护理工作中现存问题ppt课件
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• 重症记录中存在问题 生命体征测量的间隔时间长（2H） 记录用纸与格式不统一（包括急诊） 无液体出入量的记录 记录液体量不准确，漏记录食物含水量 用笔颜色不一致（不可以用红色珠笔） 有空白处，无签字栏 病情观察内容记录少
• 危重患者护理记录 蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码 根据专科护理特点在病情栏内如实记录病 情观察情况，采取的护理措施和实际效果 详细记录出、入量 及时、准确记录生命体征，具体到分钟 体温至少每日测量4次 及时换笔、小结、总结、签名 归档保存 急诊抢救记录应记重症记录
改进措施
• 正确执行医嘱 按时、及时测量、无漏项 及 时、准确记录：记录在血压监测记录单或 护理记录中 长久保存记录： 记录结果应入病历并保存
护理文件书写中存在的问题
液体出入量的测量与记录(重症、体温单） 交给病人记录 无测量工具与容器 无常用食物含水量表 未注明液体名称 漏记饮食含水量 计算错误
《病历书写暂行规定》有关要求
• 护理病历是根据卫生部有关文件规定，患 者办理入院后形成的，包括体温单、医嘱 单、危重病人护理记录单、一般病人护理 记录单、手术器械、敷料清点记录单等， 应存入病历中统一管理
护理文件书写的基本要求
• 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写 的资料，可用圆珠笔蓝色或黑色油水书写。 2、应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、 标点正确、眉栏齐全无漏项，在书写过程 中，若出现错字，应在错字上用双线标识， 不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原 来的字迹。
参考资料
• “认真贯彻《医疗事故处理条例》 规范护 理行为 完善护理记录” 医政司护理处 巩玉 秀 “护理长如何做好病区护理质量管理” 中 国人民解放军总医院 罗莎ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 《护理学原理与实践》王筱敏 等主编2004
参考资料
“护理记录与有关的法律问题” 周荣慧 “从SARS应对看护理工作危机管理意义和 思路” 解放军302医院 于丽莎 《临床技术操作规范 护理分册》中华医学 会编著 人民军医出版社 我院目前质控标准
护理工作中现存问题
前 言
2006年7月25日至8月16日，在卫生局医政科 同志的带领下，协同其他检查组成员共同对 全市二级医院进行检查。
所到医院
大厂县医院 万庄医院 永清县医院 大城县中心医院 安次区医院 市第四人民医院 香河哮喘医院 三河市医院 燕郊冶金医院 燕郊二三医院 固安县医院 广阳区人民医院 文安县医院 大城县医院 霸州市第二医院 华油霸州矿区医院 香河县医院 燕郊人民医院 京东中美医院
自我保护意识要加强
• 护理人员需加强法律法规知识的学 习，增强自我保护意识。相对医生 来说，护理人员的自我保护意识更 需要加强。护理文件为客观资料， 护士的所有内容都必须客观真实， 它具有很高的法律效力。
自我保护意识要加强
• 护理人员在执行医嘱过程中要注意 及时、准确，不折不扣，如按时测 量血压，及时签署临时医嘱的执行 时间，护理记录要注意衔接性及动 态性，以及为重病人提供安全措施 等等。
改进措施
• 护理部需完善培训制度、计划或安排、 考核成绩、培训记录（包括主讲人、 讲课稿、签到表） 规范基础护理技术操作，重点强调查 对制度的体现、无菌观念及人文关怀 加强理论知识的学习与培训，包括专 科知识及护理制度的内容 培训心电监护技术操作
急诊科检查中存在问题
• 各家医院急诊科抢救车准备用物不 同，是否应统一标准？ 个别医院抢救车内有过期药品 帐物不相符 检查记录不及时，漏签字 极少数急诊科抢救设备不齐全 急诊留观病人超过72小时
改进措施
• 重症记录中包括详细记录液体出入量 口服液体量须用量杯或其他测量容器 输入的液体及血液应准确记录（精确到5ml), 并注明时间和液体名称 固体食物应记录其品种、单位、数目及含 水量 7:00-19:00蓝笔.19:00-7:00红笔.有草单 医院常用食物含水量表
