临床药师在呼吸科病区的药学实践

药学服务与研究ＰｈａｒｍＣａｒｅ＆Ｒｅｓ２００９Ｆｅｂ，９（１）
刘奕芳．等．临床药师在呼吸科病区的药学实践・７３・临床药师在呼吸科病区的药学实践
・医院药学・
刘奕芳１，李向阳２，沈杰１，宋钟娟１
（１．复旦大学附属华东医院药剂科，上海２０００４０；２．复旦大学附属华东医院呼吸科，上海２０００４０）
［关键词］药学服务；临床药师；呼吸科
［中图分类号］Ｒ９４。

Ｒ１９２．８［文献标识码］Ｂ［文章编号］１６７１—２８３８（２００９）０１—００７３—０３
随着临床药师制度的建立、健全，国家对临床药学工作的重视和投入，医院药学已经全面进人以病人为中心的药学服务阶段。

临床药师在临床的作用和地位，随着临床药学工作的深入和其自身能力的提高，越来越得到医生和病人的认可。

面向ｌ临床．如何找到工作的切人点，如何有效地开展ｌ临床药学实践．是每一位临床药师关注的重点。

作者根据自己在呼吸科多年的临床药学工作实践。

探讨临床药师的作用和临床药学工作的思路。

１知识准备
１．１医学知识的准备准备临床医学知识的目标是理解医生的诊断。

要成为一名合格的呼吸科临床药师，应对呼吸科所涉及的医学基础知识有所了解。

呼吸科病人以老年人居多，且集中在肿瘤（肿瘤病人数占本病区床位数的４０％）、慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）急性发作期和严重的社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）等病种。

临床药师需要对肺部肿瘤的特点、组织学分类、肺癌临床分期；支气管哮喘、ＣＯＰＤ等疾病的诊断标准、严重程度分级，以及它们之间的密切关系有清晰的理解。

例如．对ＣＡＰ病人，药师需知道其主要的病原体为肺炎链球菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，与医生建立共同的医学语言，为参与病例讨论和治疗方案的设计打好基础。

１．２药学知识临床药师必须具有充足而扎实的药学知识，包括药物治疗学、临床药理学、药物经济学和药物流行病学等。

药学知识是临床药师必须重点关注和深入研究的内容。

临床药师只有运用这些药学知识．才能为临床医生和病人提供他们需要的药学服务，体现其在临床的职责和作用。

肺部肿瘤一般以非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）为主。

对于大多数ＮＳＣＬＣ病人。

除了手术治疗（适用于早期病人）和放射治疗（适用于无手术指征的老年病人）外，目前公认的治疗方案是以铂类化合物为基础的第三代联合化疗方案，如联合长春瑞滨（ＮＰ）、吉西他滨（ＧＰ）、紫杉醇（ＰＣ）和多西紫杉醇（ＤＣ），作为治疗晚期ＮＳＣＬＣ的标准一线方案，有效率可达４０％左右。

但是，联合用药引起的各种毒副反应十分明显，特别是骨髓抑制、神经毒性及消化道反应。

因此。

对于肝、肾功能和免疫功能低下。

药物代谢减慢，体力状况评分＜６０分的高龄晚期ＮＳＣＬＣ病人，可采用中药制剂调理、提高免疫功能等综合疗法，这也是改善癌症病人生存质量和延长生存期的重要手段【１］。

ＣＯＰＤ急性加重期和ＣＡＰ病人的药物治疗环节中关键是根据病原体类型。

进行积极的抗感染治疗。

ＣＯＰＤ急性加重期、ＣＡＰ最常见的致病因素是细菌、病毒或混合感染。

根据病原体类型，一般临床可给予ｐ内酰胺类抗生素、酽内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、喹诺酮类等药物。

