问诊

四、既往史
既往的健康状况 患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高 血压、糖尿病）。 传染病及预防接种史。 手术、外伤及过敏史。 输血史。 注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆
五、系统回顾
呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛、发热、盗汗等。 循环系统：有无心悸、心前区痛、呼吸 困难、水肿、头晕、头痛等。 消化系统：有无纳差、返酸、恶心、呕 吐、腹痛、腹泻、呕血、黑便等。
林某，男，44岁
主诉：上腹痛1天
• 现病史：1天前，大量饮酒后突然出现上 腹痛，为持续性钝痛，疼痛向后背放射， 拒按，弯腰屈膝位稍有好转，伴恶心、 呕吐胃内容物，量约800ml ，自服“吗 丁啉”无效，遂来我院。患病以来精神 差，未进食，睡眠和大小便正常，体重 无变化。
陈某，男，73岁
• 现病史：5天前，受凉后出现咳嗽、咯 痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍 减轻，就诊于社区医院，查血象高（具 体不详），予“青霉素”肌注治疗3天， 无效。1天前出现畏寒、发热，T38.9℃， 遂来我院。患病以来精神差，进食少， 睡眠和大小便正常，体重无变化。
问 诊
• 问诊 是医生诊治患者疾病的第一步。
• 问诊是医生通过与病人或其知情人交谈， 了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、 既往健康等，经过分析、综合、全面思 考而提出临床判断的一种诊法。 • 又称病史采集
问诊的重要性
• 医生必须首先让病人说出痛苦，才能 对症下药。 • 问诊是医生给病人第一印象的重要时 刻，也是建立良好医患关系的开始。 • 问诊是诊断疾病的最基本也是最重要 的手段，既使在科学技术发展日新月 异的今天也是如此。
（一）单凭问诊有时即可确定 诊断
□疾病早期，机体尚处于功能的或病理生理变化的阶
段，这时还不能发现器质性或形态学方面的改变， 而病人却可以感受到某些特殊的不适，因此主要靠 问诊获得信息。在此阶段，体格检查、实验室检查、 甚或特殊检查可能皆无阳性发现，问诊所得的资料 却能更早地作为诊断的依据。 □有许多疾病仅靠问诊即可得出初步诊断或确诊 症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡
4. 伴随症状
• 必要的阴性症状
例：如何问诊？ 咯血 鼻咽喉 肺 血液 病
5. 患病以来的一般情况
• 在现病史的最后应记述病人患病 后的精神状态，食欲及饮食的改 变，睡眠与大小便的情况，体重 的改变。 • 初学者容易遗漏
现病史（小结）
• • • • • 1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、 饮食、睡眠、大小便、体重）
或绝
九、家族史
主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系 亲属）的健康状况，以及疾病情况，特 别是有无遗传性及传染性疾病等，如已 故，要询问死因及年龄。
简
单 练 主诉、现病史
习
现病史（小结）
• • • • • 1. 起病情况（时间、缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）的特点 3. 疾病的发展、演变及诊疗经过 4. 伴随症状（必要的阴性症状） 5. 患病以来的一般情况（精神、 饮食、睡眠、大小便、体重）
• 应直接询问病人，如病情不允许， 也可询问知情人。小儿患者则主 要询其父母 。 • 医师必须亲自询问，外单位资料 （病史介绍）仅供参考。
• 对危重病人，要扼要询问病史 （及重点体检），迅速进行抢救。 待病情稳定后，医生再作详细的 补充问诊。
（一）抓住重点，条理分 明
• 从主诉（病人感受最主要的疾苦，
• 如病人离题太远，医师要耐心地、 灵活地引入正题，使所谈内容与 疾病有关。
• 如病人少言懒语，医师要耐心启 发，使其思考、回忆，从而得到 满意回答。
（二）强调完整性，防止 遗漏
• 要求全面问诊
• 特别是初学者，容易遗漏：饮食、 大便、小便、睡眠、体重 • 既往史、个人史、月经史、婚姻 生育史、家族史
泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿 困难、血尿、水肿等。 造血系统：有无头晕、乏力、鼻衄、出血 等。 内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多 尿，有无性格改变等。 肌肉骨骼系统：有无肌肉疼痛、麻木、瘫 痪等，有无关节肿痛、功能障碍等。 神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、 感觉及运动异常等。
六、个人史
（三）忽视问诊是造成误、漏 诊的重要原因
小结：问诊的重要性
• 单凭问诊有时即可确定诊断； • 提供重要的线索和依据；
• 忽视问诊是造成误、漏诊的 重要原因。
问诊的方法与技巧
• 问诊的目的是为了全面地了解疾病的 发生、发展、病因、诊治经过及既往 健康状况。因此，医生必领取得病人 的信任、要具有良好的职业态度及行 为。 • 仪表和礼节、自我介绍、举止和态度 、 赞扬和鼓励、关心与帮助
小结：问诊的方法与技 巧
• 抓住重点，条理分明 • 强调完整性，防止遗漏 • 语言要通俗易懂 • 避免暗示性问诊和逼问 • 禁忌审问式问诊
问 诊 的 内 容
• 书写住院病历时病史部分所包含 的全部内容。 • 包括九项：一般项目、主诉、现 病史、既往史、系统回顾、个人 史、婚姻史、月经史和生育史、 家族史。
（三）语言要通俗易懂
• 语言要通俗易懂，少用或不用医 学术语。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
（四）避免暗示性问诊和逼问
• 暗示性问诊：一种能为病人提供 带倾向性特定答案的问诊方式。 • 当病人的回答与医生的想法有差 距时，不能逼问。
• 勿暗示或诱导病人，以防问诊内 容失真。（暗示性问诊）
