中医内科学-01-08肺痿

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2020/8/19
【诊断及鉴别诊断】
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(一)诊断 1．以咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫稠黏，或白如
雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气短，或动则气喘。 虚热者痰黏稠易咯血，虚冷者痰清稀多见。 2．有内伤久咳，痰热、肺痨、肺痈久嗽，冷哮久延 等病史。 胸部x线片、肺功能、高分辨率CT(HRCT)、支气 管肺泡灌洗、组织学检查有助于诊断。
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西医学中某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变 、肺不张、硅沉着病等，临床表现
为肺痿特征者，均可参照本节辨证施治。
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【病因病机】
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本病的病因为久病伤肺和误治津伤，由肺虚，津气失 于濡养所致。
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(一)病因 1．久病损肺久嗽、肺痨、肺痈、消渴及热病之后，
寒者以温肺益气。治疗应时时注 意保护津液，重视调理脾肾。
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(三)分证论治
1．虚热
症状：咳吐浊唾涎沫，质较黏稠，或咳痰带血，咳 声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热 ，形体消瘦，皮毛干枯。舌红而干，脉虚数。
病机析要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失宣肃，见气 急喘促，热邪灼津为痰，故咳吐浊唾涎沫，其质较黏 稠；燥热伤津，灼伤肺络，则咳声不扬，甚则音嗄， 口渴咽燥，咳痰带血；阴津枯竭无力充养肌肤，见形 体消瘦，皮毛干枯。
肺津大伤，肺失濡养；或内伤久咳、
冷哮、久喘等，肺气日耗，渐而伤阳，肺中虚冷，气 不化津，肺失濡养，日渐枯萎。
2．误治津伤因医者误治，滥用汗、吐、下等治法 ，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。也可 转为虚寒之候。
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(二)病机 本病病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。由
于久病热灼伤肺；或误治津伤，致肺津大伤，肺失濡 养，肺叶渐痿不用，变生涎沫；或久病肺脏虚损，肺 气日耗，渐而伤阳，肺中虚冷，气不化津，以致肺叶 枯萎。
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病理性质有肺燥津伤和肺气虚冷两端。虚热肺痿一为 本脏白病所转归，一由失治误治或他脏之病所致。热 在上焦，阴虚生内热，肺燥津枯，肺失清肃，脾胃上 输津液转从热化，煎熬成涎沫，或脾阴胃液耗伤，不 能上输于肺，肺失濡养，致肺叶枯萎。虚寒肺痿为大 病以后，耗伤气阳，肺气虚冷，气不化津，不能温化 布散脾胃上输之津液，肺失所养，反聚为涎沫。虚寒 肺痿，可由寒郁化热，转为虚热之证。肺痿如治疗正 确，调理得当，病情稳定，或可痊愈，反之则预后不 良。
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治法：滋阴清热，润肺生津。
方药：麦门冬汤合清燥救肺汤。
常用太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，甘缓补 中；桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁 滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气降逆 。咳吐浊黏痰，口干欲饮，加知母、川贝母、天花粉 清热化痰；津伤甚加沙参；潮热加银柴胡、地骨皮以 清虚热，退骨蒸；火盛出现虚烦、呛咳、呕逆，去大 枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆。
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肺痿的概念：
概述
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肺痿是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺 脏慢性虚损性疾患。
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肺痿源流
肺痿之名最早见于《金匮要略》，并设专篇论述，记载了肺痿的主症、 病因病机和治疗。
明代王肯堂《证治准绳·诸气门》记载：“久嗽咳血成肺痿。” 陈实功《外科正宗．肺痈论》日：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，
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【辨证论治】
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(一)辨证要点 本病应辨虚寒虚热。虚热证易火逆上气，常伴咳逆
喘息；虚寒证为肺中虚冷，上不制 下，小便频数或遗尿。虚热肺痿日久，阴损及阳，可
见气阴两虚，或出现寒热夹杂现象。
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(二)治则治法 治疗总以补肺生津为原则。虚热者以生津清热，虚
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治法：温肺益气。 方药：甘草干姜汤。 常用甘草、干姜温肺脾；人参、大枣、白术、茯苓
甘温补脾，益气生津。 肺虚唾沫多而尿频，加煨益智仁；肾虚不能纳气，
喘息短气，加钟乳石、五味子。
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【预防调护】
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积极治疗原发病，如喘咳、肺痈、肺痨等。改善环境 卫生，消灭烟尘等空气污染。戒烟，减少对呼吸道的 刺激，减轻咳嗽的发作，对预防肺痿有重要意义。加 强锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。避免过食 黏腻肥甘之品，以免助痰生湿，加重病情。
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2．虚寒 症状：咯吐涎沫，清稀量多，不渴，短气不足以息
，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。 舌质淡，脉虚弱。
病机析要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎，咯吐 涎沫，其质清稀量多，不渴；肺虚及脾，肺脾气虚故 神疲乏力，食少；清阳不升故头眩；上虚不能治下， 膀胱失约，故小便数，或遗尿。
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(二)鉴别诊断 1．肺痈两者均可见咳嗽咳痰。肺痈以咳则胸痛，咳
吐腥臭脓血痰为主症，发病急，病程短。而肺痿以咳 吐浊唾涎沫为主，可有浊痰但不臭，且发病缓，病程 长。肺痈失治久延，
可以转为肺痿。
2．肺痨两者均有咳嗽咳痰。而肺痨主症为咳嗽、 咳血、潮热、盗汗；肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症。肺 痨后期可以转为肺痿。
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第一章 肺系病症
第一节 感冒 第二节 咳嗽 第三节 哮病 第四节 喘证 第五节 肺痈 第六节 肺痨 第七节 肺胀 第八节 肺痿
第八节 肺痿
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概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
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形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”
清代李用粹《证治汇补·咳嗽》均已认识到久咳、肺痈、肺痨等日久可转 化为肺痿。
张璐在《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为“缓而图之，生胃津，润 肺燥。下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散火热”七个方面。
沈金鳌《杂病源流犀烛．肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜等作了补 充