冠心病合并房颤抗栓治疗(钟一鸣)

CV事件
内皮功能失调
炎症/氧化
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斑块形成
不稳定斑块破裂 和血栓形成
2.动脉血栓形成
血
栓
斑块
形
破裂
成
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（二）房颤血栓形成机制
左心房血液流变学异常， （超声可见改变）
解剖和结构上的改变，血 管壁的异常，，包括心房 扩大、心内膜剥脱及细胞 外基质的水肿或纤维弹性 组织浸润
凝血功能异常，包括凝血 和血小板活化，以及炎症 和生长因子发生改变
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（三）冠心病、房颤的不同抗栓治疗
冠心病
抗血小板
冠心病二级预防及防治PCI后 支架血栓的关键
房颤
华法林
预防房颤相关卒中和体循环栓塞 方面，在临床获得肯定。
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三、冠心病合并房颤的抗栓策略
吸烟
共同危险因素
糖尿 病
体力 活动
肥胖
高血脂
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（二）流行病学
中国房颤的患病率约为0.61％，估计我国目前约 有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3 为持续或永久性房颤。
在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性 房颤所占比例分别为12.9％、65.2％和21.9％。
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冠心病合并房颤
面对这类患者，抗血小板+抗凝 如何平衡出血
与血栓风险
→临床决策常处于两难境地。
出血
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血栓
（一）何种抗凝和抗血小板药物联合是 最优治疗方案 ？？
最近一项队列研究
对8700例房颤合并稳定性冠心病患者，平均随访 3.3年。
发现与华法林单药治疗比较，华法林联合阿司
GRUSADE注册研究显示，服用华法林抗凝的ACS患 者在入院后，接近l／3在开始双联抗血小板治疗 之前停用了华法林。
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新近发表的一项队列研究
对不同抗栓策略的消化道 出血风险进行评估
研究显示三联抗栓治疗
阿司匹林联合华法林
氯吡格雷联合华法林
同时，三联抗栓和阿司匹 林联合华法林患者需要输 血的患者比例更高。
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
Lamberts等在真实世界人群中对不同抗栓方案进 一步进行比较
研究分析丹麦国家注册队列中12165例房颤合 并心肌梗死或PCI后的患者。
发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗 相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者 出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义 （HR=0.78，95％CI0.55~1.12）。尽管WOEST实验 入选病例少，且随访时间短，研究效力尚不足以 得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓 策略的有效性和安全性提供了有力证据。
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随访1年发现，两组出血事件（包括大出血和小 出血）发生率分别为19.4％和44.4%（HR=036．95 ％cI0.26～0.50，p＜0.001）。双联抗栓组较三 联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗 栓并未增加支架血栓（1.4％比3.2％，P=0.165） 、卒中（1.1％比2.8％，P=0.128）和心肌梗死（ 3.2％比4.6％，P=0.382）等缺血性事件的发生率 。
冠心病合并心房颤动的 抗栓治疗策略
赣南医学院第一附属医院 钟一鸣
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冠心病和心房颤动的危险因素 冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机
制 冠心病合并房颤的抗栓策略
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一、冠心病和心房颤动的危险因 素
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（一）二者共同的危险因素
高血压 年龄
每52例发生1 例消化道出血
每56例发生1 例消化道出血
每65例发生1 例消化道出血
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2013年发表在《Lancet》上的WOEST实验是一项前瞻性多 中心随机对照研究 从荷兰和比利时15家心脏中心纳入573例房颤患者需要长 期口服抗凝治疗(69％为房颤)且需行PCI(约1/4为ACS)的 患者，平均年龄70岁。 随机接受华法林联合氯吡格雷或华法林联合氯吡格雷及 阿司匹林(80 mg)。 35％患者置人裸金属支架，联合抗栓时间为1～12个月 ，65％为药物洗脱支架，联合抗栓时间为至少12个月。 所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组（华法林+氯吡格 雷）和三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。
例为5％～7％
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二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
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（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性性病理、改进变 行性病理改变
内皮功能减退 LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
斑块
一切心血管 事件的根源
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（二）现有指南推荐
由于缺乏随机对照研究的支持，现有指南推荐仅 依据观察性研究和专家意见给出相应推荐。
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2014年《ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》-
非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉 或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理
共识涉及的介入术
冠脉PCI
TAVI
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制订该共识的学会包括：欧洲心脏病学会（ESC ）血栓工作组、欧洲心律协会（EHRA）、欧洲经 皮心血管介入协会（EAPCI）和急性心血管保健协 会（ACCA）；此外还得到了美国心律学会（HRS） 和亚太心律学会（APHRS）的支持。共识全文发表 于8月25日的《European Heart Journal》。
匹林或氯吡格雷治疗无论在心肌梗死和（或）冠心
病死亡和血栓栓塞事件发生率方面均无明显优势，
却显著增加出血风险。
对于冠状动脉事件风险相对 较低的稳定性冠心病患者，
单纯华法林抗凝似乎可行
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对于急性冠状动脉综合征（ACS）和PCI后患者， 既往研究证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的 三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死 和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率显著 增加，治疗净获益尚不明确。
中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相 关因素中，老年为58.1％，高血压病40.3％、冠 心 病 34.8 ％ 、 心 力 衰 竭 33.1 ％ 、 风 湿 性 瓣 膜 病 23.9％。
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冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤 经皮冠状动脉介入术（PCI）后的患者中房颤的比