静脉治疗发生导管堵塞的应急预案与处理流程

静脉治疗发生导管阻塞的应急预案与处理流程1 临床资料我们应用的对象年龄在1 天~15 岁，总计280 例;其中男158 例，女122 例。

置管时间为1 天5 例，占1.8%;3~5 天150 例，占53.5%;5~7 天108 例，占38.6%;7 ~ 10 天11 例，占3.9%。

穿刺失败6 例，占2. 1%;套管针阻塞15 例，占5.4%;套管针脱落19 例，占6.8%;局部渗漏肿胀7 例，占2.5%。

并发静脉炎7 例，占2.5%;成功201 例，占71.8% ，其中一次成功192 例，占68.6%。

2 常见并发症2.1 穿刺失败6 例主要包括4 种情况: ( 1 )血管选择不当，有3 例，其中1 例为选择血管弯曲不直，加之送套管时动作过猛，捅破血管;2 例所选血管太细，导致套管送入艰难。

(2)见回血后针柄固定不当，导致针尖退出血管，此类情况有1 例。

( 3 )针尖进入血管后即将见大量回血，随即停针，此时外套管尚在血管外，此时退出钢针送外套管，导致套管在血管外卷曲而不能进入血管，此类情况有1 例。

(4)有1 例是由于穿刺前未松动外套管，导致钢针退出时将外套管一起带出血管外，造成穿刺失败。

2.2 套管针阻塞15 例套管针阻塞是静脉置管最常见的并发症之一。

通常套管针阻塞有两种可能：( 1 )血栓阻塞在管腔内。

即为血凝块阻塞或者是输注高营养液时，部份静脉营养物质粘附于管腔内壁所致，此外，导管冲洗不彻底也会形成阻塞。

此类阻塞，既回抽血液不畅，亦无法推注肝素钠稀释液，则拔除置管。

( 2)在管腔口形成血栓活瓣。

此类阻塞，因为滴注液体畅而无阻，我们有时会抱着侥幸心理，继续为患者接上液体输液，一旦血栓发生脱落，栓子随血液进入肺循环，可造成肺小动脉栓塞。

2.3 套管针脱落19 例留置针穿刺成功后用3M 胶贴固定。

其中4 例是由于肝素帽固定不牢，患儿在睡眠中翻身时被被褥撕脱;11 例是患儿在烦躁哭闹中由于看护不当，患儿自行抓脱;另有4 例是患儿头部大量分泌油脂汗液，使附贴失去粘性，导致套管针脱出。

2.4 局部渗漏肿胀7 例输液肢体长期保持不动是导致血液循环不畅，发生肢体肿胀的重要原因之一，长期以来，患者都认为输液肢体保持不动可以防止漏液，但没有注意到输液肢体不动使肢体背面受压，肢体的静脉血液回流受到相应的影响，使静脉血液回流不畅，术后需要大量的输入液体，补液又加重了输液肢体的负担，引起输液肢体由远端向近心端回流走向而发生水肿，住手输液后水肿可缓解或者消退。

有报导指出，对输液肢体按摩、伸屈活动可以有效地预防输液肢体的肿胀。

肢体活动能促进微血管运动—改善毛细血管微循环—改善肢体血管渗透性—促进组织重吸收—组织水肿减少。

2.5 静脉炎7 例2.5.1 静脉炎的发生与静脉穿刺部位有关有研究表明，静脉炎下肢的发生率明显高于上肢，其可能与下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，血液滞留在血管内，易形成血栓有关。

但也有研究表明，远端(踝部、手背)发生静脉炎的几率明显高于近端(腕部、肘部以上)，可能与远端血液回流速度不如近端血液回流速度快有关。

2.5.2 静脉炎的发生与输入药物的性质及液体量有关输入刺激性药物以及高渗性液体，特殊是液体量过多时容易引起静脉炎。

刺激性药物或者高渗性液体进入静脉后刺激血管收缩与痉挛，患儿感到疼痛、麻木，以致静脉变硬、成条索状，严重时浮现血栓性静脉炎。

此外快速补液，超过血流速度，使血管壁的侧压增加，可能导致机械性损伤而发生静脉炎。

2.5.3 静脉炎的发生与套管针留置时间有关已有资料显示，套管针的留置时间与静脉炎的发生率有明显关系，即套管针留置时间越长，静脉炎的发生率越高。

美国输液护理学会将留置针的保留时间规定为3 天，我国尚无统一规定。

据报导，套管针可留置5~7 天，在注意保持穿刺部位的相对无菌及周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7 天是彻底可行的。

