PPT-白塞病2015.10.16最新版

• 眼底顾名思义是指眼睛的底部，也就是眼睛最里面的 组织。它包括视网膜、视神经乳头和视网膜中央血管
葡萄膜炎 (21.9%-57.1%) 虹膜炎 (12.5%-40%) 结膜炎 (3.6%-12.5%)
眼部受累 (9.38%-62.5%)
角膜炎 (8.9%)
视网膜炎 (14.3%) 玻璃体混浊 (3.1%)
发生率10～37％，静脉受累较动脉多见； 静脉主要形成静脉血栓，导致静脉受阻常见上下腔静脉阻塞 综合征，Budd-Chiari综合征； 动脉受累形成血栓、动脉瘤，动脉瘤比血栓形成更常见 血栓形成可表现为无脉征，肾动脉狭窄致肾性高血压 动脉瘤可见于主动脉、肺动脉； 血管白塞病是主要致死原因。
BD基本症状——眼部病变
⑵浅表性游走性血栓性静脉 炎：在皮肤损害中只占3.38%， 常是男性发病。主要发生在一 或两侧大隐静脉，少数为足背 静脉和肘部静脉。呈游走性血 栓性静脉炎表现。均发生在本 病反复发作并较严重过程中， 61%病例伴发不同程度眼底病 变。经3～5年反复发作后逐渐 缓解以致停止发作倾向。
针刺反应
(注射部位出现脓疱疹)
栓塞以及气管支气管溃疡等；
肺动脉瘤破裂可致大量咯血，外科手术疗效不佳，且高复发率，
治疗可予肺栓塞。
肺损害时常伴全身活动性血管炎，预后不佳。
肺部病变
检查手段：胸部X线检查最常用，可表现为纵隔增宽，肺实 质阴影，网格状阴影，胸腔积液，肺动脉段突出等。 CT,MRI可进一步明确肺动脉瘤，肺静脉血栓等，肺血管造 影，纤维支气管镜是禁忌的。
消化系统病变
消化道任何部位均可受累；
回盲部多见；
可形成瘘管甚至穿孔；
临床有右下腹痛、恶心、呕吐、腹胀，消化道出血、急腹症等。
其他
肾脏可以受累，出现间歇性蛋白尿、血尿； 肾动脉受累引起肾性高血压 ； 可有副睾炎－特异性较高的症状之一，类似结核性副睾炎。
BD血液系统改变
• 3.7% • BD合并骨髓异常增殖综合症(MDS)
50%患者眼部受累，葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，
也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作导致视力下降 或失明，甚至失明后还可发作，是本病致残最主要的原因。 男性多于女性。，且病变较重； 主要临床表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、
畏光流泪、异物感以及飞蚊症等。
眼球的结构
眼球机构
• 由外向内可分为三层： 纤维膜、色素膜、视网膜 • 纤维膜：分为角膜、巩膜 • 色素膜又叫葡萄膜 营养眼内组织及遮光的作用 前色素膜（虹膜、睫状体） 后色素膜（脉络膜）
3. 皮肤病变：结节红斑、毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同的表现。
4. 眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常见，也有因视网膜血管炎而形成的视网膜炎。反复发作 可造成严重的视力障碍甚至失明。
临床表现—系统性症状
• 内脏器官受累－－局部血管炎所致
– – – 消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形 成等。 神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变。 大中血管炎(动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、 气短、肺栓塞等症状。
上运动神经元损伤 锥体外系损害
•Text 出血性
脑干受累
脊髓受累
缺血性
神经系统 受累
(0.8%-17.6%)
头痛 癫痫
脱髓鞘性 纤维化样
精神症状 周围神经受累
脊髓病变至瘫痪
腹痛(50%-84.6%) 腹泻(20%- 46.1%)
胃肠道
(2.4-21.9%)
消化道出血(30.7%)
肠穿孔(7.15%)
制剂，大约30％的患者在起病5年内视力显著减退，甚至失 明。
色素膜炎
色素膜炎
BD基本症状——皮肤表现
下肢 多形态，总 发病率在97.4%， 发生较早， 24.5%病例以 初发症状出现。
皮肤病变
1、结节红斑样病变 皮损主要位于下肢，尤其是小腿； 急性发作，圆形或卵圆形，黄豆至胡桃大小，轻度隆起，色鲜红，淡红 或紫红，境界不太清楚，质地多偏硬，伴有轻度疼痛和触痛；
③部分患者发生肾功能不全，少数呈急进性肾炎表现，肾功能在短期内急剧 恶化。
