急性心肌梗死合并急性肺栓塞？

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因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪 些？该患者满足了哪些？
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一、症状 1、呼吸困难及气促：以活动后明显；√ 2、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。√ 3、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。 √ 4、咯血：多发生于肺梗死后24h之内，常为小量咯血。 5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。 6、咳嗽、心悸。 √ 二、体征： 1、呼吸急促，>20次/分即有诊断意义。 √ 2、脉搏加快，通常>90次/分。 √ 3、血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。 √ 4、颈静脉充盈和异常搏动。
急性胸痛的鉴别诊断一例
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病例简介
59岁女患，因“反复活动后胸痛、胸闷1个月，加重伴晕厥10小时”入 院。患者1个月前在活动时出现胸骨后疼痛、胸闷，休息5分钟后可缓解。 之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。10小时前患者在活动时 胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气短，伴晕厥，时间约3分钟。入我院。
入院查体 P：114次/分，R：22次/分 BP：92/58 mmHg。神清，颈 静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率114次/ 分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛， 双下肢无水肿。
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辅助检查
► 急诊肌钙蛋白I: 0.29ng/ml。 ► 病房复查肌钙蛋白I：0.86ng/ml（正常值<0.013ng/ml） ► D-二聚体： 2.885mg/L； ► BNP: 715.90pg/ml； ► 血气分析（吸氧3L/min）： pH 7.373 pCO2 31.9mmHg
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谢谢大家！
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治疗10天后，复查肺动脉增强CT，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。
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讨论： 如何避免将急性肺栓塞误诊为冠心病？
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1、仔细鉴别“胸闷”是劳力性心绞痛，还是劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性 心绞痛，还是胸膜炎性疼痛。
2、注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。 3、认真询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。 4、心电图S1Q3T3图形应与急性下壁心肌梗死鉴别：急性下壁心肌梗死常在 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波和ST段抬高。而肺栓塞Q波常常局限在Ⅲ导联，且 达不到病理性Q波的标准。 5、动脉血气检查，肺栓塞患者多有pH升高，PaCO2及PaO2下降，P(Aa)02 增加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水肿，一般血气正常。 6、急性肺栓塞超声心动图显示：肺动脉高压，右室右房扩大，而冠心病多为 阶段性运动减弱。
我们对该患者进行了肺栓塞临床可能性评估，目前最常用的评估工具是 Wells评分和Geneva评分，结果如下：
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Wells评分 PE或DVT病史 心率≥100次/分 4周内制动或手术 咯血 活动性癌症 DVT的症状与体征 肺栓塞较其他的诊断更可能
临床可能性 PE可能性低 PE可能性高
分值 1 1 1 1 1 1 1
0-1 ≥2
患者打分 0 1 0 0 0 0 0
1√
Geneva评分
分值
DVT或PE病史
1
心率≥95次/分
2
1个月内手术或骨折
1
百度文库
咯血
1
活动性癌症
1
单侧下肢疼痛
1
下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿
1
年龄>65岁
1
临床可能性
PE可能性低
0-2
PE可能性高
≥3
患者打分
0
2 0 0 0 0 0 0
2√
Wells评分及Geneva评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低
SO2 96.4% pO2 80.4mmHg P(A-a)02 31.4mmHg
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急诊心电图: 窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向转位、S1q3T3。
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入院心电图: 窦性心动过速、S1q3T3、V1-V3导联T波倒置。
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问题一： 结合以上资料，大家诊断考虑什么病？
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我们的诊疗思路： 1.患者有典型的劳累后胸痛病史、肌钙蛋白和BNP明显升高，心电图V1V3导联T波有动态演变（从直立变成倒置），是急性前间壁心肌梗死吗？ 2.患者有晕厥病史，且气短明显，此外，心电图提示窦性心动过速、电轴 右偏、S1q3T3，D-二聚体升高，是急性肺栓塞吗？
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急性肺栓塞的心电图特点有哪些，该患者又满足了哪些？
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急性肺栓塞的心电图表现：
► （1）S1Q3T3； √ ► （2）胸前导联T波倒置； √ ► （3）顺钟向转位； √ ► （4）电轴右偏。√ ► （5）窦性心动过速； √ ► （6）新出现的右束支传导阻滞； ► （7）aVR导联R波增高
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综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定 先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。
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造影结果：LAD近中段重度肌桥，受压约90%；LCX及RCA正常
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问题二： 这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？
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术后我们再次复查心电图，如下：V1-V3导联T波倒置加深加宽，更符合急 性肺栓塞的心电图演变。
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► 根据上述分析，患者症状、 体征、心电图改变及D-二 聚体升高，均符合急性肺 栓塞表现，于是，陶主任 指示立即完善肺动脉增强 CT检查，结果提示：双肺 动脉主干及分支血栓，肺 动脉高压。属于大面积肺 栓塞，给与阿替普酶溶栓 治疗，低分子肝素及华法 林抗凝治疗。
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溶栓后2小时心电图：
溶栓后心率减慢，电轴正常，S1变浅，顺钟向转位消失， T波倒置加深，患者 气短好转，血气分析正常，血压回升，说明溶栓有效。