踝关节

４．血管
胫前动脉、胫后动脉、大隐静脉、小隐静脉。
５．关节装置
（1）关节腔：横 形
（2）韧带： 小腿横韧带 浅层 小腿‘Y ’形韧 带
距腓前韧带 ①外侧 距腓后韧带
跟腓韧带
腓骨肌上、下支持带
深层
②内侧
胫距韧带
胫跟韧带 胫舟韧带 三角韧带
分裂韧带
踝关节手术入路的选择
关节腔呈横形，前、后方可全面显露，前 方有较大神经、血管；后部有跟腱遮挡，且体
5．注意事项：
（1）尽量保护大隐静脉。 （2）严格保护胫神经及胫后动脉。
（3）避免损伤关节软骨面。
（4）避免损伤三角韧带。 （5）必要时可以截断内踝，以扩大显露。 A.截断的平面应在关节间隙水平， （有利于对关节腔的显露，也不损伤负 重的关节软骨面）
B.手术结束前原位可靠固定。
6．适应症
（1）内踝骨折切开复位内固定术。 （2）踝关节内侧游离体摘除术。 （3）内侧副韧带损伤修补术。 （4）内踝部良性破坏的切除术。
4．操作步骤：
（1）开皮，显露出股直肌腱及其移行的 髌韧带。图 （2）从切口的上缘处纵行向髌上缘 方向 切开股直肌腱及深面的股中间肌腱，到距髌 上缘1．5cm处再分别向左、右侧下方切断 股直肌腱，显露出膝关节囊。图 （3）切开关节囊，将髌骨及其髌韧带一 同向下方翻开，显露出股骨髁间部及膝关节 腔。图
五、 踝关节手术入路
一、 概 述
踝关节是人体中最低位的大关节， 对稳定性和灵活性两方面都有很高的 要求。在临床中，踝关节损伤很多见， 故其手术的机会也很多。
（一）局部解剖
1．骨：胫骨下端＋腓骨下端＝踝穴＋距骨＝踝关节 三踝:内、外、后 ２．肌腱：前3、后6（5～7）。
前侧：胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌 后侧：腓骨长短肌（后外）、跟腱（后侧）、 胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌（后内） ３．神经 胫神经、腓深神经、腓浅神经、隐神经、 腓肠神经。
1． 显露内容：内踝、三角韧带、踝关节的内 侧面。 ２．体位：仰卧位，患肢外旋。 ３．切口：起于胫骨与跟腱之间距内踝尖6～ 8cm处，弧形的向前内下方走行，绕过内踝尖后 再向后下方走行，止于内踝尖与跟骨前下角（舟 骨）处。
4．操作步骤：
（1）开皮，在切口的上部分显露出小腿Y形 韧带，在切口的下部分显露出分裂韧带。 （2）贴着胫骨的后缘切断小腿Y形韧带及分 裂韧带，显露出胫后肌腱和趾长屈肌腱。 （3）将上述肌腱向两侧拉开，显露出踝关节 囊及部分三角韧带。 （4）切开关节囊，拉开，显露出踝关节的内 侧面。
（三）踝关节外侧弧形入路（Kocher切口）
1． 显露内容：踝关节的后、外侧部分和距 下关节、距舟关节、跟骰关节。 ２．体位：仰卧位，患肢内旋。 ３．切口：起于跟腱与腓骨连线中点距外踝 尖3～5cm处，沿着跟腱与腓骨后缘之间下行， 弧形绕过外踝下1.5cm处， 止于第四跖骨基底 背侧。
4．操作步骤：
（2）沿着腓肠肌内侧头与半膜肌腱、半 腱肌腱之间向深部分离，拉开，显露出膝关 节囊的后部分。图 （3）切开关节囊，拉开，显露出膝关节 腔。图
5．注意事项：
（1）在切口的转角处不出锐角。 （2）在腓肠肌内、外侧头的会合处浅层 有小隐静脉进入，注意保护。 （3）整个手术过程都应注意保护好腘窝 内的神经、血管。 （4）如果作腘窝内神经、血管探查、修 补手术，应将皮肤切口在纵轴上翻转。
（四）踝关节后侧入路
1． 显露内容：后踝、踝关节的后侧、距骨 的后部、跟骨的后侧面、跟腱。
２．体位：俯卧位。 ３．切口：起于跟骨结节的外缘，沿着跟腱 的外缘上行10～12cm停止。
4．操作步骤：
（1）开皮，显露出跟腱。
（2）将跟腱作矢状面上的‘Z’字形切断， 翻开，显露出腓骨长、短肌腱（外）和拇 长屈肌腱（内）。 （3）沿着腓骨长、短肌腱和拇长屈肌腱之 间向深部分离，显露出关节囊。
