急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略ppt课件
06
急性心肌梗死合并消化道 出血的科研进展与展望
科研现状与成果
科研现状
目前对急性心肌梗死合并消化道出血 的发病机制、诊断和治疗手段已有一 定研究，取得了一定的成果。
科研成果
已有多项临床试验证实某些药物和治 疗方法对急性心肌梗死合并消化道出 血具有较好的疗效，如抗凝、抗血小 板聚集、抗炎等药物治疗以及介入和 手术治疗等。
定期记录患者的心率、血压、 呼吸等指标，以及时发现异常
情况。
保持呼吸道通畅
协助患者排痰、咳嗽，保持呼 吸道通畅，预防肺部感染。
合理饮食与营养支持
给予患者易消化、高蛋白、低 盐、低脂的食物，必要时可进 行肠内或肠外营养支持。
预防并发症
注意观察患者是否有心律失常 、心力衰竭等并发症的迹象，
及时处理。
康复评估与训练
急性心肌梗死合并消化道出血的防 治策略ppt课件
目录
• 急性心肌梗死合并消化道出血概述 • 急性心肌梗死合并消化道出血的诊断 • 急性心肌梗死合并消化道出血的治疗 • 急性心肌梗死合并消化道出血的预防 • 急性心肌梗死合并消化道出血的护理与康复 • 急性心肌梗死合并消化道出血的科研进展与展望
01
定期评估治疗效果，及 时调整治疗方案。
04
急性心肌梗死合并消化 道出血的预防
一级预防
保持健康的生活方式
早期识别和干预
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保 持心理健康，降低患病风险。
对于存在高危因素的人群，应加强监 测和评估，及早发现并采取措施预防。
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等 危险因素，定期进行体检和筛查。
疾病知识教育
心理疏导
向患者及家属介绍急性心肌梗死和消化道 出血的发病机制、治疗方法和注意事项。
急性冠脉综合征伴消化道出血的抗栓治疗
急性冠脉综合征伴消化道出血的抗栓治疗急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome ACS）包括不稳定性心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其发病急，病情变化快，病死率较高，目前已成为人类健康和生存的严重威胁。
近年来随着阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等药物应用以及静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等早期血运重建明显改善了ACS的预后，出血的发生率也逐渐增高，成为ACS的非心源性并发症之一，其中以消化道出血最为常见。
强化抗血小板治疗虽然改善ACS预后但也明显增加ACS患者消化道出血的发生率，因此如何进行ACS合并消化道出血患者的抗栓治疗是目前的ACS治疗中非常棘手的难题。
1 抗血小板药物致消化道出血的机制1.1 阿司匹林对胃肠道损害的机制阿司匹林可直接对消化道粘膜产生刺激，作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；还可在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而在局部损伤胃粘膜或肠粘膜屏障。
阿司匹林可全身抑制环氧化酶导致前列腺素生成减少，引起胃黏膜糜烂，出现消化不良症状，甚至出血或穿孔。
阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30mg以上)，服用较高剂量阿司匹林的消化道溃疡风险增加4～6倍；消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)治疗后口服阿司匹林，其1年内再出血发生率仍高达15%。
1.2 氯吡格雷对胃肠道损害的机制氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，在抑制血小板激活的同时，也抑制血小板释放血管生长因子，因而不利于血管新生。
目前人们尚不清楚氯吡格雷是具有独立的损伤胃肠黏膜作用，还是仅影响出血黏膜的修复。
多数观点认为，氯吡格雷抑制血管新生并不是溃疡发生的主要原因。
但是，氯吡格雷能减缓内皮细胞增殖，延缓胃肠道溃疡愈合。
急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨
101中西医结合心血管病杂志Cardiovascular Disease Journal of integrated traditionalChinese and Western Medicine2019 年 3月 B 第 7 卷第 8 期Mar. B 2019 V ol. 7 No. 8急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨徐建波（北京怀柔医院，北京 101400）【摘要】目的 探究急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法。
方法 选取我院2016年6月～2018年1月收治的45例急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。
结果 通过对45例患者的积极治疗，有7例患者因失血量较大而发生心源性休克，导致死亡，另有4例因多脏器衰竭而死亡，其余34例患者均康复出院。
结论 急性心肌梗死伴消化道出血患者病因较为复杂，存在诸多危险因素，病死率较高，因此及时采取有效的治疗措施，能很大程度上改善患者病情，减少病死率。
【关键词】急性心肌梗死；消化道出血；治疗方法【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.8.101.01急性心肌梗死是临床上常见的疾病之一，指冠状动脉持续性缺血、缺氧造成的心肌损坏[1]。
而消化道出血是其常见的并发症，会加重心血管疾病风险，严重危害人类身体健康。
临床上，急性心肌梗死伴消化道出血较为少见，症状不典型，易被忽视，故病死率较高。