护理文件书写中存在的问题
护理文件书写中存在的问题
• 一、大部分医院尚未执行护理记录书写规定。 （12/19） 二、危重病人无护理计划。 三、急诊抢救记录表格不统一。 四、血压监测记录不及时或未收入病历。 五、液体出入量记录不规范。 六、重症记录内容不全面，用笔颜色不统一。 七、病历用纸不统一
护理文件书写中存在的问题
关于血压监测医嘱的执行问题 如q4h监测血压 医嘱 如动态血压监测 医嘱等 未按时测量、延迟测量、结果记录在草单 上、无记录、未收入病历中、用纸不一、 有漏测或漏记等
护理记录书写的基本要求
• 按照规定的内容书写，由相应护理人员签 署全名， 实习护理人员书写的病历，应当经带教护 理人员审阅、修改并签名； 试用、进修护理人员书写的病历，应当经 过指导护理人员审阅、修改并签名。
护理记录书写的基本要求
• 上级护理人员有审查修改下级护理人员书 写病历的责任，修改时应当注明修改日期、 签署全名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 说明。
检查内容包括 1、三查七对制度掌握情况 2、分级护理制度落实情况 3、基础护理质量管理情况 4、三基三严训练执行情况 5、急诊科抢救车管理情况 6、门诊等部门的诊疗环境
肯定的方面
• 医院护理人员对危重病人病情掌握较好 护理人员对查对制度内容掌握熟练 技术操作规范熟练（永清、香河、第四人 民医院） 护理部三基三严培训的文字材料齐全（如 永清、文安、万庄、香河、中美）
改进措施
三基三严培训中存在问题 • 护理部文字材料不齐全，甚至无记 录 落实不到位 基础护理技术操作不规范、不熟练 心电监护操作方法不掌握 基本理论、基本知识、基本技能
技术操作中存在的主要问题
• 操作前无评估、告知或解释，操作中 无沟通与交流 用物准备不齐，操作步骤颠倒 无菌观念不强 缺少操作中查对及操作后查对 心电监护操作参数设定不熟练
存在的问题
护理文件书写欠规范 三基三严培训需加强 抢救车的管理待统一 自我保护意识要加强
参考资料
• 2002年8月2日印发的《医疗机构病历管理规 定》第十五条 2002年8月16日印发的《病历书写基本规范 （试行）》第三十二条。 新版（2005年）《护理学基础》本科教材 P141 《新编基础与专科护理技术》高荣花、耿 少英主编 2004.4
• 危重患者护理记录 蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码 根据专科护理特点在病情栏内如实记录病 情观察情况，采取的护理措施和实际效果 详细记录出、入量 及时、准确记录生命体征，具体到分钟 体温至少每日测量4次 及时换笔、小结、总结、签名 归档保存 急诊抢救记录应记重症记录
改进措施
• 正确执行医嘱 按时、及时测量、无漏项 及 时、准确记录：记录在血压监测记录单或 护理记录中 长久保存记录： 记录结果应入病历并保存
护理文件书写中存在的问题
液体出入量的测量与记录(重症、体温单） 交给病人记录 无测量工具与容器 无常用食物含水量表 未注明液体名称 漏记饮食含水量 计算错误
《病历书写暂行规定》有关要求
• 护理病历是根据卫生部有关文件规定，患 者办理入院后形成的，包括体温单、医嘱 单、危重病人护理记录单、一般病人护理 记录单、手术器械、敷料清点记录单等， 应存入病历中统一管理
护理文件书写的基本要求
• 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写 的资料，可用圆珠笔蓝色或黑色油水书写。 2、应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、 标点正确、眉栏齐全无漏项，在书写过程 中，若出现错字，应在错字上用双线标识， 不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原 来的字迹。
参考资料
• “认真贯彻《医疗事故处理条例》 规范护 理行为 完善护理记录” 医政司护理处 巩玉 秀 “护理长如何做好病区护理质量管理” 中 国人民解放军总医院 罗莎ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 《护理学原理与实践》王筱敏 等主编2004
参考资料
