咳嗽变异性哮喘(CVA)
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（（cough variant asthma，CV A））慢性咳嗽常见的病因之一[1]，其临床特点是咳嗽持续或反复发作超过4w，少痰或无痰，昼夜均有咳嗽，运动时、感冒时、吸入冷空气后咳嗽加重，肺功能检查可发现可逆性气道阻塞，支气管激发试验阳性具有诊断意义，往往有个人或家族过敏史。
目前认为，儿童中约30%的干咳是由CV A引起，而CV A患者中部分可发展成典型的哮喘，故认为CV A是典型哮喘的前驱状态[2]。
1发病机理多数学者认为CV A与哮喘发病机理十分相同，99～100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性（AHR），但比典型哮喘程度为轻，其气道痉挛多发生于末梢气道，因而无或很少闻及哮鸣音，而哮喘的气道痉挛发生于小气道，常伴有肺内哮鸣。
咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关，也有认为，并无明显的平滑肌痉挛[3]。
2我国CV A诊断标准①咳嗽持续或反复发作>4w，痰少，运动后加重，但无喘息发作；②症状多发生于零晨、夜间或就寝时；③季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等症状；④支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2w）≥20%；⑤经抗生素及对症治疗>2w症状无改善，而抗过敏及支气管扩张剂有效；⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽；⑦伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史：有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史，外周血嗜酸细胞（EOS）增高或血清IgE>200ug/ml，痰中发现大量的EOS，皮肤过敏原试验阳性，有哮喘家族史[4]。
3鉴别诊断3.1典型哮喘有报道CV A与哮喘组气道阻力均显著高于健康组，但哮喘组高于CV A组近1倍，组胺激发试验也有相同结果。
提示气道阻力，对鉴别典型哮喘与CV A，了解预后，指导临床有重要意义。
3.2慢性阻塞性肺病（COPD）研究发现：①仅13.5%的COPD患者发现有AHR，而CV A是100%；②前者吸入乙酰甲胆导致AHR的浓度是后者5倍，说明前者AHR程度明显低于后者；③缓解期COPD组呼气流量指标（PEF、MMED、FEV1/FVC%）仍均显著降低，而缓解期CV A组此类指标基本正常，与健康人无显著差异（P>0.05）。
咳嗽变异性哮喘诊断标准
咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，其临床表现主要为慢性顽固性干咳，而没有明显的气喘发作症状。
咳嗽变异性哮喘的诊断一直备受关注，因为其症状与其他常见的呼吸道疾病如慢性支气管炎、鼻窦炎等相似，容易被误诊或漏诊。
因此，准确的诊断标准对于咳嗽变异性哮喘的诊断至关重要。
一、临床表现。
咳嗽变异性哮喘的临床表现主要为干咳，尤其是夜间和清晨咳嗽，常常是唯一的症状。
在一些患者中，咳嗽可能伴有轻微的气促、胸闷等哮喘典型症状。
需要注意的是，咳嗽变异性哮喘患者在气道高反应性和气道炎症指标上可能与典型哮喘患者相似，因此在诊断时需要进行仔细的鉴别。
二、诊断标准。
1. 临床症状，慢性顽固性干咳，特别是夜间和清晨咳嗽，咳嗽持续时间超过8周。
2. 咳嗽反应性增高，对于常见的刺激物如冷空气、烟雾、气味等，患者的咳嗽反应明显增强。
3. 排除其他原因，排除其他常见的呼吸道疾病如慢性支气管炎、鼻窦炎等引起的咳嗽。
4. 支气管激发试验，支气管激发试验（Methacholine Challenge Test）阳性，气道高反应性明显增加。
三、诊断注意事项。
在进行咳嗽变异性哮喘的诊断时，需要注意以下几点：1. 详细的病史询问，包括咳嗽的发作时间、频率、持续时间，是否伴有气促、胸闷等症状。
2. 体格检查，包括呼吸道听诊、肺功能检查等，排除其他呼吸道疾病。
3. 支气管激发试验，对于疑似咳嗽变异性哮喘的患者，需要进行支气管激发试验以评估气道高反应性。
4. 炎症指标检查，包括血清IgE水平、嗜酸性粒细胞计数等，评估气道炎症程度。
四、治疗策略。
针对咳嗽变异性哮喘的治疗策略主要包括：1. 长期控制治疗，包括吸入型皮质类固醇、长效β2受体激动剂等，控制气道炎症和气道高反应性。
2. 急性发作治疗，对于急性咳嗽发作，可使用雾化吸入β2受体激动剂等进行缓解治疗。
3. 生活方式干预，避免接触刺激物，保持室内空气清新，避免过敏原等。
咳嗽变异性哮喘诊断和治疗
咳嗽变异性哮喘诊断和治疗咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
1972年Glauser首先对CVA进行了描述，认为存在一组以咳嗽为主要表现的哮喘患者。
国外报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的24%-40%，国内研究报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的14%-33%。