• 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？
1. 社会经历：出生地、居住地、文化程度、 经济条件等 。 2. 职业及工作条件：工种、劳动环境，与 有毒物质接触情况及时间等。 3. 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用 时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。 4. 冶游史：有无不洁性交、性病史。
七、婚姻史
询问未婚或已婚，结婚年龄，对方 健康情况，夫妻关系如何？ 如已故，要询问死因。若离婚，要 询问离婚年龄。
部位、性质、持续时间和程度，缓解 或加剧的因素。 例：典型的心绞痛 部位（胸骨后）、性质（压榨感）、 放射（至左肩）、持续时间（几分 钟）、诱因（劳累、精神紧张）、 缓解因素（休息、含服硝酸甘油）
指疾病在发展过程中，主要症状的变化 （加重或减轻）或出现新的症状。
3. 疾病的发展、演变及诊疗经过
治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医 疗单位诊治时，应询问作过哪些检查？ 诊断？采取哪些治疗措施？疗效如何？ （包括药物名称、剂量和疗效）。
一、一般项目
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、 职业、通讯地址、入院日期、记录日期、 病史陈述者、可靠性。 年龄：实足年龄；岁/天/月 通讯地址：详填，随访（邮编、电话）
病史陈述者：若不是本人，应注明与病人 的关系
二、主诉 病人感觉最痛苦的症状或最明 显的体征（1个或2～3个）， 及其发生的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现
• 主诉要简明扼要，用一两句话高 度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛2 天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）＋时间
• 尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有 症状） “发现血压高2年” （无症状）
练习写主诉
• 例：8年来，无诱因反复发生眼前发 黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行 好转，从未诊治，大约每年发作一 次，近2月发作频繁，共5次。
主诉：咳嗽、咯痰5天，发热1天
谢某，女，37岁
主诉：浮肿3月，加重1月
• 现病史：3月前，受凉后出现双下肢 可凹性浮肿，休息后好转，未诊治。 此后浮肿逐渐加重。1月前，出现颜 面部浮肿，伴腹围增大，尿量减少 （500ml/d），就诊于当地医院，查 尿蛋白4＋，诊为“肾病综合征”， 予“强的松”治疗（具体不详），无 效。遂来我院。患病以来精神差，进 食少，睡眠和大便正常，小便量减少， 体重明显增加7kg。
• 正确：你的上腹痛在什么情况下能 减轻？
• 避免重复提问，提问时要注意目 的性和必要性。（逼问）
• 错误：是这样吗？你再好好想一 想。 • 错误：疼痛真的没有减轻吗？
（五）禁忌审问式问诊
• 医生要有高度的同情心和责任感， 态度要和蔼、耐心，使病人有信 心与医师合作，绝对禁忌冷若冰 霜的审问式问诊。
上腹痛6年，黑便3年，呕血1天
三、现病史
病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过 等直至就诊时的全过程 是建立在充分了解病人病情基础上的。
1. 起病情况
• 发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合
• 发病的缓急（突然起病、缓慢起 病） • 发病的可能诱因
2. 主要症状（或体征） 的特点
（二）提供重要的线索和 依据
• 提示医生体格检查时的查体重点
• 为实验室和辅助检查提供重要线 索。
发热、咳、痰 腹痛、腹泻
（二）提供重要的线索和 依据
• 提示医生体格检查时的查体重点
• 为实验室和辅助检查提供重要线 索。
发热、咳、痰 腹痛、腹泻 统 呼吸系统 Байду номын сангаас化系
• 问诊不仅可以全面地了解病人疾病的历史和现状，而 且通过交谈，可以掌握病人的思想动态，有利于做好 病人的思想工作，消除不良影响，提高诊疗效果。 • 尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤 不明原因反复发热—牛羊接触史
最明显的症状或体征，也就是就 诊最主要的原因。）开始，以之
为重点，由简易问题开始，逐 步深入进行有目的、有层次、 有顺序的询问； • 再针对鉴别诊断进行询问。
• 询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有 多久了？”。 然后详听叙述经 过。 • 如腹痛：部位、时间、性质、放 射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例
反复心悸、黑朦、晕厥8年，加重2月
• 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时 出现，进食可缓解，曾多次呕血， 为咖啡样液体，当地诊断为“溃 疡”，经抑酸治疗可好转，为明确 诊治来我院。
反复上腹痛、呕血2年
• 如先后出现几个症状，则需按顺 序询问后分别记录。时间记录前、 后应统一。
例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时 出现，进食可缓解，3年来间断发 现柏油样大便，1天来数次呕血， 为咖啡样液体
八、月经史和婚育史（初潮年龄， 月经周期，经期天数，月经量、色， 经期反应，有无痛经和白带，末次 月经日期，闭经日期，绝经年龄。 结婚年龄，妊娠与生育次数及年龄， 人工流产或自然流产次数，有无死 产、手术产、产褥热及计划生育情 况等。
记录格式
行经期（天） 末次
月经时间 初潮年龄 月经周期（天）
经时间