最新房颤抗栓治疗新指南新选择
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• 如果平时监测INR很稳定，而单次化验超标（包 括不达标）的范围≤0.5，建议继续使用原来的剂 量，1-2周后复查（2C类推荐）。
ACCP9
关于华法林的应用
• 对有能力进行自我监测的患者，包括对便携式监 测仪的使用，可以建议患者进行自我监测（2B推 荐）。
• 对已经开始使用华法林的患者，反对常规使用临 床出血预测规则作为单一指标来决定是否需要停 止抗凝治疗（2C）
2010ESC房颤处理指南
关于华法林的应用
• 对足够健康的门诊患者在开始的前2天每日使用 10mg，然后根据国际标准化比值（INR）确定后 续的治疗。
• 在使用肠道外抗凝剂的第1或第2天就开始华法林 （2C类推荐）
• 对INR<2的意见给予了明确的否定，仍然建议2-3 （目标值2.5）（1B类推荐）
• 对ACS和出血风险≥3分者，建议使金属裸支架 • 尽量使用挠动脉途径
• 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建 议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝 素或LMWH桥接
房颤行PCI时抗凝策略（续）
ACCP9
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
房颤合并冠心病
• 是临床上现实存在的情况 • 2006年以前的指南对此没有给出明确的意见 • 2010年欧洲提出了专家共识，被其后的指南所采
用。但仍然是在“共识”阶段 • 这一共识是冠心病介入专家与心律失常专家共同
提出
冠心病合并房颤的抗凝策略
2012加拿大房颤指南
房颤行PCI时抗凝策略
（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识）
房颤行PCI时抗凝策略
提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求：
• 术前必须对患者进行出血的危险分层
• 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架 （限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C）
——提出了主要危险因素和临床相关的非 主要危险因素的概念
——CHA2DS2-VASc评分主要用于补充 CHADS2评分中1分（中危）的分层
CHA2DS2VASc评分
• 主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞， 年龄≥75岁
• 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室 收缩功能不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病， 女性，年龄65-74岁，血管疾病
HAS-BLED 出血危险评分
对≥3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都 要谨慎且密切随访
关于出血风险评价
• HAS-BLED评分好记易行，因此各项指南都推荐 使用
• 出血评分和血栓栓塞评分很多指标是一致的 • 血栓栓塞风险多超过出血风险，血栓栓塞的后果
多比出血严重 • 出血风险高者应谨慎使用抗凝药并加强监测 • 只有在少数真正的血栓栓塞低危和出血高危的患
严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）
2010ESC房颤处理指南
Baidu Nhomakorabea
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
各项指南关于 非瓣膜病房颤的危险分层
• 继续沿用了CHADS2评分 • ESC提出了新的CHA2DS2-VASc评分
Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, et al. BMJ 2011;342:124-32.
目前的意见
• 由于简单易行，多数指南仍然建议使用 CHADS2，只是在低危的患者中可以用
CHA2DS2-VASc进一步分类
• 鉴于我国房颤抗凝的现状，我国专家建议 也将建议使用CHADS2
传统抗凝和抗血小板治疗
• 总体上，逐渐强调华法林治疗 ——抗凝治疗的适应症变化 ——关于低危人群
• 阿司匹林的地位在逐渐降低
根据房颤危险分层确定抗凝治疗策略
2012加拿大房颤指南
关于80岁以上老年人的抗凝
• ESC观点： ——对80岁以上的房颤患者，华法林预防 血栓栓塞的疗效随年龄而增加，但阿司匹 林没有这种效应 ——随着年龄的增加，华法林与阿司匹林 的出血发生率是相似的
• 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略
房颤病人中风预防处理流程
两种危险预测方法的比较
• 3个新的预测因子（年龄65-75岁，血管性疾病和女性）作 为单因素均有明显的预测价值，但在多因素分析中女性没 有显著意义
• 将患患者者中分较为好低，，也中可，鉴高别危出后真，正低CH危A的2D患S2者-VASc在预测高危
者中需要考虑不用抗凝药 • 患者的意愿
根据风险确定抗凝治疗策略
• 在高危患者，建议更优先考虑用抗凝药或 阿司匹林预防卒中而不是更多考虑由此造 成的大出血
• 在低危的患者，建议更多考虑使用抗凝药 和阿司匹林的方便性以及用药安全性（大 出血），而不优先考虑卒中的预防
2012加拿大房颤指南
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
房颤复律抗凝流程图
主要变化： •紧急转复， 无论房颤发 生多长时间， 都要抗凝 （肝素或 LMWH） •TOE再次升 为I类推荐
2010ESC房颤处理指南
急性的室率和节律的控制
急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能
根据症状确定治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较
2012房颤抗栓治疗新指 南新选择
未来房颤数量预计将明显增加
18
16
US 预测*
14
预计的房颤患者数 (百万)
12
10
8
6
根据预测的发生率推算
4
根据当前的发生率推算
2
0 2000
2010
2020
2030
2040
* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据1980–2000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线)
Miyasaka et al. Circulation 2006
2050 年