中华医学会呼吸病学分会制定了咳嗽的诊断与治疗指南，对慢性咳嗽的规范化诊治起到了重要的推动作用。
下面就近年来在CVA诊断和治疗方面的新认识进行概述。
一、CVA的诊断1.诊断原则与诊断标准：CVA的诊断应综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及针对哮喘的特异性治疗（如支气管舒张剂）可以有效缓解咳嗽症状的慢性咳嗽患者可考虑诊断。
我国咳嗽指南中CVA的诊断标准包括：（1）慢性咳嗽（超过8周），常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。
该标准结合了咳嗽症状特征、气道高反应性、可逆性的气流受限及特异性的治疗反应几个特征，具有较强的实用性和有效性。
日本的咳嗽指南对CVA的诊断分别提出了详细诊断标准和简化诊断标准。
详细诊断标准中除包括慢性咳嗽、气道高反应性、支气管舒张剂治疗有效外，还强调了无喘息的病史和体征，8周内无上呼吸道感染。
简化诊断标准中，2个必要条件包括不伴有喘息症状和体征的慢性咳嗽、支气管舒张剂治疗有效；2个对诊断有用的辅助检查包括：气道反应性升高和痰（和血）嗜酸粒细胞增高。
2.对诊断方法的认识（1）症状发作的节律和特点：国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。
通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。
CVA主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。
变异性咳嗽
变异性咳嗽变异性咳嗽也称为咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去曾称为“过敏性支气管炎”或“过敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。
咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。
中图分类号 R562.2 文献标识码 A分享在哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。
GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。
发病机理目前对咳嗽变异性哮喘的发病机理，大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的，是一种气道变应性炎症。
仅仅是病程进展程度不同或气道炎症的严重程度不一而已。
一、轻微的气道炎症咳嗽变异性哮喘和典型哮喘病都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。
诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致，加上机体由于遗传素质存在着较大的个体差异，从而导致了不同的机体对不同的环境刺激而产生不完全相同的反应。
由于不同机体的各种病理变化程度不同，因此各个不同机体或者同一机体在不同时间、场合均会产生不同的临床表现。
如果患者发生显著气道炎症，可刺激支气管平滑肌痉挛，则表现为喘息；当哮喘病的气道炎症比较轻微或表浅时，则可不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛，此时如果以支气管粘膜肿胀为主，临床上可以表现以胸闷为主，如果仅仅刺激气道粘膜表面，则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。
因此轻微的气道炎症可能是咳嗽变异性哮喘的最重要的发病机制。
二、神经-受体机制咳嗽是气道粘膜清除外界物质或粘液、分泌物的自身保护机制。
咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在隆突，受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质（如缓激肽）等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质（如P 物质）的释放又可以增强Aδ纤维的活化。
变异性哮喘如何诊断
变异性哮喘如何诊断作者：山西太原解放军264医院变异性哮喘（CV A）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
很多人都是由于咳嗽持续发生或者反复发作，导致咳嗽迁延不愈，最终引发变异性哮喘。
所以说变异性哮喘严重影响着患者的正常生活，导致患者呼吸困难。
那么，变异性哮喘如何诊断呢？一、诊断目前尚无统一的诊断标准，根据笔者的临床经验，认为以下几条可作为诊断变异性哮喘的参考标准：(一)咳嗽反复发作持续1个月以上，以干咳为主;常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重;(二)咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关;(三)可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史，过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高;(四)气道反应性增高;(五)抗生素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效;(六)排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。
