
[插管途径的选择]
插入Swan-Ganz导管途径的选择应注意到达右心房的距离、导管是否容易通过、是否容易调整导管位置、操作者的熟练程度、病人的耐受程度、体表固定是否容易以及局部受污染的可能性。
常用的插管部位有以下几种。
·
1．颈内静脉。
2．锁骨下静脉。
3．颈外静脉。
4．贵要静脉。
5．股静脉。
[导管的插入步骤]
1．需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。
插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。
所以，根据压力波形插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。
(1)应用Seldinger方法将外套管插人静脉内，然后把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
(2)确认监测仪上显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。
(3)逐渐送人导管，当导管顶端进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度为0~8mmHg。
(4)将气囊充气1ml，继续向前送入导管。
在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。
这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。
(5)如出现压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，可达0~5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。
这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。
(6)这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。
(7)进人肺动脉后，压力波形的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。
压力波动范围大约在25/l2mmHg。
(8)继续向前缓慢送人导管，则可以发现压力波形再次发生改变，出现收缩压下降，舒张压下降，脉压朋显减小。
压力波动范围为6~8mmHg，平均压力低于肺动脉平均压；如果无干扰波形，可分辨出a、c、v 波形。
这种波形为典型的肺动脉嵌顿压力波形。
(9)停止继续移动导管，立即放开气囊。
放开气囊后压力波形会马上变为肺动脉压力波形。
再次将气囊充气lml之后排空气囊，压力波形重复出现由肺动脉嵌
顿压力波形到肺动脉压力波形的转换，提示导管位置良好。
(10)如果放开气囊后肺动脉嵌顿压力波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6m1即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。
如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。
可据此对导管的位置做适当调整。
(11)固定导管，进行胸部X线检查。
2.在为一些插管困难的病人置管或条件允许的情况下，也可以选择在X线透视引导下置人Swan-Ganz 导管。
(1)病人仰卧在X线诊台上，应用Seldinger方法将外套管置人深静脉。
(2)用肝素生理盐水封闭Swan-Ganz导管的接口后，将Swan-Ganz导管由外套管送入中心静脉。
(3)根据X线监视屏幕指导送人将导管顶端送至右心房的入口处。
(4)将气囊充气1m1，继续将导管送人右心房并通过三尖瓣。
(5)借助血流对气囊的漂浮作用，将导管顶端送入右心室流出道，并继续向前移动导管，跨过肺动脉瓣，进入肺动脉。
在此过程中应尽可能减少导管对心室壁的碰撞。
(6)继续送人导管，可见导管的顶端被突然推向肺动脉的远端，并固定不动，提示导管已经被嵌顿。
(7)立即放开气囊，导管的顶端应马上回到肺动脉主干。
监视屏幕上可显示导管的顶端在纵隔右缘随心脏的搏动而前后运动。
(8)固定导管。