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护理质控简报

2013年第6期

医院护理部编 2013年7月31日

根据医院的工作安排，定于八月初迎检，七月份的工作进入迎检准备的最后冲刺阶段，要求各科室对照迎检准备清单查漏补缺，做到人人心中有数，任何人不得以侥幸的心理，蒙混过关。护理部跟踪督导各项制度落实情况，模拟抽查考核护士掌握情况，绝大部分科室已准备就绪，现就具体工作汇报如下：

一、主要工作

1、月初召开了护士长碰头会，强调目前工作的重点，对资料的准备作了部分补充，各护士长交流了科室的准备情况及存在的问题。

2、不定期跟踪各病区制度落实情况、操作流程是否符合要求、输液卡签字及仪表是否规范等，询问患者对健康宣教内容的知晓程度，针对执行不到位的，操作不规范的，现场整改，促使护士保持良好的工作习惯，保证护理安全，稳步提高服务质量。

3、每晚加班时间，对各项制度职责、护理常规、技术操作进行了逐个科室、逐项考核，达到人人背诵流利，操作熟练。

4、不定期的抽查了全院的运行病历，月底对部分科室的运行病历逐份查看，检查中所有问题都以书面文字反馈给科室限期整改。要求按照《病历书写规范》、电子病历管理制度及下发给各科室病历常见问题及改进措施，结合病情、中医护理常规及医嘱客观、真实的记录。

因各项日常护理工作都按照二级甲等中医院的评审标准在落实，抽查中，绝大部分病人的基础护理落实到位、护士对患者的“七知道”熟悉、大部分患者了解健康宣教内容、各科开展的中医适宜技术操作熟练，目的、适应症、禁忌症均掌握，常见的腧穴定位基本掌握，大家也都在加班加点的准备迎检，所以没有组织护理质量管理委员会成员进行综合考核。

二、存在的主要问题：

1、健康教育落实力度不够，少部分病人只拿到了健康教育处方，看不懂其中的内容，护士没有向患者及家属做针对性的口头讲解或示范；少数病人不熟悉管床医生、护士及护士长。

2、绝大部分科室的基础护理落实到位，偶见个别病人指甲、胡须长，卧床患者床上洗头坚持不够。

3、病历书写不够规范：

①、三测单中眉栏、手术天数、体温、脉搏、呼吸、出入量总结、大便存在着漏项情况。

②、首次记录有漏项，慢性病及用药记录前后逻辑不符，跌倒风险评估不准确，施护要点依照模板复制，缺乏针对性，没有体现辩证施护。

③、大部分护理记录缺乏中医术语，没有突出中医特色，病情缺乏动态记录，护理问题从始至终没改变。

4、中医适宜技术方面：要求必须掌握八项适宜技术，各科室均已组织强训练，大部分已在临床推广应用，少数护士腧穴定位不够准确，不能用理论描述。

5、消毒隔离：加药注射器毁形不及时；紫外线灯管未定期清洁保养；消毒登记不及时、不完整。

6、部分护士心理素质差，年期护士在面对检查的时候，非常紧张，手忙脚乱。

三、改进措施：

1、加大健康宣教力度，要养成随时随地宣教、边做边宣教的习惯，应注重宣教的方法和技巧，因人而异，因病施护，对于文化素质低或不识字老年患者，应使用通俗易懂的语言，择重点讲解，并多次讲解；对于婴幼儿重点加强安全知识的宣教，比如：不能随意调节滴速、防坠床、防跌倒；需要功能锻炼者，护士应在床边做示范，多协助、多鼓励达到康复训练的目的。护士长要坚持以身作则，加强工作责任心，利用入院介绍、查房、交接班、发清单等时机，跟病人及家属多沟通多交流，让病人感受到你工作的强烈责任心、细心、关心及爱心，自然而然就记住了你。

2、基础护理方面，应加大督导力度，做到长期坚持，避免松一阵紧一阵，坚持做到患者入院时、每周五基础护理日时修剪指甲、胡须，对于生活不能自理的，护士应保持“三短九洁”，保证病室、病床清洁整齐。

3、病历书写方面，要依据病情、中医护理常规及医嘱，动态记录病情变化，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。加强各班工作责任心，所有信息采集要真实，经得起推敲，应加强中医基础理论知识的学习，避免套话，施护要点应具有针对性，并落实到位，体现辩证施护。

4、加大中医操作考核力度，要求操作熟练、调理清晰，重要的步骤不漏，重点抽查年轻护士的理论，操作目的、注意事项、适应证、禁忌症及常见穴位定位都能表述清楚。

5、加大力度跟踪督导，要求护士严格遵守无菌技术操作规程，遵守治疗室工作制度，做到勤洗手，严防交叉感染和输液反应的发生，保障护理安全。

6、面对上级的检查，或多或少有些紧张，但是只要准备充分，对于一个非常熟练的操作，就算紧张也不会出纰漏，在今后的工作中，一是加大培训力度，扎实练习，严格考核，二是采取多途径多方式，鼓励年轻护士主动发言、参与演讲、培训授课等，从而提升表达能力，锻炼心理素质。

抄送:办公室、医务科、各临床科室