二、辅助诊断措施在遇到仅主诉为长期咳嗽(时间大于两周)的患者时，应当考虑到变异性哮喘的可能，在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上，结合以下方法可以确诊：(一)若患者就诊时测定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支气管扩张剂，如2%舒喘灵200μg，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可确诊。
(二)如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验具体做法及诊断标准参见第章。
(三)连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20%，可确诊。
虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。
(四)诊断性治疗：对于临床怀疑变异性哮喘的患者，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持变异性哮喘的诊断;如疗效不显着，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松(30～40mg/日)，多数变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患者需治疗两周才见效。
CVA诊断与治疗的若干探讨
CVA与AC的区别
CVA 诱因 AC 可有上感史、 无上感史 运动、遇冷空 某些刺激原（被 气、异味 动吸烟） 增强 不存在 无关 阴性 无效 有效 不会 存在 有关 阳性 有效 有效 会
咳嗽受体（反射）敏感性 增强 气道高反应性 支气管张力增高 乙酰甲胆硷激发试验 支气管扩张剂 抗H1药物 是否发展为哮喘
＊CVA的诊断标准
中华医学会儿科分会呼吸学组于2003年 修订儿童支气管哮喘防治常规，提出 CVA诊断标准： （1）持续咳嗽>1月，常在夜间和（或） 清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊 气味后加重，痰少，临床上无感染征象， 或经较长时间抗生素治疗无效；
中华儿科杂志2004，2：100
＊CVA的诊断标准
2 未询问个人及家族过敏史 包括过去是否有喘？是否有过敏性鼻炎？ （晨起无故打喷嚏多个，喜欢揉眼睛、 鼻子入空调室鼻塞等）是否有药物或食 物过敏？是否有婴儿湿疹、荨麻疹、皮 肤瘙痒？（注意患儿皮肤是否有皮疹， 双下肢蚊咬后较多色素沉着斑） 3 未作CVA相关的辅助检查
CVA相关的辅助检查 1. CVA诊断标准中提出：过敏原（变应
(3)皮肤试验（体内试验）
包括皮内试验及点刺试验（儿科多做点 刺试验，但年龄太小者不合作,难实行）
2.
CVA相关的辅助检查 肺功能检测（6岁以上）
(1)支气管激发试验阳性可作辅助诊断,但需用较 复杂的仪器和纯度较高的组胺激发剂,且高敏 患儿会诱发严重喘息甚至有生命危险.少做. (2)支气管舒张试验 *用支气管扩张剂（ß2受体激动剂气雾剂或溶液吸 入；或1%。肾上腺素0.01ml/kg皮下注射）后 15min,如果FEV1或PEFR上升15%，对诊断有意 义。但也可以正常。 *PEF昼夜变异率监测 若增加大于20%以上反映有可变性气道阻塞。
咳嗽变异性哮喘(cva)课件
症状描述
咳嗽持续数月，夜间加重， 无痰或少量白色泡沫痰， 运动后加重。
既往病史
无过敏史，有慢性咽炎史。
案例分析
诊断过程
经过详细询问病史、体查 和相关辅助检查，医生考 虑咳嗽变异性哮喘可能。
治疗方案
给予患者吸入糖皮质激素 和长效β2受体激动剂治疗， 同时戒烟。
咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma, CVA) 课件
contents
目录
• 咳嗽变异性哮喘的概述 • 咳嗽变异性哮喘的治疗 • 咳嗽变异性哮喘的案例分析 • 咳嗽变异性哮喘的预防与日常护理 • 咳嗽变异性哮喘的最新研究进展
01 咳嗽变异性哮喘的概述
定义与特征
定义
咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特 殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要 或唯一临床表现，无喘息、气促等 症状。
技术进步的影响
随着科技的不断进步，新的技术和方法将会被应用到研究 中，如人工智能、基因编辑等，这些技术将有助于加速研 究进程和提高研究质量。
社会和政策环境的影响
政府和相关机构需要加大对研究的支持力度，制定更加完 善的研究政策和法规，为研究者提供更好的环境和条件， 促进研究的快速发展。
THANKS FOR WATCHING
特征
CVA通常在夜间或清晨发作，持 续时间较长，且可能因接触过敏 原、冷空气、物理或化学刺激等 因素而加重。
发病机制与病因
发病机制
CVA的发病机制可能与气道高反应性 、气道炎症、免疫异常等多种因素有 关。
病因
