新体温单的绘制
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填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项 目。 ➢ 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精 确到分钟。 ➢ 转入时间由转入科室填写。
体温单书写的基本要求
➢ 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不 填年、月，只填日。
➢ 如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
➢ 体温单34℃以下各栏目，用黑色（中性签字笔）或 碳素墨水笔填写。
➢ 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
体温单书写的基本要求
体温单书写的基本要求
➢ 手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天 内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日 数作为分母填写。
例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11， 2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、 第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二次 手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，例在第一 次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5，4/6，·····。体温单换页 后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不在记录。
体温单书写的基本要求
• 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体 温，脉搏，呼吸时，应补测并填入体温单 相应栏内。
• 患者如特殊情况必须外出者，其外出期间， 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔 纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体 温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与 外出前不相连。
体温单书写的基本要求
出入量记录
• 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护 士每24小时总结一次，并记录在体温单的 相应栏内。
• 各班小结和24 小时总结的出入量需用红双 线标识。
体温单书写的基本要求
脉搏的记录
脉搏的记录
脉搏的记录
• 短绌脉的测量为二人同时进行，一人用听 诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别 将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之 间用红色笔画斜线构成图像。
其他记录
医嘱单
• 医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执 行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医 嘱单。
医嘱单
• 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微 机，护士不得转抄转录。
• 长期医嘱单内容：包括患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号）、页码、起始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时 间、医师签名、护士签名。
体温的记录
体温单书写的基本要求
➢ 如手术、转入、死亡在统一时间段内，以 转入为主手术写在转入列之前，死亡在转 入列之后。
➢ 死亡时间记录医护必须一致，体温单、医 嘱单、护理记录单必须一致。
出入量记录
• 入量：包括食物含水量、每次饮水量、输 液及输血量等。
• 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流量等，除记录液量外，必要时还需记录 颜色、性质等。
• 如为下肢血压应当标注，如：140/80mmhg （下）。
血压的记录
Baidu Nhomakorabea
大便的记录
• 应在每日常规测量体温时询问患者24小时 内大便次数，并用黑色（中性签字笔）或 碳素墨水笔填写。
• 用“--”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
大便的记录
大便的记录
大便的记录
大便的记录
• 服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大 便次数栏内记1/E,大便2次记2/E,无大便记 0/E,12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻 剂后又排便2次，依次类推。
短绌脉的记录
脉搏的记录
• 脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，
可在180次/分横线下面用黑色（中性签字笔）
或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量
的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记
录单上。
脉搏的记录
呼吸的记录
• 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸 数用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔， 上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间 纵列内，R 每一页第1次呼吸应当记录在上方。
体温的记录
体温的记录
• 与上次测量记录的体温相比，体温骤然上 升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进 行复测，在体温右上角用红笔划复测标号 “V”。
• 常规体温每日15:00测量1次。 • 当日手术患者7:00、19:00各加测1次； • 手术后3天内每天常规测量2次（7:00、
15:00)。
样并签名。
医嘱单
• 口头医嘱：
• 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 • 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，核对无误方可执行。 • 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单
如有不足敬请指教！！
体温单的绘制
2018.10.16
体温单的记录与管理规范
➢ 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况
➢ 内容包括患者姓名、科室、入院日期、住 院病历号（或病案号）、手术后天数、体 温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入 液量、体重、住院周数等，有条件的医院 亦可将疼痛评估结果记入体温单。
➢ 主要由护士填写，住院期间体温单排列在 病历最前面。
• 使用呼吸机患者的以 表示，在“呼吸数” 项的相应时间纵列内上下错开用黑色或碳 素笔画○
呼吸的记录
血压的记录
• 血压应当按医嘱或者护理常规测量。 • 入院时应测量血压并记录。 • 住院期间每周至少1次。 • 手术前后均应测量血压，记录于体温单相
应栏内。
血压的记录
血压的记录
• 持续检测血压，每日在体温单上记录两次 (7:00、15:00)，每日大于测量两次的血压， 也应在体温单上相应的记录两次，根据病 情需要确定记录的时间。
体温单书写的基本要求
➢ 体温单应以表格的形式呈现。 ➢ 体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑色
（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。 ➢ 各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 ➢ 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表
述，不书写计量单位。
体温单书写的基本要求
➢ 在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式
• 当大便次数无法或无需计数时，记录为--/E。
大便的记录
大便的记录
尿量的记录
• 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记 录。
尿量的记录
尿量的记录
体重的记录
体重的记录
身高
• 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记 录。
身高的记录
其他内容的记录
• 如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等 项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测 量，并记录。