位欠佳；内、外侧韧带丰富，且有内、外踝遮
挡，仅适于局部的显露，不适于全关节的显露。
相对而言：前侧较好。
二、手术入路
（一）踝关节前侧入路
1． 显露内容：踝关节的前侧部分、胫骨下端 及距骨的前部。
２．体位：仰卧位，足跖屈。
３．切口：在踝前正中作纵形切口，起点距踝 关节间隙6～8cm，止点在踝下3cm。
（1）后踝骨折合并距骨后脱位切开复位 内固定术。
（2）跟腱吻合术。
（3）跟腱延长术。
（4）距跟关节后关节面融合术。 （5）胫骨下端后部肿瘤切除术。
（五）膝关节前侧倒‘Y ’形入路
1． 显露内容：膝关节的绝大部分及股骨髁间部。 ２．体位：仰卧位。 ３．切口：在膝前正中作纵形切口，切点在髌骨 上缘上方8cm，止点为胫骨结节。图
4．操作步骤：
（1）开皮，显露出小腿横韧带和小腿‘ Y ’形 韧带。
（2）在拇长伸肌和趾长伸肌之间切开上述两 条韧带，显露出拇长伸肌和趾长伸肌。 （3）拉开拇长伸肌和趾长伸肌，显露出踝关 节囊的前部。 （4）纵行切开关节囊，拉开，显露出踝关节 腔、距骨的前部分。
5．注意事项：
（1）先触清足背动脉的走行再开皮。 （2）全程保护好足背动脉和腓深神经。 （3）尽量减少对踝前纤维管腔的破坏。
（4）避免损伤关节软骨面。
（5）手术结束时可靠缝合小腿横韧带和Y形韧带。
6．适应症
（1）胫骨下关节面前缘骨折合并距骨前脱 位切开复位内固定术。 （2）踝关节融合术。 （3）踝关节结核病灶清除术。
（4）踝关节前方游离体摘除术。
（5）人工踝关节置换术。
（二）踝关节内侧纵弧形入路 （Colonna and Ralston切口）
（4）切开关节囊，拉开，显露出踝关节腔 及距骨的后部。 （5）继续向上下分离还可以显露出后踝及 跟骨的后侧面。
5．注意事项：
（1）不要偏内避免损伤胫后动脉和胫神经。 （2）不要偏外， 尽量保护腓肠神经和小隐 静脉。 （3）跟腱深层有脂肪垫，可以切分。 （4）手术结束前应将跟腱可靠缝合。
6．适应症
5．注意事项：
（1）在切断股直肌腱和股中间肌腱时一定 要在髌骨上缘留有一小部分，以备手术结束时 原位缝合。 （2）在股骨髁上部的前侧面尽量少剥离， 防止术后粘连。 （3）如果不是作关节的融合或置换手术， 术中应注意保护关节面和膝内的韧带。
6 ．适应症
（1）股骨髁间骨折切开复位内固定术。
（2）膝关节融合术。
5．注意事项：
（1）皮下层保护腓肠神经和小隐静脉。 （2）在外踝分离时避免损伤腓动脉。 （3）为扩大显露，也可以切断腓骨肌腱。 （4）手术结束前可靠缝合腓骨肌支持带。
6．适应症
（2）三（四）关节融合术。
（1）踝关节结核及跗间关节结核病灶清除术。 （3）外踝部骨折、炎症、肿瘤的手术。
（4）踝关节外侧游离体摘除术。
（3）人工膝关节置换术。
（六）膝关节后侧入路
1． 显露内容：膝关节的后侧部分。 ２．体位：俯卧位。 ３．切口：起于股二头肌腱后内侧缘距膝关节间 隙5～7cm处。沿着股二头肌腱后内侧缘向远端走行， 到腘横纹后横过腘窝，到半腱肌腱的外缘处再转向 远端走行6～8cm停止。图
4．操作步骤：
（1）开皮，将切口的上半皮瓣向内上方 翻开，下半皮瓣向外下方翻开，显露出股二 头肌腱、半膜肌腱、半腱肌腱及腓肠肌内侧 头。图
6 ．适应症
（1）膝关节后部游离体摘除术。 （2）膝关节后交叉韧带修补术。 （3）股骨内、外髁后部骨折切开复位内固定术。 （4）腘窝囊肿切除术。
3腓肠神经
大、小隐静脉切断
（1）开皮，显露出腓骨长、短肌及支持带。
（2）切断腓骨长、短肌的上、下支持带，拉 开腓骨肌，显露出跟腓韧ห้องสมุดไป่ตู้及关节囊、外踝。 （3）切断跟腓韧带，切开关节囊，显露出踝 关节的外侧间隙。 （4）继续向切口的止点方向分离，可以显露 出跟骰关节囊， 向跟骨方向分离，还可以显 露出距跟关节囊。 （5）切开关节囊，显露出跟骰关节和距跟关 节。