CVA的病因较为复杂，可能与遗传、 环境因素、过敏原暴露等多种因素有 关。
临床表现与诊断标准
CVA(变异性哮喘)
CVA(变异性哮喘)1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。
感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。
肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。
大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于6～8周。
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版)咳嗽是内科患者最常见的症状之一。
其病因复杂，极易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。
为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。
主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。
新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。
《咳嗽变异性哮喘》PPT课件
04
咳嗽变异性哮喘的护理与 康复
家庭护理
01
02
03
04
保持室内空气清新
定期开窗通风，避免接触烟雾 、灰尘等刺激性气味。
饮食调理
提供清淡、易消化的食物，避 免过咸、过甜、辛辣等刺激性
食物。
正确使用药物
按照医生的指导正确使用哮喘 控制药物，确保药物的有效性
。
观察病情变化
留意宝宝的咳嗽症状，如出现 气喘、胸闷等情况应及时就医
《咳嗽变异性哮 喘》ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 咳嗽变异性哮喘概述 • 咳嗽变异性哮喘的诊断 • 咳嗽变异性哮喘的治疗 • 咳嗽变异性哮喘的护理与康复 • 咳嗽变异性哮喘的预防与控制
01
咳嗽变异性哮喘概述
定义与特点
定义
咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种 特殊类型的哮喘，其主要症状是 慢性咳嗽，通常持续8周以上，无 感染或其他明显病因。
长效β₂受体激动剂
抗组胺药物
对于一些由过敏反应引起的咳嗽，抗 组胺药物可以起到缓解作用。
这类药物可以舒张支气管平滑肌，缓 解咳嗽症状。
非药物治疗
避免诱发因素
了解并避免接触可能诱发咳嗽变 异性哮喘的物质或环境，如烟雾
、花粉、宠物毛发等。
健康生活方式
保持充足的睡眠，适当的运动，均 衡的饮食，以及避免过度疲劳等， 都有助于改善咳嗽症状。
。
02
咳嗽变异性哮喘的诊断
诊断标准
01
慢性咳嗽，尤其是夜间 刺激性咳嗽持续或反复 发作超过一个月。
02
无其他明显肺部疾病或 全身性疾病。
03
支气管激发试验阳性或 支气管舒张试验阳性。
咳嗽变异性哮喘(CVA)
4.2 p<0.001
CVA诊断与治疗
1.0
10
100
1000
乙酰甲胆碱（mg/ml)
AHR
气道阻力
哮喘
CVA
正常
哮喘发作阈值
激发试验（＋）
CVA的气道反应性曲线
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CVA可以发展成为典型的哮喘
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CVA的治疗原则与支气管哮喘相同5
依据我国2008年支气管哮喘防治指南推荐7，目前CVA常用控制药物： 吸入激素(ICS)： 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 β2受体激动剂： 常用的SABA药物有沙丁胺醇、特布他林 吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)： 孟鲁司特钠 茶碱 氨茶碱、控(缓)释型茶碱
2006 美国
2009 中国
由于CVA的喘息与胸闷症状不明显，临床上极易误诊 国内一项对成人CVA误诊的回顾性研究显示，患者首诊后最短3个月，最多长达8年方才确诊，平均1.7±1.8年
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目前临床上CVA的正确诊断率仍不理想
国内一项针对52例误诊CVA患者的回顾性研究显示：
支气管炎
肺炎
鼻炎
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LTRA治疗CVA临床研究1
研究设计：随机，双盲，安慰剂对照试验 研究对象：14例CVA患者 分组：试验组--孟鲁斯特 10mg/d 4周 对照组--安慰剂 4周 观察终点：咳嗽频率，症状评分
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LTRA治疗CVA临床研究1
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LTRA治疗CVA临床研究3
Takemura et al. Respiration, November 17, 2011
陈韵西,吴斌.中国药房.2010. 21(46): 4380-2.
