呼吸系统疾病-知识点总结笔记

呼吸系统疾病-知识点总结笔记
(一)生理
1.肺通气
肺泡与外界环境间的气体交换
●肺通气的动力
●原动力：呼吸肌的节律性收缩
●直接动力：肺泡气与外界大气之间的压力差
●胸内压＝-肺回缩压
●肺通气的阻力
●弹性阻力（静态阻力70％）
●肺的弹性阻力（主要）
●肺本身的弹性回缩力：弹力纤维，胶原纤维
●肺泡液-气表面张力（最主要）
肺泡表面活性物质：肺泡Ⅱ型上皮细胞→二棕榈酰卵磷酯
●胸廓的弹性阻力
●非弹性阻力
●气道阻力（主要）
支哮长期最有效治疗：糖皮质激素
●惯性阻力
●黏滞阻力
●肺通气的功能评价
●肺容积和肺容量
●肺通气量与肺泡通气量
●肺通气量：每分钟吸入或呼出的气体总量
●肺泡通气量：每分钟吸入肺泡的新鲜空气量/肺内更新气体量
肺泡通气量＝（潮气量-无效腔气量）×呼吸频率通气血流比值＝肺泡通
气量/心输出量
2.肺换气
肺泡与肺CAP血液间的气体交换
●气体的扩散
单纯扩散
●分压差：是气体扩散的动力和决定气体扩散方向的因素
Co2的扩散系数是氧气的20倍
●呼吸气体的人体不同部位气体的分压
●影响肺换气的因素
●呼吸膜的厚度（反比）
●呼吸膜面积（正比）
●通气血流比值
●正常：0.84
●过大：通气过度或血流相对不足→Ⅰ型呼衰
●过低：通气不足或血流相对过多→支哮→动静脉短路→Ⅱ型呼衰
3.气体在血液中的运输
●氧气：氧合血红蛋白
●二氧化碳：碳酸氢盐（主要）和氨基甲酰血红蛋白
●发绀不一定缺氧（高原性红细胞增多症）缺氧不一定发绀（严重贫血、一氧化
碳中毒）
●氧解离曲线“S”
右移↑左移↓
●上段＞60mmHg（＞90％）
●影响因素：PH、温度、2，3-DPG、二氧化碳分压
4.化学感受性呼吸反射
神经调节
●中枢化学感受器
刺激：脑脊液，局部细胞外液中的氢离子
●外周化学感受器
氧分压↓二氧化碳分压↑氢离子↑
●颈动脉体：主要调节呼吸
●主动脉体：主要调节循环
升压反射
(二)肺炎
1.细菌性肺炎
●大叶性肺炎（肺炎链球菌肺炎）
●致病菌：肺炎球菌
●病理变化：肺泡腔内的纤维素性炎
●充血水肿期
●红色肝样变期
●灰色肝样变期
●溶解消散期
●临床表现：青壮年（30-40岁）＋受凉淋雨后＋寒战高热＋铁锈色痰＋口角
鼻周单纯性疱疹＋胸片示肺实变影、支气管充气征＋听诊闻及支气管呼吸音
●并发症
●肺肉质变（机化性肺炎）：中性粒细胞渗出过少
●肺脓肿和脓胸：金葡菌感染
●感染性休克
●治疗：首选青霉素，不单独使用大环内酯类
●小叶性肺炎（支气管肺炎）
●致病菌：化脓性细菌
●病理变化：以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症
●肺炎克雷伯杆菌肺炎
●临床表现：老年人＋寒战高热＋砖红色胶冻样痰＋胸片示蜂窝状脓肿、叶间
隙下坠
●治疗：首选氨基糖苷类
●金葡菌肺炎：婴幼儿/糖尿病老年人＋寒战高热＋痰中带血丝/脓痰带血＋圆形透
亮影，液气囊腔空洞
半合成青霉素（万古霉素）/头孢菌素
2.非典型病原体肺炎
首选大环内酯
●军团菌肺炎
●致病菌：嗜肺军团杆菌
●病理变化：急性纤维素性化脓性炎
●临床表现：青壮年（30岁）＋外出旅居史＋高热（39-40℃）呼吸道症状＋
斑片状阴影＋低钠血症
●支原体：青少年（16岁）＋外出旅居史＋低热（37.3-38℃）咳嗽（阵发性剧烈
干咳）痰少，可伴有咽痛，头痛＋胸片斑片状阴影＋β内酰胺类无效
●衣原体
3.病毒性肺炎
●病毒性肺炎
●致病菌：流感病毒
●病理：间质性肺炎，可见病毒包涵体，炎细胞浸润
●临床表现：发热＋阵发性剧烈咳嗽，痰少＋SaO2早期下降＋磨玻璃影