临床对ＣＯＰＤ急性加重期、重症ＣＡＰ住院病人常采用联合用药，尤其是对伴心、肺等基础疾病或存在附加危险因素（如年龄大、免疫力差、入院前使用过抗生素）的病人，一般主张采用ｐ内酰胺类（如第三代、第四代头孢菌素）或ｐ内酰胺酶抑制剂复方制剂．联合新大环内酯类（如阿奇霉素）或喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）等联合治疗。

如果抗感染效果仍不理想。

也可采取升阶梯治疗，换用超广谱的碳青霉烯类药物。

对伴铜绿假单胞菌感染的病人应该积极采取联合治疗方案，即将下列（１）～（３）中的一种抗生索与（４）～（５）中的一种抗生素合用。

（１）头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮＋舒巴坦、头孢吡肟；（２）碳青霉烯类：亚胺培南、帕尼培南；（３）伊内酰胺酶抑制剂复方制剂：哌拉西林／他唑巴坦；（４）氟喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星；（５）氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素。

上述治疗方案已经得到了临床的充分肯定和广泛应用Ｉ－“。

一名７０岁男性病人，因发热伴咳嗽、咳痰２０ｄ入院治疗，该病人１８年前曾行直肠癌手术。

此次入院前２０ｄ因疲劳后出现晨寒、发热。

体温最高达３９．９℃，伴咳嗽、咳痰，痰色黄，混有血丝，无胸痛、胸闷、气急现象。

查血常规：ＷＢＣ５．４×１０９／Ｌ，中性粒细胞０．７９，静注头孢呋辛１．５ｇ，ｑ８ｈ。

抗感染治疗９ｄ，病人体温降至正常，咳嗽、咳痰好转，痰色变白。

无明显血丝。

但９ｄ后再次出现高热３９．４℃，至外院就诊，血常规检查示中性粒细胞较前增高，ＣＴ示右肺可能存在炎症，右下肺有多发结节灶，不能排除直肠癌转移的可能。

给予对乙酰氨基酚（商品名泰诺林）解热和抗炎对症治疗。

为进一步诊治．转入本院。

临床医生根据当时病情（体温平．血常规基本正常）选择头孢呋辛抗感染。

并进行化痰、补液支持治疗。

临床药师在分析给药方案后指出：该病人年龄大、免疫力差、因反复发热等原因，在人院前已陆续使用过抗感染药物２周，鉴于上述附加危险因素，应采取升阶梯治疗或联合用药方案。

建议用第三代或第四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟）联合新大环内酯类（阿奇霉素）或喹诺酮类药物（左氧氟沙星）。

医生采纳了建议，但病人病情仍迅速进展．第二天出现高热（４０．３℃）伴寒颤，血压下降，神志不清．血常规相关指标明显异常，临床考虑为感染性休克。

药师建
［作者简介］刘奕芳（１９６７一）。

女（汉族）。

副主任药师
Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｆｌｉｕ＿ｈｄ＠１２６．ｃｏｒｎ
万方数据
・７４・
ＩＳＳＮ１６７１—２８３８ＰｈａｒｍＣａｒｅ８ＬＲｅｓ药学服务与研究２００９Ｆｅｂ；９（１）
ＷＷＷ．ｐｃａｒｊｏｕｒｎａｌ．ｎｅｔ．ｃａＥ—ｍａｉｌＰｈａｒｍＣＲ（西ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃａＰｈｎ／Ｆａｘ８６—２１—６５５１９８２９
议采取升阶梯治疗方案。