儿童咳嗽变异性哮喘课件
“抗哮喘药物”诊断性治疗面临的问题是：
假阳性
Fujimura M, et al. Rinsho Byori. 2014 May;62(5):464-70.
未来，应建立 CVA的病理生 理的诊断流程
主要内容
❖ 儿童CVA定义、临床特征及其流行病学 ❖ CVA的发病机制 ❖ CVA的诊断 ❖ CVA的治疗 ❖ CVA的预后
以上第1～4项为诊断基本条件
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版). 中华儿科杂志. 2016, 54(3): 167-181.
成人CVA的诊断标准：
咳嗽的诊断与治疗指南(2015年版)
1．慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；
2．支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验
支气管扩张剂有效和无效两种亚型
• 支气管扩张剂治疗有效和无效CVA比较研究：
• 两组诱导痰上清液中炎性介质水平比较：
*与有效组相比，P<0.05；PGD2：前列腺素D2；ECP：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白
❖ 气道炎症导致的支气管收缩程度可能是决定支气管扩张剂疗效的重要因素
邱忠民等. 同济大学学报. 2011, 32(1): 95-100.
第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志. 2013, 51(10): 729-7351 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究. 中华儿科杂志. 2012, 50(2): 83-922
专家论点：如何实现CVA的早期诊断
▪ 病史
咳嗽的时相、发作季 节以及过敏等
▪ 支气管扩张剂 的治疗反应
Zhang B. J Thorac Dis. 2014 Oct;6(Suppl 7):S762-3.
于兴梅，郝创利等.中华医学杂志. 2014, 94(16): 1215-1218
什么是咳嗽变异性哮喘？中医如何治疗
什么是咳嗽变异性哮喘？中医如何治疗四季多变，温度起伏，容易引起急性上呼吸道感染，故进入春季后，在呼吸科、儿科和耳鼻喉科内会出现大量鼻塞、咳嗽的病人，但是有些病人是反复就医、病症难愈，这就需要作进一步的检查，判断是否是“咳嗽变异性哮喘”。
那么就会有人提出疑问“咳嗽变异性哮喘是怎么回事呢？”“得个感冒，怎么就变成哮喘了？”“咳嗽变异性哮喘是什么病？”今天就说说关于“咳嗽的变异性哮喘”这个话题！一、什么情况怀疑是“咳嗽变异性哮喘”？一般患者会出现持续4周左右的干咳，夜间及清晨时间段干咳会加重。
引起患者咳嗽的主要原因是由于吸入一些刺激类气体、浑浊的空气而导致的，当然有家族过敏史或过敏性疾病，比如过敏性鼻炎和湿疹，这都可能使咳嗽变得更厉害。
二、什么是“咳嗽变异性哮喘”？咳嗽变异性哮喘（CVA）是如今引发慢性咳嗽的主要诱因，约7%至8%的病人的症状表现以持续性咳嗽为主，多发生于晚上或清晨两个时段，没有明显喘息、气促、呼吸困难等症状。
咳嗽变异性哮喘的病理特征和哮喘可以说是非常相似的，所以“咳嗽变异性哮喘”临床常误诊为支气管炎。
“咳嗽变异性哮喘”多发于30-60岁中年女性以及儿童身上，对于儿童来说“咳嗽变异性哮喘”有且仅有一种症状，就是持续咳嗽。
若迁延不愈，“咳嗽变异性哮喘”未得到正确的诊断和治疗，病症会演变成喘息、呼吸困难和其他哮喘症状。
三、引起“咳嗽变异性哮喘”的原因“咳嗽变异性哮喘”发病受到遗传因素与环境因素等共同作用。
遗传因素：目前看来，哮喘为多基因遗传性疾病，家族遗传显著。
环境因素：主要是空气中的尘螨、动物毛发、花粉和带有刺激性的化工染料。
诱发因素：剧烈运动、环境温度变化、粉尘污染、含有过敏成分的药物、身体机能下降等。
四、中医如何治疗“咳嗽变异性哮喘”？有一点很清楚，咳嗽变异性哮喘是不能自行痊愈的，故治疗咳嗽变异性哮喘是一场持久战。
（一）中医治疗“咳嗽变异性哮喘”的五要点：1. 祛风为首要任务，常用的祛风药主要是辛温发散的药物为主，有辛夷、防风、细辛、荆芥、紫苏叶。