也有报导可留置7~10 天。

但李小燕认为，套管针留置5 天内静脉炎的发生率为0，建议将5 天作为常规留置时间。

由于套管针在穿刺时对血管壁造成为了一定损伤以及套管针在血管内来回挪移，机械损伤血管内皮，使血小板在受伤部位及管尖端会萃，随着留置时间的延长，血栓形成，发生静脉炎。

2.6 药液外渗临床静脉输液的药液外渗是常见并发症，特殊是有些药物刺激性强，给病人带来痛苦较大，如果浮现此种现象赋予以下措施处理：( 1 )局部封闭，减轻疼痛，促进吸收，取0.9%生理盐水10ml+2%利多卡因5ml+氢化可地松0.5g 混合液局部浸润封闭；( 2)取土豆切成片状贴敷于皮肤红肿部位；( 3 )局部物理疗法。

因此，在正确使用静脉留置针前提下，尽量避免增加静脉炎风险的因素，在选择血管是尽量选择近端、弹性好的血管，操作过程中适当控制输液的速度，减少对血管壁的侧压，以减少对血管的机械性损伤，使静脉留置针发挥其最好的功能，减少静脉炎的发生。

在护理工作中应加强责任心，细心观察，及时发现问题，及时处理，才干做好静脉留置针的护理工作。

3 处理方法及对策3.1 静脉留置针的穿刺技术起初难度较大，无菌要求严格。

因此，护士应熟练掌握普通静脉穿刺。

在操作前护士心理应保持镇定，合理选择粗、直、弹性好的血管，如手背静脉、桡侧浅静脉、颞浅静脉等。

避免选择弯曲、细小的血管。

对于粗大充盈的血管，在见回血后应顺血管再进入少许，然后再送入套管。

三代直型留置针在我院已不用了。

第四代Intima- Ⅱ型留置针操作时，见回血后则应用食指和中指固定针蕊，用拇指直接将外套管轻轻推入血管。

送入外套管时动作应缓慢轻柔，以免穿破血管。

3.2 留置针穿刺成功后应合理固定3M 胶贴，应均匀粘贴在针翼两侧，2~3 天更换3M 敷贴一次，更换敷贴时应掌握方法，将3M 敷贴朝近心端轻轻撕扯，防止软管脱出，当软管部份脱出时，禁止再次送入血管。

肝素帽部位应加强看护，避免撕脱; 对于烦躁好动的小儿需加强看护，特别是在蓝光箱中未穿衣服的新生儿，可用纱布将手包裹成拳头并稍加固定，使其不会在哭闹中抓落留置针;对于油汗较多的小儿，除了多加长胶布固定外，必要时可用小绷带沿留置针环行包裹头部，以免脱落。