(三)肺脓肿
1.吸入性（最常见）：口咽鼻（厌氧菌）
●好发部位：右肺
●临床表现：寒战高热咳嗽咳大量脓臭痰（分三层）慢性病人可有杵状指，胸片
大片浓密炎性阴影，其中可有圆形透亮区及气液平面
●治疗：首选青霉素
2.血源性：皮肤疖痈（金葡菌）
●临床表现：转移性脓肿
●治疗：万古霉素/头孢
3.继发性
(四)慢性支气管炎
1.临床表现：反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息，且症状每年至少持续3个月，连
续2年以上
2.病理
●黏液-纤毛排送系统受损
纤毛柱状上皮变性、坏死，再生的上皮杯状细胞增多，并发生鳞状上皮化生
●黏膜下腺体增生肥大和浆液性上皮发生黏液腺化生
●管壁充血水肿、炎性细胞浸润
●管壁平滑肌断裂、萎缩
●细支气管炎和细支气管周围炎
(五)支气管哮喘
1.是一种由呼吸道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性
疾病。

2.病因与发病机制：Ⅰ型变态反应IgE→嗜碱性粒细胞与肥大细胞→气道高反应性
→可逆性气流受限
本质：气道慢性炎症
3.临床表现
●症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可经平喘药物治疗缓解或自行缓
解
典型：发作性咳嗽伴喘息，可伴有胸闷、咳嗽
●咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一症状
●体征
●一般：双肺闻及广泛哮鸣音，呼气相延长
●危重症
●哮鸣音减弱或消失—沉默肺/寂静胸
●奇脉/吸停脉
●胸腹反常运动
4.辅助检查
●肺功能检查（金标准）
重症患者不可用，轻中度首选
●支气管激发试验：FEV1下降20％阳性提示气道高反应性
●支气管舒张试验：FEV1提升≥12％且绝对值≥200ml阳性提示气道可逆性改
变
●动脉血气分析：重症患者首选
5.分度
6.治疗
●脱离变异源：最有效
●药物分类
●缓解药解痉平喘：SABA、SAMA
●控制药抗炎：LABA、LAMA、吸入性糖皮质激素ICS、白三烯调节剂
●药物使用
●支气管扩张剂
●β受体激动剂
●SABA：沙丁胺醇、特布他林
急性发作期首选
●LABA：XX特罗
●抗胆碱能药
●SAMA：异丙托溴铵
用于夜间哮喘，多痰患者
●LAMA：噻托溴铵
用于支哮合并COPD
●茶碱类：氨茶碱
●抗炎药
●糖皮质激素：最有效、长期治疗
●白三烯调节剂
●色甘酸钠：预防
●急性发作期重症治疗
●持续吸入SABA，尽早静脉给予糖皮质激素
●大量补液
●纠正酸碱平衡失调
●机械通气
(六)支气管扩张
1.是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病
2.病因：感染（百日咳、麻疹）→支气管阻塞→反复支气管化脓性炎症
3.病理：支气管壁结构破坏，黏膜上皮增生伴鳞状上皮化生
4.临床表现
●症状：咳嗽，咳大量痰，反复咯血
以咯血为唯一症状称为干性支气管扩张
●体征：杵状指、湿啰音
5.辅助检查
●高分辨率CT（金标准）
●胸片
●柱状扩张：双轨征、印戒征
●囊状扩张：卷发样阴影
6.治疗
●抗感染
●改善气流受限（支气管扩张剂）
●咯血治疗
●手术
7.支气管扩张剂
●β2受体激动剂
●SABA（短效）：沙丁胺醇，特布他林
●LABA（长效）：福莫特罗，沙美特罗
●M受体阻断剂（抗胆碱能药物）
●SAMA（短效）：异丙托溴铵
●LAMA（长效）：噻托溴铵
8.