咳嗽变异性哮喘(CVA)ppt课件
白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症
痰
100
中
90
嗜 酸 粒
80 70
细
60
胞
50
（%）
40
30
20
10
0
P = 0.03 P = 0.02
安慰剂 氟替卡松 孟鲁司特
Palmqvist M, et al . Allergy 2005: 60: 65–70
慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高
Slide20
阿斯美药理作用
主要成分
1 氨茶碱
细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成
Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56 M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689–703
各国指南均推荐LTRA(白三烯受体拮抗)作为CVA单独或联合治疗之选
哮喘时咳嗽发生机制
1.支气管痉挛：
刺激信号通过平滑肌中牵张传入 纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄。
当PEF预计值下降超过20%即可发 生咳嗽。
β2 激动剂、白三烯受体拮抗剂 可缓解咳嗽
哮喘时咳嗽发生机制
2.炎症介质:
气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、 分泌、释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等) 可直接引起咳嗽；
2006英国咳嗽指南8：
• 已有报道证实LTRA 用于治疗CVA可缓解 咳嗽
• 推荐在第3阶段，证 据支持应用LTRA的 方案
我国2008年支气管哮喘防治 指南7：
• 常用控制药物包括LTRA； • 除ICS外，LTRA是唯一可单
咳嗽变异性哮喘的中西医诊疗
咳嗽变异性哮喘的中西医诊疗咳嗽变异性哮喘在人们眼中是一种与普通哮喘大有不同的哮喘病，此病患者在感冒中经常出现慢性咳嗽，且该类人群在临床上有咳嗽症状，所以经常有医生将其误诊为慢性气管炎，当治疗条件艰苦，无法做进一步诊疗时，该病的误诊概率也会大大提高，所以我们有必要加大宣传力度，让人们预防和及时治疗此病，这不仅时对人们的身体健康负责，更是医学的进步。
一、CVA的发病机制和临床表现咳嗽变异性哮喘（CVA）又称咳嗽型哮喘，曾被称为“过敏性咳嗽”、“隐匿性咳嗽”，是指在临床上一种特殊类型咳嗽，以慢性咳嗽为主要表现症状。
咳嗽变异性哮喘患者在发病期间会不停地咳嗽，嗓子中有痰，通常发病时间为晚上气温较低的时候，或者是剧烈运动、吸入过多的油烟灰尘之后病状加重，由于喉咙受到刺激导致持续咳嗽，很多医生不经过一系列仔细检查会将其误认为支气管炎。
大多数的患者是大于50岁，其中占大比例的为中年女性，而在他们孩童时期，都有一个统一的症状，就是持续性的咳嗽，这可能是支气管哮喘的一个预兆。
经过一系列调查检查发现，有该病的患者在初期检查时并没有发现什么异常情况出现，但在长时间的使用抗生素和止咳药之后，并没有明显的止咳效果，甚至一段时间后，对某些药物产生依赖效果，一旦停用，咳嗽会更加严重，这会严重影响患者的日常生活。
在很多人眼中，咳嗽性变异哮喘与普通哮喘的发病机制原理相同，都有一个特点就是气道慢性炎症与气道高反应性。
呼吸道的炎症和咳嗽感受器的主要炎症发生在大气道，而大气道上附有最多的咳嗽感受器，所以确诊本病与其他疾病的鉴别诊断比施药治疗更为重要。
虽然CVA是属于哮喘病，但是没有哮喘的典型症状，如咳嗽、胸闷等，本病的主要症状是引起慢性咳嗽，在临床上病人会干咳，在夜间温度较低的情况下最为严重，普通的抗生素和止咳药对此症状没有缓解作用，有些儿童最终可能会出现喘鸣。
有研究表示，随机抽取5～95个月的患有CVA的病人，他们其中有10%～80%的患者会有喘息的症状，而最终会有30%的人患有典型支气管哮喘。
咳嗽变异性哮喘cva.