启用超广谱碳青霉烯类药物，亚胺培南＋阿奇霉素＋奥硝唑三药联合。

３ｄ后病情得到控制，并取得了满意的临床疗效，２周后病人康复出院。

２工作模式
２．１循序渐进的自学方式临床药师的成长需要持之以恒、循序渐进的学习。

每天参与临床查房，关注治疗方案的预期效果与实际结果。

并了解新病人的情况。

在首次查房中，临床药师往往可获取８０％～９０％的病人信息，包括病史、用药史以及主要的体征变化等。

每周药学查房１～２次，严密监测药物疗效和安全性，解释药物使用中出现的异常现象，解答与药物有关的问题．指导药品使用，并提醒注意事项等。

例如指导病人使用雾化药物。

对出院病人进行用药教育等。

每月参加重点病例和死亡病例讨论，深入研究药品合理使用问题，确立药师在治疗小组中的作用和地位。

每年总结院内各个病区的典型用药问题．提出需要重点关注的药学议题，强化学科间的交流和融合，减少药学知识的盲区。

２．２重点突破的系统方式国内临床药师培训基地是系统培养Ｉ临床药师的重要场所，临床药师必须每隔２～３年在培训基地进修一次。

药师在临床药师培训基地不仅能够学到专科的疾病诊断和药物治疗技术，更能掌握规范化流程。

改进自身的工作思维，是实现跨越式发展的重要举措。

上海的临床药师培训基地有复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海交通大学医学院附属新华医院等。

在临床药学研究生培养点学习，则是最系统的学习方式，是药师成长为高级人才的重要途径。

目前，第二军医大学长海医院、复旦大学附属华山医院、上海市第一人民医院和上海市第六人民医院等单位是医院药学博士培养单位。

此外，学习香港、欧洲或美国等发达地区或国家的临床药学教育和临床药学工作实践，也有助于开拓工作思路．寻求新的发展方向和领域。

２．３活跃开放的学术交流临床药师应该积极寻求学术研究项目资助，持续提高自身的临床药学研究能力。

目前可申请的上海市药学会项目有：默沙东临床药学基金、奥赛康医院药学基金、奥赛康ｌＩ缶床药师美国特训项目等。

临床药师还应该参与各种学术会议，包括地方和国家级相关专业的继续教育项目，以及医院药学的知名学术活动，如华人药师临床药学专题研讨会（上海）、亚洲临床药学大会（ＴｈｅＡｓｉａｎＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎＣｌｉｎｉｃａｌＰｈａｒｍａｃｙ，ＡＣＣＰ）、世界药师大会（ＴｈｅＦＩＰＷｏｒｌｄＣｏｎｇｒｅｓｓｏｆＰｈａｒｍａｃｙａｎｄＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ）等。

３临床药师的作用
３．１做好医生参谋，协助医生工作临床药师的知识结构决定了药师在临床重要的辅助作用。

呼吸科的常规检查指标包括血、尿、粪三大常规，细菌学检查．药敏试验结果，动脉血气分析，常规免疫指标等，其用药后的异常变化，往往有重要的警示作用。

例如。

一女性病人，６６岁，入院前有咳嗽、咯痰、气急、发热等症状．在外院曾给予喹诺酮及头孢菌素抗菌治疗１０ｄ，症状缓解不明显。

入本院后查ＣＴ，明确诊断为双肺杜区获得性肺炎、左肺脓疡。

临床给予头孢他啶和阿奇霉素治疗。

人院后病人初次血生化指标正常，血清磷酸酶为２７４Ｕ／Ｌ，属异常。

一周后复查，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）６３Ｕ／Ｌ、天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）３２Ｕ／Ｌ，ｒ谷氨酰转肽酶（ｒＧＴ）２９９Ｕ／Ｌ，血清磷酸酶（ＡＫＰ）２３９Ｕ／Ｌ。

药师提醒：病人病程较长。

联合、大剂量、长时间使用头孢菌素、喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物易引起肝毒性．主要表现为血胆红素和肝药酶的升高，建议调整用药方案，选择肝毒性小的药物，如碳青霉烯类药物帕尼培南、头孢菌素中的头孢呋辛或头孢曲松，这些药物联合应用，既可达到治疗目的，同时也可降低肝脏毒性。

医生采纳了药师的建议，调整给药方案后，上述指标逐渐恢复到正常水平。

３．２维护用药安全，体现药师价值药师面向临床，直接参与临床用药，对提高病人用药依从性、促进合理用药、预防用药错误和药源性疾病的发生等方面都能起到重要的作用［３］。