“护理记录与有关的法律问题” 周荣慧 “从SARS应对看护理工作危机管理意义和 思路” 解放军302医院 于丽莎 《临床技术操作规范 护理分册》中华医学 会编著 人民军医出版社 我院目前质控标准
护理工作中现存问题
前 言
2006年7月25日至8月16日，在卫生局医政科 同志的带领下，协同其他检查组成员共同对 全市二级医院进行检查。
所到医院
大厂县医院 万庄医院 永清县医院 大城县中心医院 安次区医院 市第四人民医院 香河哮喘医院 三河市医院 燕郊冶金医院 燕郊二三医院 固安县医院 广阳区人民医院 文安县医院 大城县医院 霸州市第二医院 华油霸州矿区医院 香河县医院 燕郊人民医院 京东中美医院
自我保护意识要加强
• 护理人员需加强法律法规知识的学 习，增强自我保护意识。相对医生 来说，护理人员的自我保护意识更 需要加强。护理文件为客观资料， 护士的所有内容都必须客观真实， 它具有很高的法律效力。
自我保护意识要加强
• 护理人员在执行医嘱过程中要注意 及时、准确，不折不扣，如按时测 量血压，及时签署临时医嘱的执行 时间，护理记录要注意衔接性及动 态性，以及为重病人提供安全措施 等等。
改进措施
• 护理部需完善培训制度、计划或安排、 考核成绩、培训记录（包括主讲人、 讲课稿、签到表） 规范基础护理技术操作，重点强调查 对制度的体现、无菌观念及人文关怀 加强理论知识的学习与培训，包括专 科知识及护理制度的内容 培训心电监护技术操作
急诊科检查中存在问题
• 各家医院急诊科抢救车准备用物不 同，是否应统一标准？ 个别医院抢救车内有过期药品 帐物不相符 检查记录不及时，漏签字 极少数急诊科抢救设备不齐全 急诊留观病人超过72小时
改进措施
• 重症记录中包括详细记录液体出入量 口服液体量须用量杯或其他测量容器 输入的液体及血液应准确记录（精确到5ml), 并注明时间和液体名称 固体食物应记录其品种、单位、数目及含 水量 7:00-19:00蓝笔.19:00-7:00红笔.有草单 医院常用食物含水量表
护理文件书写中存在的问题
护理文件书写中存在的问题
• 一、大部分医院尚未执行护理记录书写规定。 （12/19） 二、危重病人无护理计划。 三、急诊抢救记录表格不统一。 四、血压监测记录不及时或未收入病历。 五、液体出入量记录不规范。 六、重症记录内容不全面，用笔颜色不统一。 七、病历用纸不统一
护理文件书写中存在的问题
关于血压监测医嘱的执行问题 如q4h监测血压 医嘱 如动态血压监测 医嘱等 未按时测量、延迟测量、结果记录在草单 上、无记录、未收入病历中、用纸不一、 有漏测或漏记等
护理记录书写的基本要求
• 按照规定的内容书写，由相应护理人员签 署全名， 实习护理人员书写的病历，应当经带教护 理人员审阅、修改并签名； 试用、进修护理人员书写的病历，应当经 过指导护理人员审阅、修改并签名。
护理记录书写的基本要求
• 上级护理人员有审查修改下级护理人员书 写病历的责任，修改时应当注明修改日期、 签署全名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 说明。
检查内容包括 1、三查七对制度掌握情况 2、分级护理制度落实情况 3、基础护理质量管理情况 4、三基三严训练执行情况 5、急诊科抢救车管理情况 6、门诊等部门的诊疗环境
肯定的方面
• 医院护理人员对危重病人病情掌握较好 护理人员对查对制度内容掌握熟练 技术操作规范熟练（永清、香河、第四人 民医院） 护理部三基三严培训的文字材料齐全（如 永清、文安、万庄、香河、中美）
改进措施
三基三严培训中存在问题 • 护理部文字材料不齐全，甚至无记 录 落实不到位 基础护理技术操作不规范、不熟练 心电监护操作方法不掌握 基本理论、基本知识、基本技能
技术操作中存在的主要问题
• 操作前无评估、告知或解释，操作中 无沟通与交流 用物准备不齐，操作步骤颠倒 无菌观念不强 缺少操作中查对及操作后查对 心电监护操作参数设定不熟练
存在的问题
护理文件书写欠规范 三基三严培训需加强 抢救车的管理待统一 自我保护意识要加强
参考资料
• 2002年8月2日印发的《医疗机构病历管理规 定》第十五条 2002年8月16日印发的《病历书写基本规范 （试行）》第三十二条。 新版（2005年）《护理学基础》本科教材 P141 《新编基础与专科护理技术》高荣花、耿 少英主编 2004.4