• 直接检测炎症介质，细胞因子等可能对 判断气道炎症更有价值
四、诊断
• 完整的既往史 • 仔细的肺功能检查 • 基础的实验室及肺部X线检查 • 须除外其它引起慢性咳嗽的疾病
• 以临睡夜间或清晨阵发性剧咳为特征， 无痰或少量白色稀薄痰
• Tilade是一种计量压力Ned气雾剂，毒副作用 很少，它在明显改善哮喘性咳嗽的同时可帮助 哮喘患者逐渐撤停支气管扩张剂
• 有些成人患者对B2受到兴奋剂及茶碱均无反应， 需用全身类固醇激素治疗以控制咳嗽
3.抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉剂或者 皮质类固醇类药物治疗有效。
4.体格检查无阳性体征。胸片正常，肺通气功能 正常，（非咳嗽发作期），五官科检查未发现
异ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
五、治疗
（1）B2—激发剂 目前最常用的支气管扩张
剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改 善气道狭窄，增加通气流率。近年来，一组新 型的长效B2—激发剂福摩特罗（Formoterol， FMT）和沙美特罗（Salmeterol，SMT）得 到发展，它们以延长支气管舒张作用为特点， 比短效B2激发剂舒喘灵、间羟舒喘宁的作用更 强。国外学者研究表明，单剂量FMT12ug或 SMT50ug喷吸对哮喘病人可达到松驰气道平 滑肌，降低气道反应性的作用，持续时间可达 24小时以上，副作用轻。
• 肺部听诊
• 胸部X线检查 往往正常
• 肺功能
• 支气管激发试验是确诊气道高反应性的 有效指标。
• 支气管肺泡灌洗液（BALF） 提示气道 高反应性严重程度与气道炎症细胞的数 量和功能活化状态有关
• 无创性气道炎症的检测
慢性阻塞性肺病（COPD）和CVA
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哮喘时咳嗽发生机制
1.支气管痉挛：
刺激信号通过平滑肌中牵张传入 纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 。 当PEF预计值下降超过20%即可发 生咳嗽。 β2 激动剂、白三烯受体拮抗剂 可缓解咳嗽
哮喘时咳嗽发生机制
2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、 释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引 起咳嗽； 3.气道高反应: 气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤 维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感 ； 以上两者用ICS及LTRA均有良好控制作用
国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示：
孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗 显著降低CVA患者日间、夜间咳嗽评分
P<0.01
P<0.01 P<0.05 (盐酸丙卡特罗) P<0.05 (孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗 )
日间咳嗽评分
夜间咳嗽评分
数据来源于国内一项随机对照临床研究，目的是探讨白三烯受体拮抗剂对CVA 的控制预防作用。入组132例确诊的CVA患者，分为治疗组64例（孟鲁司特钠 10mg qN，联合盐酸丙卡特罗 25μg bid），对照组 68例（仅予盐酸丙卡特罗 Slide19 13.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用 .南方医科大学学报 .2009;29(4):694-6.