3.3 护士对每一位患儿的病情都应该了解，对于因病情导致静脉血粘稠度浓缩，处于高凝状态的患儿应尽量选择表浅粗直的血管，如患儿血管实在太差，我们尽量不用留置针。

对于3 岁以下的小儿普通采用稀释肝素5~10U/ml 或者生理盐水3~5ml 封管，一方面不影响患儿的凝血机制，一方面可注入较多量的封管液以保证封管成功。

3.4 已有局部肿胀的患儿应控制滴速，加强观察，若肿胀明显伴疼痛者应拔除套管针，抬高患肢或者头部，促进局部吸收。

值得注意的是:头部留置针在套管时推注宜慢，以免造成一些较细的小血管破裂。

3.5 为了避免静脉炎的发生，必须严格执行无菌操作原则。

穿刺点必须彻底消毒，即使是头皮静脉穿刺也必须用碘酒、酒精消毒，以保证彻底消毒灭菌。

输入刺激性强的药物，要注意配伍时的浓度、输液的速度和温度，注意穿刺部位的保暖。

穿刺时尽量避开关节，坚固固定，以减少机械刺激。

若发现沿静脉走向浮现红、肿、热、痛或者苍白状分支，均应住手输液，拔除套管针。

局部用50%的硫酸镁湿敷。

普通经湿敷，24h 内症状基本都能消失。

4 讨论静脉留置针又称套管针，作为头皮针的替代产品，60、70 年代已在欧美国家普及，目前国内许多大医院已将留置针作为临床静脉输液的主要工具。

由于静脉留置针可以减少静脉多次穿刺的痛苦、保护血管又可降低护士反复穿刺的压力，于是在临床上得到广泛应用。

而以上提到的问题在临床工作中直接影响静脉留置针使用的成功率。

因此在静脉留置针的应用中除了提高护士的操作水平外，还应加强无菌观念，加强护士的责任心。

培养护士处理问题的能力。

此外，应向患儿及家长做好解释和说明，以取得合作，使留置针的使用得到合理的保护，从而进一步提高套管针在留置中的成功率，减少并发症的发生。

有利于促进患儿尽快康复。

静脉留置针操作简单，留置的肢体活动方便，可减少反复静脉穿刺，减轻患儿的痛苦，深受患儿家长的爱慕，在儿科病房广泛使用。

由于小儿好动，血管细、血管壁薄，留置针留置时间不长，为使留置针在儿科得到安全有效使用，国内护理学者对小儿静脉留置针安全留置的相关因素进行了大量的临床研究，现综述如下。

1 安全留置部位的选择小儿静脉留置针可选择留置的部位较多，有头皮静脉、四肢浅静脉、腋静脉、颈外静脉、腹股沟静脉等，不同的留置部位留置时间有明显的差异。

艾芳〔1〕对1 559 例住院患儿进行了临床观察，发现新生儿组头皮静脉和上肢静脉留置时间无差异，比下肢静脉留置时间长；婴幼儿组头皮静脉留置时间最长，下肢静脉留置时间最短；学龄组四肢各部位留置时间无差异。

故新生儿、婴幼儿静脉穿刺首选头皮静脉，其次为上肢静脉。

但有颅内出血、新生儿缺血性脑病的患儿，为了减少搬动，防止出血加重，应尽量避免头皮穿刺〔2〕。

对于相对配合的患儿可采用颈外静脉留置〔3〕。

新生儿应选择腋静脉置管，腋静脉留置时间比四肢浅静脉或者头皮静脉留置时间长，并且易于固定及护理〔46〕。

2 穿刺技巧小儿年幼，穿刺操作时不配合，血管管腔小，传统的穿刺方法常使送管不顺利。

胡小薇等〔7〕对该方法进行了改进，采用左手向来绷紧皮肤，右手持针翼，呈15°~ 30°角刺入，见回血后降低角度，继续进针2 mm 摆布，左手继续绷紧皮肤，右手持续缓慢注入生理盐水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。

对血管细、血容量不足、休克的患儿效果更好。

有报导〔8〕，新生儿头皮静脉呈树枝状分布，而大隐静脉行走较为弯曲，采用分多次逐步将针芯退出的方法，可使外套管在血管的行走过程中尽可能有针芯支撑，防止外套管在送管时打折，便于留置针顺利通过弯曲。

3 固定方法3.1 头部固定法患儿好动，固定留置针的胶布容易松脱，浮现脱管，影响了留置时间。

为此黄文璟等〔9〕在小儿头部留置时，在留置针的棱角处用少量棉花铺垫后用3M 膜固定，再用皮肤外伤固定用5 号弹力网套，套进患儿头部，能有效的延长留置时间，由于弹力网套的弹性及透气性能好，不会给患儿带来不适。

使用3M 外科自粘绷带固定头部静脉留置针，同样可以延长留置时间〔10〕。

3.2 四肢固定新生儿皮肤娇嫩，四肢活动度较婴幼儿小，张惠娣〔11〕采用海绵代替夹板固定四肢静脉留置针，使肢体活动时顺应性好，避免夹板固定时顺应性差压迫局部影响血液循环而浮现局部水肿、脱管及夹板误伤肢体,影响留置。

为了防止针梗处和肝素帽持续压迫局部，引起局部压伤，在固定留置针时在这些部位垫少量棉花后固定,再将患儿小手放入棉质手套内，脚部穿松紧适度的袜子，也可用小毛巾包裹〔12〕。

4 封管4.1 封管液选择4.1.1 生理盐水与肝素液封管是使留置针管腔内充满液体，增加管腔内压力，防止血液反流，避免堵管。