• 血栓性静脉炎可造成肾静脉血栓，表现为腰痛、发热、肾脏在短期内迅速肿 大、尿蛋白增加或肾功能恶化。
BD肾脏损害
• 文献报道：BD肾损害的发生率为0%～55%
• 159例BD合并肾损害
– 淀粉样变69例 – 肾小球肾炎51例
• •
是目前诊断白塞病唯一的特异性体征； 57.9%的BD患者针刺反应阳性 – 男性患者的阳性率明显高于女性 (70% vs. 41.7%，p<0.001)
判断针刺反应需要注意以下几点：
（1）判定结果应在48小时以后，以免对照组产生假阳性；
（2）同时多点穿刺可提高阳性率，
（3）针愈粗愈钝，阳性率愈高，反应也较强。
–
TFPI(组织因子途径抑制物)减少进入血栓形成前期状态
BD－－中国最常见的血管炎
荟萃分析1994年～2004年间的46项研究
–
～2000例BD病人；
–
男性1144例，女性852例；
– 起病年龄为33.8 +/- 12.2 岁[均数+/-标准差]；
– 平均病程为8.9 +/- 5.2年。
血管病变
白塞病
Behcet disease
概念
• •
白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为 该病是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。 临床特征的累及多系统多器官的自身免疫性疾病。
病情呈反复发作和缓解的交替过程。 病情呈反复发作和缓解的交替过程。 大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累： 大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍， 20% – 血管型：有大、中型动脉、静脉受累者； 的病人出现内脏器官受累： – 神经型：有中枢或周围神经受累者；
BD关节受累
• 20.4%～65.3%
•
•
–
– –
男女相当
主要为四肢大关节受累，
膝关节>踝关节>腕关节>肘关节;
症状：不适或疼痛，一般无红肿及关节畸形； 一般为亚急性或慢性过程，可反复出现。
关节病变
腕关节和肘关节； 受累关节可以单侧、双侧或多发； 关节炎常反复发作，但关节红肿少见，也极少变形； 滑液分析呈炎性改变； 骶髂关节偶有受累，甚至可影响脊柱；
•
其他症状：
– – – 发热，以低热多见，有时有高热； 关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见； 乏力、肌痛、头晕等。
BD基本症状——复发性口腔溃疡
最基本的必备症状 几乎所有患者 98%-100% 常为首发症状； 此起彼伏，> 3次/年；
复发性阿弗他溃疡
舌缘、颊粘膜、唇、软腭；
BD的首发临床表现
– 肾血管病35例
– 间质性肾炎4例
• 男性是各种类型肾病发生的危险因素
Akpolat T, Akkoyunlu M, Akpolat I, et al. Renal Behcet's disease: a cumulative analysis. Semin Arthritis Rheum. 2002 Apr;31(5):317-37
亚急性或慢性发作，大小关节均可受累，膝关节最常见，其次是踝关节、
男性与女性BD病人的严重程度不同
大血管 眼部受累 心脏受累 (11.8% vs. 2.2%, p< 0.001，OR=5.947)； (39.9% vs. 27.9%, p< 0.001，OR=1.715)； (5.4% vs. 2.1%, p< 0.005，OR=2.661)；
– 血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死
– 大中小微血管(动、静脉)均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。
• 血栓形成
临床表现--基本症状
1. 复发性口腔溃疡： 常见的首发症状；此起彼伏，> 3次/年；颊粘膜、舌缘、唇、软腭；痛性结节溃疡， 直径2~3mm。有的以疱疹起病，约7~14天后自行消退，不留疤痕。可持续数周不愈最后遗有疤痕。 2. 复发性外阴溃疡：类似口腔溃疡；次数少，数目少；常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道，男性 的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。
– MDS可发生于BD确诊之前、之后或者同时； – MDS类型：RA到RAEB-t均有，针对MDS的治疗通常无效。
• BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL) • 恶性淋巴瘤 • 恶性组织细胞病
血液系统疾病与BD发病机理之间的关系尚不明确。
BD肾脏病变
• • 病理改变：肾小球、小管及继发性淀粉样变。 临床表现 ①无症状蛋白尿、镜下血尿； ②肾病综合症：多见于合并肾淀粉样变者；
心脏病变
心电图是最常用的检查手段，可见传导阻滞，各种 心律失常，心肌梗塞等。 多普勒心脏超声可发现无临床症状的心包积液，心 房室腔内血栓，心室内动脉瘤，及瓣膜病变。左室舒 张期功能减退是白塞病心脏累及的早期征象。
心导管检查不能常规应用。
肺部病变
男性多见；
主要为咯血，其他常见的表现为咳嗽、胸膜炎、肺动脉瘤、肺
白塞病（BD）是一主要累及口、眼和生殖器的多系统，多器官的全身性疾病，基本病 理改变为血管炎。
•
•
血管型：有大、中型动脉、静脉受累者； – 胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。 神经型：有中枢或周围神经受累者； 胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。
白塞病的病因和发病机制 1.遗传因素：
危险因素：HLA–B51 仅5%BD病人有家族史
•
BD病人中阳性率高于正常人群 (58.66% vs. 18.51%, OR = 6.245)
Pirim I, Atasoy M, Ikbal M, et al. HLA class I and class II genotyping in patients with BD: a regional study of eastern part of Turkey. Tissue Antigens. 2004;64(3):293-7
结节红斑样病变
毛囊炎样皮疹
•
⑴Sweet病样皮肤 损害：占2.41%，损害 分布于头面部，颈项、 前臂、手背、小腿和足 背。表现为水肿性红斑、 红色水肿性丘疹和斑块， 和高起的结节等。均有 不同程度或瘙痒感。多 发生于口腔损害之后， 可在其他损害仍在反复 过程中停止发作。
少见而比较典型损害
•
2.其它因素 (>1?)：
感染 其它环境因素
3.免疫异常
（1）抗原刺激 链球菌(Sangius) HSP60/65 病毒 （2） 交叉免疫反应 HLA-B51和外来抗原 （3）Th1型淋巴细胞异常 （4）中性白细胞活化 （5）内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体
病 理
• 血管炎：
– 皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润
肠梗阻(7.15%)
心脏瓣膜病变
心肌受累
心内膜受累
冠状动脉炎
BD 心脏受累
传导系统受累
心脏病变
心脏的血管炎可影响到心肌、心瓣膜及传导系统；
表现为心包炎，心肌炎，传导阻滞，冠状动脉炎，急 性心肌梗塞，心内膜炎，心房室内血栓形成，心室内 动脉瘤形成以及瓣膜病变。 可出现相应症状，如心悸、心绞痛、心律失常等。
口腔溃疡 21.5 % 19.2% 19.2%
21.5% 10.6% 5.2% 66.8%
66.8%
结节红斑
外阴溃疡 关节炎/关节痛 眼炎
10.6%
5.2%
血管内皮细胞与血栓形成的相关性
• • • 提供血液流动光滑平面的血管结构 维持血液正常凝血机能 起抗原递呈作用
•Hale Waihona Puke 内皮细胞受损释放– – VWF(血管内血友病因子)增多促进血小板活化、粘附和聚集 tPA(组织型纤维溶酶原激活剂)降低
病变常为多个，偶尔可沿某一静脉走向融合；
皮损多于一个月内自行消退，极少破溃结痂，但可残留色素沉着斑。
皮肤病变
2、毛囊炎样皮疹 也是一种常见的皮损，往往是白塞病的初始症状；
毛囊炎样皮损的特点是浸润基底大，顶端脓头小，周围 红晕宽；
皮损多局限于上下肢和头面部，初为鲜红色，针尖至黄豆大小，稍有压 痛的丘疹，局限于毛囊处； 皮疹虽数量较多，但不融合，偶可自行消退，但多数形 成脓疱，继而结 痂。
BD眼病致盲率为14.58%
视网膜血管炎
包括视网膜动脉炎和静脉炎，为全身血管炎的标志之
一，视网膜静脉炎可并发血栓形成。一旦发生视网膜
血管炎，双侧视力进行性减退，平均于发病4年内失明。
色素膜炎
前色素膜炎伴前房积脓往往导致失明；
后色素膜炎及视网膜和玻璃体病变是失明最主要的原因；
主要症状为视力减退，即使应用糖皮质激素和各种免疫抑