医嘱单
• 临时医嘱单内容：包括医嘱时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签 名等。
医嘱单
• 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。
• 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当 具体到分钟。
医嘱单
• 医嘱不得涂改。 • 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字
体温单书写的基本要求
➢ 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不 填年、月，只填日。
➢ 如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
➢ 体温单34℃以下各栏目，用黑色（中性签字笔）或 碳素墨水笔填写。
➢ 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
体温单书写的基本要求
体温单书写的基本要求
➢ 手术当日写0，次日开始计数，连续填写14天；如在14天 内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日 数作为分母填写。
例：第一次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11， 2/12，3/13，4/14，第一次手术写到14天止；如在第一次、 第二次手术14天内又做第三次手术，则将第一次、第二次 手术天数作为第三次手术天数的分母进行填写，例在第一 次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5，4/6，·····。体温单换页 后只记录最近一次手术天数，其他手术天数不在记录。
体温单书写的基本要求
• 患者因做特殊检查或其他原因而未测量体 温，脉搏，呼吸时，应补测并填入体温单 相应栏内。
• 患者如特殊情况必须外出者，其外出期间， 在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔 纵式填写“不在”两字，护士不测量和绘制体 温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与 外出前不相连。
体温单书写的基本要求
出入量记录
• 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护 士每24小时总结一次，并记录在体温单的 相应栏内。
• 各班小结和24 小时总结的出入量需用红双 线标识。
体温单书写的基本要求
脉搏的记录
脉搏的记录
脉搏的记录
• 短绌脉的测量为二人同时进行，一人用听 诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○” 表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别 将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之 间用红色笔画斜线构成图像。
其他记录
医嘱单
• 医嘱单是医生开写医嘱所用，也是护士执 行医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医 嘱单。
医嘱单
• 医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微 机，护士不得转抄转录。
• 长期医嘱单内容：包括患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号）、页码、起始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时 间、医师签名、护士签名。
体温的记录
体温单书写的基本要求
➢ 如手术、转入、死亡在统一时间段内，以 转入为主手术写在转入列之前，死亡在转 入列之后。
➢ 死亡时间记录医护必须一致，体温单、医 嘱单、护理记录单必须一致。
出入量记录
• 入量：包括食物含水量、每次饮水量、输 液及输血量等。
• 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流量等，除记录液量外，必要时还需记录 颜色、性质等。
• 如为下肢血压应当标注，如：140/80mmhg （下）。
血压的记录
Baidu Nhomakorabea
大便的记录
• 应在每日常规测量体温时询问患者24小时 内大便次数，并用黑色（中性签字笔）或 碳素墨水笔填写。
• 用“--”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
大便的记录
大便的记录
大便的记录
大便的记录
• 服用导泻剂或灌肠后大便1次，应在当日大 便次数栏内记1/E,大便2次记2/E,无大便记 0/E,12/E表示自行排便1次灌肠或服用导泻 剂后又排便2次，依次类推。
短绌脉的记录
脉搏的记录
• 脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，
可在180次/分横线下面用黑色（中性签字笔）
或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测量
的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记
录单上。
脉搏的记录
呼吸的记录
• 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸 数用黑色（中性签字笔）或碳素墨水笔， 上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间 纵列内，R 每一页第1次呼吸应当记录在上方。
体温的记录
体温的记录
• 与上次测量记录的体温相比，体温骤然上 升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进 行复测，在体温右上角用红笔划复测标号 “V”。
• 常规体温每日15:00测量1次。 • 当日手术患者7:00、19:00各加测1次； • 手术后3天内每天常规测量2次（7:00、
15:00)。
样并签名。
医嘱单
• 口头医嘱：
• 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 • 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
士应当复诵一遍，核对无误方可执行。 • 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单
如有不足敬请指教！！
体温单的绘制
2018.10.16
体温单的记录与管理规范
➢ 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及 其他情况
➢ 内容包括患者姓名、科室、入院日期、住 院病历号（或病案号）、手术后天数、体 温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入 液量、体重、住院周数等，有条件的医院 亦可将疼痛评估结果记入体温单。
➢ 主要由护士填写，住院期间体温单排列在 病历最前面。
• 使用呼吸机患者的以 表示，在“呼吸数” 项的相应时间纵列内上下错开用黑色或碳 素笔画○
呼吸的记录
血压的记录
• 血压应当按医嘱或者护理常规测量。 • 入院时应测量血压并记录。 • 住院期间每周至少1次。 • 手术前后均应测量血压，记录于体温单相
应栏内。
血压的记录
血压的记录
• 持续检测血压，每日在体温单上记录两次 (7:00、15:00)，每日大于测量两次的血压， 也应在体温单上相应的记录两次，根据病 情需要确定记录的时间。
体温单书写的基本要求
➢ 体温单应以表格的形式呈现。 ➢ 体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑色
（中性签字笔）或碳素墨水笔填写。 ➢ 各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 ➢ 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表
述，不书写计量单位。
体温单书写的基本要求
➢ 在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式
• 当大便次数无法或无需计数时，记录为--/E。
大便的记录
大便的记录
尿量的记录
• 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记 录。
尿量的记录
尿量的记录
体重的记录
体重的记录
身高
• 可根据病情需要和医嘱要求进行测量并记 录。
身高的记录
其他内容的记录
• 如腹围、24小时痰量、呕吐量、引流量等 项目，可根据病情需要和医嘱要求进行测 量，并记录。
医嘱单
• 临时医嘱单内容：包括医嘱时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签 名等。
医嘱单
• 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书 写。
• 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容，并注明下达时间，应当 具体到分钟。
医嘱单
• 医嘱不得涂改。 • 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字