(七)肺气肿
1.末梢肺组织因含气量过多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、
通气功能降低的最常见并发症
呼气性呼吸困难，桶状胸
2.分类
●肺泡性肺气肿（阻塞性肺气肿）
●腺泡中央型：呼吸性细支气管囊状扩张，肺泡管、肺泡囊扩张不明显
●腺泡周围型
●全腺泡型：常见于青壮年、先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏患者
●间质性肺气肿
●其他类型
(八)肺硅沉着病
1.病理：硅结节的形成和肺组织的弥漫性纤维化
●硅结节
●硅尘颗粒＞5→不易致病
●硅尘颗粒＜5→被巨噬细胞吞噬（细胞性结节）→纤维细胞增生（纤维性结
节，玻璃样变）→硅肺性空洞
●硅尘颗粒1～2→致病性最强
2.分期
●Ⅰ期：主要浸润肺门淋巴结
●Ⅱ期：扩展到淋巴结外的肺组织
●Ⅲ期：硅结节弥散全肺
3.并发症
●肺结核
●慢性肺心病
●肺部感染
●阻塞性肺气肿
(九)间质性肺疾病
1.特发性肺纤维化IPF
●临床表现
●症状：呼吸困难，持续性干咳
●体征：双侧肺底吸气末闻及爆裂音/Velcro啰音，杵状指
●辅助检查
●HRCT（金标准）：病变呈网格状，蜂窝状改变
●病理肺穿刺
●肺功能
●肺泡灌洗液检查BALF
●IPF：中性粒或嗜酸↑
●CD4/CD8
●肺结节病：CD4↑↑CD8↑比值↑↑（＞3.5）
●过敏性肺炎CD4↑CD8↑↑比值↓（＜1）
●肺泡蛋白沉积症：呈牛乳状
2.肺结节病（肉芽肿）
●临床表现
●肺：呼吸困难干咳
●淋巴结：双侧肺门纵隔淋巴结肿大
●皮肤（结节性红斑）眼（葡萄膜炎）
●辅助检查
●胸片/CT：肺小结节影
●病理活检/支气管黏膜活检：金标准→铺路石改变
●BALF
●治疗：泼尼松6—24个月
(十)肺血栓栓塞PTE
1.栓子来源：下肢深静脉血栓
2.危险因素：内皮损失→血液淤滞→高凝
3.病生：通气血流比值明显升高→Ⅰ型呼衰
4.临床表现
●症状：突感胸痛，呼吸困难/气促，少数咯血
●体征
●肺动脉瓣区S2亢进P2＞A2
肺动脉高压
●颈静脉怒张充盈
右心房高压
5.辅助检查
●血D二聚体
●动脉血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压下降（过度通气），PH＞7.45
●肺动脉造影
6.治疗：血压低我溶栓，血压正常我抗凝
●抗凝：低分子肝素（主要）华法林
●溶栓
●rt-PA：尿激酶，链激酶促进
●时间窗：≤14天内
●禁忌症：活动性出血
(十一)慢性肺源性心脏病
1.病因：慢支并发阻塞性肺气肿→慢阻肺→肺心病
病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室肥大、心腔扩大甚或发生有心衰竭的心脏病
2.病理：肺动脉高压
●肺部病变：肺小动脉的变化，特别是肺腺泡内小血管的构型重建
●心脏病变：以右心室为主，右室肥厚、心室腔扩张
以肺动脉瓣下2㎝处右心室前壁肌层厚度＞5㎜为诊断肺心病的病理形态标准
●体征
●肺动脉瓣区S2亢进
●右心室肥厚
●心尖搏动向左侧移位
左心室肥大：心尖搏动向左下移位
●胸骨左缘34肋间抬举样搏动
左心室肥大：心尖部抬举样搏动
●诊断：右心导管测量平均肺动脉压≥25mmHg