例如，一８０岁男性病人，肺癌，化疗方案为吉西他滨＋顺铂。

第一次化疗后，病人便出现了恶心、呕吐、食欲明显减退等严重胃肠道反应和骨髓抑制作用。

ＷＢＣ低于３．０×１０９／Ｌ，血小板３０×１０９／Ｌ，明显低于正常水平。

第二次入院时。

病人拒绝化疗，药师耐心地与病人进行沟通。

向病人详细解释了药物的作用机理，并说明上述情况完全属于常见的药物不良反应，一般病人有能力耐受。

同时，考虑到该病人年龄大。

体质差，建议单用吉西他滨。

有效率仍能达到２５％左右，而化疗所引起的药物不良反应可明显减少［‘］。

医生和病人均采纳了这个建议，药师的参与提高了病人对药物的认知度和用药依从性。

３．３改变服务模式，拓展药学服务领域临床药学服务改变了以往的思维和工作模式，即把等待病人或医生的提问，解决已发生的问题的工作方式。

转化为主动发现潜在『口】题和协同解决可能问题的思维模式。

例如，临床药师主动为呼吸科肿瘤住院病人提供一张药师联系卡，告知化疗后可能发生的不良反应，建立与病人的沟通渠道，避免或减少可能发生的问题，实现了药学服务质量评价从药学部门的自身评价转化为Ｉ临床科室的医生和服务对象的客观评价。

例如．药师对于分管的每一例病人进行严密观察．从学习诊断疾病、参与制定给药方案．到观察药物疗效、监测不良反应和评价治疗结果，处处体现药师在治疗小组中的作用与地位，从而真正使药师成为临床工作的一员，实现药师从保证药品ｌ临床供应，到确保药品在临床使用中发挥其合适疗效的转化ｒ“。

３．４加强医患沟通，构建和谐医患关系医护人员往往因日常工作强度太大．忽视了一些用药注意事项。

临床药师与医护人员之间的密切沟通，保证了药物治疗的安全有效。

例如，在药师的提醒下，护士静脉推注地塞米松时，严格控制速度。

避免了胸闷、恶心等不良反应。

药师在临床工作，不仅需要发挥药学服务的作用，而且要在人文关怀、创建与病人的沟通平台方面作出努力。

一名５８岁的肺癌女性病人。

在进行第三次化疗时・由于不堪忍受疾病和药物治疗所致不良反应等多方面折磨而跳楼自尽。

这一不幸的事件提示医护人
万方数据
药学服务与研究ＰｈａｒｍＣａｒｅ＆Ｒｅｓ２００９Ｆｅｂ；９（１）
杨青．临床药师参加疑难病例会诊二例报道・７５・
员应该学会沟通，尽可能多倾听，关注病人的喜怒哀乐，得到病人的信任。

如果药师能在与病人的交谈中把握细节，获取更多的信息，鼓励病人树立战胜疾病的信心，也许可以避免这样的不幸。

这是药师取得病人信任，建立良好医患关系的重要方法。

与同等经历的ｌ临床医生相比，目前临床药师仍然存在独立工作能力差、奋斗目标不明、临床知识和经验不足等问题，但是只要树立正确的态度、付出足够的时间、拥有足够的恒心，集中精力储备必要的知识，采取合适的工作模式，一定能够实现临床药师的作用和价值。

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［收藕日期］２００８—０７—２８［修回日期］２００９—０１—２３［本文编辑］兰芬姚春芳
・●—－—卜－＋－＋斗－＋－＋－＋・＋－＋－＋－—卜——＋－・＋－＋—＋－—■——●—－・卜－・卜－・■——●－－—■——＋－－—■——＋・－＋－—｝——＋———｝——●——■——－＋－—■———●——＋—－－＋－－－＋－———・—＋—・■一－■一・＋－＋・＋・＋－＋－■一－＋・
・医院药学・Ｉ临床药师参加疑难病例会诊二例报道
杨青（徐州市中心医院药剂科，徐州２２１００９）
［关键词］会诊；药学服务；临床药师
［中图分类号］Ｒ９６９．３［文献标识码］Ｂ［文章编号］１６７１—２８３８（２００９）０１—００７５—０３
随着医院药学的发展，药师的工作已由传统的调配、发药、保障药品供应转变为以病人为中心，提供药学服务（ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ）的新模式。