咳嗽变异性哮喘（CVA）
王华1945
咳嗽变异性哮喘（CVA）
• • • • CVA 是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息、气促等典型哮喘症状 有气道高反应性（AHR）
CVA 的临床表现
• • • • 主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈 夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽
白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症
P = 0.03
痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 （%）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
P = 0.02
安慰剂
氟替卡松
孟鲁司特
Palmqvist M, et al . Allergy 2005: 60: 65–70
慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高 • 研究人群：
油烟、灰尘、异味 或冷空气 (-) 痰细胞学检查： •嗜酸粒细胞比例 ≥2.5% X线胸片(-) 肺通气功能(-) • 排除其他嗜酸粒细 胞增多性疾病 • 口服或吸入糖皮质 激素有效
进食酸性、油腻食 物
其他诊断依据
针对基础疾病治 疗能有效缓解咳 嗽
24h食管PH值监测： 肺通气功能(-) •Demeester积分 具有下列指征之一： ≥12.70，和 •有过敏性疾病史 (或)SAP≥75% 或过敏物质接触史 食管阻抗检测或胆 •变应原皮试(+) 汁反流监测 •血清总IgE或特异 性IgE增高 • 抗反流治疗后咳 •咳嗽敏
• 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 • 支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF） 昼夜变异率>20% • 支气管舒张剂治疗有效 • 排除其他原因引起的慢性咳嗽
咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版). 中华结核和呼吸杂志 2009年6月第32卷第6期
CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3
• 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一 临床表现的一种特殊类型的哮喘1 • CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3
2,3
2*
<60岁 41.5% (P=0.37) ≥60岁 34.6%
3†
慢性咳嗽患者 中CVA比例
† 数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性
2006英国咳嗽指南8：
• 已有报道证实LTRA 用于治疗CVA可缓解 咳嗽 • 推荐在第3阶段，证 据支持应用LTRA的 方案
我国2008年支气管哮喘防治 指南7：
• 常用控制药物包括LTRA； • 除ICS外，LTRA是唯一可单 独应用的长期控制药，可作 为轻度哮喘的替代治疗和中 重度哮喘的联合治疗用药
Slide7
• 数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期 1.5年针对2989例患者的调查研究，其中 287例患者存在慢性咳嗽持续>8周并纳入分 析。依据年龄将患者分为2组：年龄≥60岁 为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183) 。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指 南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是 调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老 年人作比较。
即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯
痰 液 中 白 三 烯 浓 度 （pg/ml)
14 12 10
P<0.02* P<0.05* P<0.02*
8
6 4 2 0
*与正常对照组比较
对照组
所有哮喘患者 持续哮喘患者
哮喘急性发作 48小时内
每天吸入糖皮质激素的剂量: 1444 µg
933 µg
Pavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-1909
7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-185. 8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24.
UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽
5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.
咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.Slide9
糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合 共同影响气道的炎症过程
慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高
痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%)
4.2
4.4 4.0
p<0.001
3.6 3.2
2.8
2.4 2.0
1.6 1.2 0.8 0.4 0
0.3
正常 CVA/EB
0.3
0.3
非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽
CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群
Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19
AC
• 刺激性干咳，多 阵发性 • 白天或夜间咳嗽 咽喉发痒 油烟、灰尘、冷空 气、讲话等 (-)
伴随症状 咳嗽的诱发或 加重因素 气道高反应性 相关辅助检查 及诊断依据
感冒、冷空气、灰尘、 与鼻部、咽喉部 油烟等 疾病相关 (+) 肺功能检查： •支气管激发试验(+) •呼气峰流速日间变异 率>20% •支气管舒张试验(+) • 支气管舒张剂治疗有 效 局部影像学检查 变应原检查
4 3 2 1 0 1.1
5.3
2.2 1.3
正常
CVA/EB
非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽
不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽 与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中 在CVA/EB患者中尤为显著
Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19
加强认识，帮助正确鉴别CVA
• CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断
CVA 慢性咳嗽特点
• 刺激性干咳，较剧 烈 • 夜间咳嗽为主
UACS/PNDS
• 咳嗽、咳痰， 伴鼻塞、鼻腔 分泌物增加等 鼻、鼻窦、咽、 喉部等不适
EB
• 刺激性干咳或伴 少量白黏痰 • 白天或夜间咳嗽
GERC
•干咳或咳少量白 黏痰 •白天咳嗽为主 烧心、反酸、嗳气 等
我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)5：
• CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 • 有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数 较少
Slide18
4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:75S-79S. 5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.
William Busse and Monica Kraft. Chest 2005;127;1312-1326
白三烯与其它炎症介质的相互作用
半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成
半胱胺酰白三烯 CysLTs
细胞因子和其它炎性介质
(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、 GM-CSF等)
咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治 慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础 上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查， 根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。
1.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20. 2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64. 3.刘国梁,等.“不明原因"慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.