3.临床表现—体征
●早期（代偿期）右心室肥厚
●胸骨左缘34肋间抬举样搏动
●颈静脉充盈怒张
●P2亢进
●发绀Hb＞5
●中晚期（失代偿期）呼衰＋右心衰
●肝颈静脉回流征阳性（右心衰特异性体征）
●双下肢水肿
●腹水
●舒张期奔马律
4.辅助检查
●胸片首选
●心电图次选：电轴右偏；重度顺向钟转位；RV1＋SV5≥1.05mv；可有肺形P波
（高尖P波）；V1—V3呈QS，Qr,qr波；可有右束支传导阻滞，肢体低电压
●动脉血气分析：并发肺性脑病首选
●超声心动图
5.治疗（失代偿期）
●控制感染（最重要，首选）
(十二)鼻咽癌
1.病因：EB病毒
2.组织学类型
●鳞状细胞癌
●分化性
●角化型
●非角化型（最常见）
●未分化性
●泡沫核细胞癌
●未分化鳞癌
3.扩散途径：直接蔓延，淋巴道转移，血道转移
4.临床表现
●首发症状：胸锁乳突肌后缘上1/3和2/3交界处皮下出现无痛性结节
●压迫症状
(十三)肺癌
1.病因：吸烟
分子遗传学改变：KRAS基因突变、c-MYC基因的活化、P53突变、Rb基因突变
2.病理
●大体类型
●中央型（肺门型）：鳞状细胞癌多见，早期无局部淋巴结转移
●周围型：腺细胞癌多见
●弥漫型：肺泡细胞癌多见
●组织学分型
●腺癌：最常见
●鳞状细胞癌：角化珠为特征
●肺小细胞癌：恶性程度最高，对放化疗最为敏感，转移最早
恶性程度最低的是肺类癌
●肺大细胞癌
●临床表现
●原发肿瘤引起的症状和体征
咳嗽，痰血或咯血，气短或喘鸣，胸痛发热消瘦
●肿瘤局部扩展
●胸痛，声音嘶哑，吞咽困难，胸腔心包积液
●上腔静脉阻塞综合症：上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张
●Horner综合症：病侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部和胸
壁少汗或无汗
肺上沟瘤是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经
●肿瘤远处转移
中枢骨骼腹部淋巴结转移
●胸外表现
●内分泌综合症：低钠血症低渗透压，库欣综合征，高钙血症，男性乳房
发育
●骨骼结缔组织综合症：原发性肥大性骨关节病（杵状指），神经—肌病
综合症（肌无力）
●血液学异常及其他
3.扩散途径
●直接蔓延：中央型常直接侵犯纵隔、心包及周围血管。

周围型可侵犯胸膜并侵
入胸壁
●转移：淋巴道转移发生较早，且扩散速度快。

血道转移常见于脑、肾上腺、骨
等器官和组织。

4.辅助检查
●X线胸片，CT，MRI
●痰脱落细胞学检查（早期检查）
●支气管镜＋活组织病检（中央型）
●经皮肺穿刺（周围型）
(十四)COPD
1.病因：吸烟（最主要发病因素）感染（最重要急性加重因素）蛋白酶-抗蛋白酶
系统失衡
慢支→肺气肿（中央型）→COPD
2.病理
●持续性不可逆性气流受限
●呼气性呼吸困难
3.临床表现：咳痰喘短
4.辅助检查
●肺功能检查（金标准）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70％
●胸部X线：双肺透亮度增加，肋间隙增宽（肺气肿表现）
5.病情严重程度评估
●肺功能评估GOLD分级