药学服务的核心是药师的工作直接面向病人，监测药物使用的全过程，对病人的药物治疗负责［１］。

但是药师工作的转型并不是一朝一夕的事，从药师向临床药师的过渡不仅仅是药师本人或科室对其称谓的变化，而是医护人员和病人对其认知度的改变。

是药师在药物治疗中作用的改变。

作者作为一名药师，经历了从药房走向临床的过程；作为一名临床药师，也经历了从信心不足到参与制定药物治疗方案的过程，临床药师的作用逐渐得到认可并在疑难病例会诊中发挥作用。

现将参加２例徐州市中心医院院内疑难病例会诊及药物治疗方案设计的体会报道如下。

１病例１
１．１一般资料病人，女，８１岁。

身高１．６０ｍ，体重７８ｋｇ。

病人近３月无明显诱因出现尿量减少，伴纳差，双下肢可凹性水肿，无发热、恶心、皮疹、关节痛等症状。

在外院诊断为“高血压肾病，慢性肾衰”，予血液透析治疗３次／周，已透析１０余次，为进一步治疗人住徐州市中心医院。

查体：体温３７．２℃，血压２２／１１ｋＰａ（１６５／８２．５ｍｍＨｇ），神志清醒，贫血貌，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，肾区无叩痛．双下肢可凹性浮肿。

入院诊断：同前。

肾脏彩超示双肾积水；胸片示心影增大，两侧胸腔少量积液。

血常规：白细胞计数（ｗＢＣ）１０．６Ｘ１０９／Ｌ，红细胞计数（ＲＢＣ）２．１７Ｘ１０１２／Ｌ，血红蛋白（Ｒｂ）６９．２ｇ／Ｌ。

血生化（干式）：尿素氮１９．７５ｒｅｔｏｏｌ／Ｌ；肌酐７７９．９ｐ．ｍｏｌ／Ｌ（正常全血８８．４～１７６＃ｍｏｌ／Ｌ）；Ｋ＋３．５４ｍｍｏｌ／Ｌ；Ｎａ＋１２９．８ｍｍｏｌ／Ｌ；Ｃｌ－９５ｍｍｏｌ／Ｌ；Ｃａ２＋２ｍｍｏｌ／Ｌ。

尿常规：尿蛋白卅，尿潜血＋。

１．２临床治疗血液透析３次／周，排出体内废物，维持内环境的稳定。

给予呋塞米１００ｍｇ＋５％葡萄糖注射液１００ｍＬ静脉滴注，ｑｄ；川Ｉ芎嗪１２０ｍｇ＋５％葡萄糖注射液２５０ｍｌ，静脉滴注；硝苯地平缓释片２０ｍｇ，ｂｉｄ，ｐｏ；维生索Ｅ胶囊０．１ｇ，ｑｄ，ｐｏ；重组红细胞生成索３０００ＩＵ。

皮下注射，每周３次；琥珀酸亚铁０．１ｇ，ｒｉｄ，ｐｏ。

通过降压、利尿等治疗．改善肾脏血液循环和贫血症状。

入院第７天，病人诉夜间憋喘，双肺听诊广泛哮鸣音，停用呋塞米．给予氨茶碱缓释片０．１ｇ，ｑｄ。

入院第８天，病人夜间咳嗽明显，体温
［作者简介］杨青（１９６７一），女（汉族）。

主任药师．
Ｅ—ｍａｉｌ：ｙａｎｇｑｉｎ９１９６７＠１２６．ｃｏｒｎ
万方数据。