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
房颤的自然进程和处理
2010ESC房颤处理指南
房颤处理流程
2010ESC房颤处理指南
ACCP9
关于华法林的应用
• 对有能力进行自我监测的患者，包括对便携式监 测仪的使用，可以建议患者进行自我监测（2B推 荐）。
• 对已经开始使用华法林的患者，反对常规使用临 床出血预测规则作为单一指标来决定是否需要停 止抗凝治疗（2C）
2010ESC房颤处理指南
关于华法林的应用
• 对足够健康的门诊患者在开始的前2天每日使用 10mg，然后根据国际标准化比值（INR）确定后 续的治疗。
• 在使用肠道外抗凝剂的第1或第2天就开始华法林 （2C类推荐）
• 对INR<2的意见给予了明确的否定，仍然建议2-3 （目标值2.5）（1B类推荐）
• 对ACS和出血风险≥3分者，建议使金属裸支架 • 尽量使用挠动脉途径
• 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建 议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝 素或LMWH桥接
房颤行PCI时抗凝策略（续）
ACCP9
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
房颤合并冠心病
• 是临床上现实存在的情况 • 2006年以前的指南对此没有给出明确的意见 • 2010年欧洲提出了专家共识，被其后的指南所采
用。但仍然是在“共识”阶段 • 这一共识是冠心病介入专家与心律失常专家共同
提出
冠心病合并房颤的抗凝策略
2012加拿大房颤指南
房颤行PCI时抗凝策略
（可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识）
房颤行PCI时抗凝策略
提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求：
• 术前必须对患者进行出血的危险分层
• 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架 （限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C）
——提出了主要危险因素和临床相关的非 主要危险因素的概念
——CHA2DS2-VASc评分主要用于补充 CHADS2评分中1分（中危）的分层
CHA2DS2VASc评分
• 主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞， 年龄≥75岁
• 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室 收缩功能不全（EF≤40%)，高血压，糖尿病， 女性，年龄65-74岁，血管疾病
HAS-BLED 出血危险评分
对≥3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都 要谨慎且密切随访
关于出血风险评价
• HAS-BLED评分好记易行，因此各项指南都推荐 使用
• 出血评分和血栓栓塞评分很多指标是一致的 • 血栓栓塞风险多超过出血风险，血栓栓塞的后果
多比出血严重 • 出血风险高者应谨慎使用抗凝药并加强监测 • 只有在少数真正的血栓栓塞低危和出血高危的患
严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）
2010ESC房颤处理指南
Baidu Nhomakorabea
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
各项指南关于 非瓣膜病房颤的危险分层
• 继续沿用了CHADS2评分 • ESC提出了新的CHA2DS2-VASc评分
Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, et al. BMJ 2011;342:124-32.
目前的意见
• 由于简单易行，多数指南仍然建议使用 CHADS2，只是在低危的患者中可以用
CHA2DS2-VASc进一步分类
• 鉴于我国房颤抗凝的现状，我国专家建议 也将建议使用CHADS2
传统抗凝和抗血小板治疗
• 总体上，逐渐强调华法林治疗 ——抗凝治疗的适应症变化 ——关于低危人群
• 阿司匹林的地位在逐渐降低
根据房颤危险分层确定抗凝治疗策略
2012加拿大房颤指南
关于80岁以上老年人的抗凝
• ESC观点： ——对80岁以上的房颤患者，华法林预防 血栓栓塞的疗效随年龄而增加，但阿司匹 林没有这种效应 ——随着年龄的增加，华法林与阿司匹林 的出血发生率是相似的
• 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略
房颤病人中风预防处理流程
两种危险预测方法的比较
• 3个新的预测因子（年龄65-75岁，血管性疾病和女性）作 为单因素均有明显的预测价值，但在多因素分析中女性没 有显著意义
• 将患患者者中分较为好低，，也中可，鉴高别危出后真，正低CH危A的2D患S2者-VASc在预测高危
者中需要考虑不用抗凝药 • 患者的意愿
根据风险确定抗凝治疗策略
• 在高危患者，建议更优先考虑用抗凝药或 阿司匹林预防卒中而不是更多考虑由此造 成的大出血
• 在低危的患者，建议更多考虑使用抗凝药 和阿司匹林的方便性以及用药安全性（大 出血），而不优先考虑卒中的预防
2012加拿大房颤指南
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
房颤复律抗凝流程图
主要变化： •紧急转复， 无论房颤发 生多长时间， 都要抗凝 （肝素或 LMWH） •TOE再次升 为I类推荐
2010ESC房颤处理指南
急性的室率和节律的控制
急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能
根据症状确定治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较
2012房颤抗栓治疗新指 南新选择
未来房颤数量预计将明显增加
18
16
US 预测*
14
预计的房颤患者数 (百万)
12
10
8
6
根据预测的发生率推算
4
根据当前的发生率推算
2
0 2000
2010
2020
2030
2040
* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据1980–2000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线)
Miyasaka et al. Circulation 2006
2050 年
新的观点
• 房颤的治疗策略 • 血栓栓塞和出血危险评估 • 华法林与阿司匹林 • 房颤合并冠心病 • 新的抗凝药物 • 新的治疗措施
房颤的自然进程和处理
2010ESC房颤处理指南
房颤处理流程
2010ESC房颤处理指南