●急性加重风险评估（分组）
6.并发症
●慢性呼衰（Ⅱ型）：氧分压＜60，二氧化碳分压＞50
最常见，最重要
●自发性气胸
●肺源性心脏病
7.治疗—抗感染＋平喘
●吸氧：持续低流量低浓度吸氧
(十五)抗生素总结
1.β-内酰胺类（抑制胞壁）
●青霉素类
●青霉素半合成物：阿莫西林
●头孢菌素/先锋（最常见）
2.大环内酯类（抑制蛋白合成）：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素
多只作为非典型病原体首选，不用于泌尿道感染
3.氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）
耳毒性、肾毒性
4.喹诺酮类：XX沙星（氧氟沙星）→下三道（生殖、泌尿、消化）首选三四代头
孢，喹诺酮类
禁用18岁以下，影响骨骼发育
5.甲硝唑：用于合并厌氧菌感染
(十六)肺结核
1.临床表现—继发性浸润性肺结核（最常见）
●咳嗽咳痰
●咯血
●午后潮热（低热，37.3—38℃）盗汗
●体重减轻，贫血
2.辅助检查
●胸片：首选
●痰结核分支杆菌：金标准
●PPD实验—Ⅳ型迟发性变态反应
3.治疗
早期，规律，全程，适量，联合
●药物种类
●杀菌药
●异烟肼H：周围神经炎
●利福平R：过敏反应
抑制结核菌转录中RNA聚合酶β亚基
●链霉素S：耳毒性肾毒性
●吡嗪酰胺Z：高尿酸血症痛风
●抑菌药
●乙胺丁醇E：球后视神经炎
●对氨基水杨酸P：胃肠道反应
●结核分支杆菌分类
●原发性肺结核：X线为哑铃型阴影
●血行播散型肺结核
●急性粟粒性肺结核：“三均”大小、分布、密度均匀
●慢性粟粒性肺结核：“三不均”
●继发性肺结核
●浸润性肺结核
●成人最常见类型
●好发锁骨上下肺尖处
●云雾状，小片状，斑片状阴影
●空洞型肺结核
●结核球
●干酪性肺结核
●只有虫蚀样空洞
●纤维空洞型肺结核
●传染性最强
●虫蚀样空洞，垂柳征
●结核性胸膜炎
●其他肺外结核
●菌阴肺结核
●治疗方案（标准治疗方案12—18个月）
●标准短程治疗方案：6—9个月，我国首选
●耐多药肺结核MDP-TB
●HIV合并肺结核
(十七)胸腔积液
1.渗出液VS漏出液
2.临床表现
●症状：呼吸困难（最常见）胸痛（纤维渗出）咳嗽
●体征：叩诊患侧浊音或实音，常有发热
气胸：叩诊患侧鼓音过清音，常无发热
3.辅助检查
●胸片：发现胸腔积液的首要影像学方法
●B超：定位（深度）和定量（积液量）协助胸穿
●胸腔穿刺抽液＋胸水检查
4.治疗
●原则（抽液治疗）
●反复抽液：每周2-3次
●首次抽液≤700ml，以后每次≤1000ml
抽液过多过快：复张后肺水肿，循环衰竭
(十八)呼吸窘迫综合症ARDS
1.主要病理特征：CAP内皮，肺泡上皮损伤
2.临床表现：严重原发病后3天内＋呼吸困难＋典型血气（氧分压，二氧化碳分压
↓，PH↑）＋胸片：双肺浸润影
3.辅助检查
●胸片首选：双肺外侧带斑片状阴影，大片磨玻璃状浸润影“白肺”
●动脉血气分析（确诊）
●典型：PO2↓PCO2↓PH↑
●氧合指数＝PO2/吸入氧浓度FIO2≤300mmHg（低氧血症）
●右心漂浮导管检查
(十九)呼吸衰竭
1.Ⅰ型呼衰：PO2＜0mmHg
2.Ⅱ型呼衰：PO2＜60mmHg＋PCO2＞50 mmHg。