常见护理不良事件原因分析防范对策

常见护理不良事件的原因分析及防范对策[摘要]目的：通过对常见护理不良事件进行原因分析，针对性采取有效防范措施，减少不良事件的发生，提高护理质量。方法：对2009年发生的42例护理不良事件进行回顾性分析。结果：42例护理不良事件中，目前药物事件和跌倒事件在不良事件中占有十分重要的比例，成为护理管理中不可忽视的隐患。结论：不良事件报告制度正逐渐为护理人员接受，目前护患沟通和药物事件在不良事件中占有十分重要的比例，成为护理管理中不可忽视的隐患，必须强化护理人员的沟通意识和技巧，严格落实护理工作制度，加强对药物的核对，减少不良事件的发生，提进一步提升护理服务质量和水平。

[关键词]护理不良事件；原因；防范措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]其管理是护理管理中重要组成部分。现实工作中，发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然[2]。笔者对2009年1-12月我院上报的42起护理不良事件进行相关因素分析，针对性提出防范措施，以达到降低护理不良事件发生率，提高护理人员安全护理意识，保证病人安全的目的。

1资料与方法

1.1一般资料

收集对象为我院2009年1月～2010年12月上报的护理不良事件42例。我院为三级甲等综合医院，开床位l288张，护理单元32个，护士总数848名。

1.2方法

对42例护理不良事件类别、护理不良事件发生者的工作年限、发生时间段等进行列表统计分析。类型认定标准按浙江省护理质量评价标准进行判断，包括给药错误、针刺伤、护理投诉、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱等内容[3]。

2结果（表1一表3）

表142例护理不良事件分类情况

类型护理不良事件次数构成比（%）

给药错误

针刺伤

护理投诉

跌倒

管道滑脱

烫伤

坠床

药物外渗

标本收集错误

其他

合计15 4

3

6

4

2

2

1

3

2

42 35.7 9.5

7.1

14.2

9.5

4.7

4.7

2.3

7.1

4.7

100

3原因分析

3.1三查七对制度执行不力护理不良事件中，给药错误发生率最高，42例中有15例为给药差错，占35.7%。分析原因：主要是给药核对流程没有执行好，环节核对出现偏差。护士为患者输液或发药时，呼叫患者的床号和名字，有一部分老年患者没有听清便应答，护士安全意识薄弱，没有核对仔细便给患者输液、发药。有的护士责任性不强，上班注意力不集中，三查七对不严，忘记核对床号、姓名，操作后也忘记再次核对。

3.2低年资护理人员的责任意识、安全防范意识薄弱

表3显示，发生护理不良事件，护理工作年限在5年内的护士最多（42.8％）。原因分析：医院近几年发展快，每年新进护士多，5年内的护士所占比重大。低年资护士业务技能掌握不熟练[4]，安全意识不够，制度执行力差，没有形成职业思维定势，缺乏临床经验，不会运用评判性思维，心理紧张度高，急躁易出错。

3.3环境因素对护理不良事件的影响

表2显示环境因素对护理不良事件有一定影响，其中白班不良事件发生率最高59.5%，因各项护理操作经手人员多，交接、干扰大，出错率高于中夜班。而中午更是高危时段、投诉所占比例大。中午正值换液体高峰，工作量大，巡视观察不到位，护士疲惫感重，容易出错。中夜班环境相对安静，工作量小，护士注意力集中，出错较少。

4对策

4.1完善各项规章制度，优化护理流程各项规章制度是护理工作

正常运行的保证，通过每月考核，平时监控，督促护士掌握并落实各项核心制度。教育护士，提高服务意识，优化护理流程，不断完善各项护理流程，利于护理工作进一步开展。

4.2规范化管理，创造良好的工作环境保持护理工作环境布局合理、固定、规范。物品、药品、抢救物品及无菌物品必须分类放置，标签清楚，并随时保持原位。便于实习护士及新工作人员尽快熟悉环境。改善医院硬环境，我院新内科大楼采用防滑地砖，病室走廊加扶手，病室有单独卫生问，因硬环境导致的跌倒、坠床事件明显减少。

4.3合理利用现有人力资源，护士长需要应用管理手段，合理分工，合理排班，高低年资护士合理搭配，尤其是节假日。必要时增加中夜班护理人员，根据病人情况、病区特点弹性排班，确保各班护理人员的数量和质量，减少护理意外事件发生。

4.4理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。

5结论

护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。护理人

员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径[1]。

参考文献：

[1]杨莘、王祥邵335起护理不良事件分析及对策中华护理杂志，2010，2，45（2）：130-132。

[2]杨菊英118例护理不良事件分析与对策探讨护理实践与研究，2009，6（23）：20-21。

[3]徐林珍，黄丽华，胡斌春．浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[j]．中华护理杂志，2009，44（12）：1101—1102．

[4]戴艳萍．临床给药差错归因分析及其防范措施的研究[j]．护士进修杂志，2009，24（14）：1312—1313．