本次研究对我院收治的45例急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，总结其发病机制及治疗方法，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2016年6月～2018年1月收治的45例急性心肌梗死伴消化道出血患者，其中男29例，女16例；年龄53～82岁，平均（70.25±3.48）岁；胃溃疡史11例，高血压、糖尿病史15例，慢性胃炎史8例，长期吸烟、饮酒史19例，长期服用阿司匹林患者22例。
急性冠脉综合征合并消化道出血的治疗
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
内镜诊断与治疗结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：
消化道出血处理策略
01
02
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
为进一步规范统一和便于数据比较，2011年出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义。多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高。
多项研究显示，ACS的院内30d大出血发生率为3.0%--8.3%。国内数据显示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者围术期BARC分型≥3型的出血发生率为6.4％。
对于出血高危(≥3分)的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
——2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
急性心肌梗死合并上消化道出血的临床治疗
在 明确 诊断后积 极治疗高血压 、糖尿病 、冠心病等 原发病 ，患者
绝对 的卧床休息 ，给氧 ，同时密 切监测患者 的病情变 化 ，疏导患者 的 不 良情绪 ，使其保持平和 的心态 面对疾病 ，以免增 加心脏负担 。对 于 急性 心肌梗死一般的｝台疗 原则是针对患者具体病 情及时恰 当的对症 处 理 ，减轻患者的心脏负荷，并积极预 防各种并发症 ；合并上消化道出 血 的患者应采取有效措施进 行止血处理 ，必要 时可以让患者 口服 胃黏 膜保护 剂 ，抑制 胃酸 的分 泌。 口服凝血酶 、云南白药等局部止血 药物 可以到达很好 的止血效果 （注意一般 不用全身止血药物 ） ，在治疗 的 同时要注意保护 胃黏 膜屏障 ，纠正水 电解质紊乱 ，扩 充血 容量 ，使患 者的有效血容量 能够 尽快恢复 ，要预 防失血性休克 的发生 。饮食上 ， 合并上消化道 出血 的患者必须严格执行 禁食水 ，出血量较小 的患者可 以适当进食流质食物。有肺部感染者 ，使用抗生素进行抗感染治疗。 ２结 果
急性心肌梗死并发消化道出血患者的诊疗分析
ＡＭＩ ）是 指冠 状 动 脉 急 性 闭塞 ，血 流 中断所 引起 的局 部 心肌 的 缺血 性坏 死 ，是 临床 上 常见 的 急危 重症 ，病 情 进展 快 ，并 发症 多 。其 中消化 道 出血
・
４８ ・
浙江临床医学２ ０ １ ３ 年１ 月第 １ ５ 卷第１ 期
急性心肌梗死并发消化道出血患者的诊疗分析
邱 丽 张 襄郧 急性 心肌 梗死 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，
２ 结 果
１ ５ 例痊愈出院，死亡 ６ 例 （ ２ ８ ． ５ ７ ％ ｏ其 中 因大 量 失 血 （ ＞ ２ ０ ０ ０ ｍ １ ）致 低 血 压休 克 、多 器 官
ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｐ Ｃ Ｉ ） ８ 例 ，其余 １ ０ 例为溶栓或 Ｐ Ｃ Ｉ
术 前 后仅 予 以抗 凝 等药 物 治疗 。Ａ ＭＩ 按 照心 电图
剂或 抗凝 抗 血 栓药 物 的应 用 ： Ａ ＭＩ 溶 栓 时使 用 大 剂量 纤 溶酶 激 活剂 ，导 致纤 维 蛋 白溶解 过 多 ，抗 凝 、抗血 栓 药物 如 阿 司匹林 、氯 吡 格雷 、肝 素 等
生 长抑 素 。
病例均短期停用抗凝药物 ，仅选择 口服或鼻饲氯
吡格 雷 ７ ５ ｍ ｇ ／ ｄ； 另给 予 口服去 甲肾上 腺素 、凝 血
酶 ，均未静脉使用凝血药物。生长抑素是 目前消
化道 出血 治疗 较 为有效 的药 物 … ，其作 用 机制 主
作 者单位 ：４ ４ １ ０ ２ １ 湖 北省 襄 阳市 中心 医 院消化 内科
急性心肌梗死介入治疗后合并消化道出血的观察与护理
２ ． ４ 饮食护理
急性心肌梗死合并上消化道出血， 患者饮食合理
病者５ 例， 肥胖者３ 例， 既往有 １ 例 有脑卒中病史 ， 有冠心病者７ 例，
有 长 期 吸 烟史 ７ 例， 长 期饮 酒 史 ５ 例， 有６ 例 患者 长 期 口服拜 阿 司 匹 林０ ． １ — ０ － ３ ｇ ／ ｄ ， 所 有 患 者既 往 无 血液 病病 史 。 １ ． ２ 治疗 方 法 急诊Ｐ Ｃ Ｉ 术 开通 血 管 并予 病 变 血 管处 植 入 支 架 ， ６ 例患者在 １ 周后行２ 次冠脉造影＋ Ｐ Ｃ Ｉ 术。 所 有 患 者 均 在 术 后 返 回 Ｃ Ｃ Ｕ 监 护 室监 护 期 间 出现 Ｕ Ｇ Ｈ。 术 后４ — ８ ｈ 发生 出血 有７ 例， ８ １ ２ ｈ 出血 有 ５ 例， 患 者 首 先 出现 上 腹 部 不 适 ， 如恶心呕吐症状 ， 呕 吐 物 为咖 啡 色 胃内容 物 ， 并伴有汗出 ， 其 中有 ４ 例 患者 出现 呕 吐 咖啡 样 胃内容 物 后 呕 吐鲜 红 色 血 ， 量 约２ ０ ０ — ３ ０ ０ ｍ ｌ 。 ３ 例伴 有 柏油 样便 ， 表 现为 血压 无 明显 变 化 ， 心 率增 快 ， ２ 例 出血量 为 ４ ０ ０ ８ ０ ０ ｍ ｌ ， 均 有休
保 持有 效 的输 氧 治 疗 。 ３ ０ ｍｉ ｎ 后氧饱和度升至９ ０ ％以上 。 因此 ， 及 时通 畅 气道 有 效 吸氧 是 至关 重 要 的 。 ２ ． ３ 建立 ２ 条 静 脉 通路 遵 医 嘱迅 速 给予 止 血 、 升压 、 补 充 血 容 量 治疗 。 必 要 时 给 予 患 者 输血 等抢 救措 施 。 １ ０ 例 患 者 给予 上 治 疗 后 出血 症 状逐 渐 停 止 ， ２ 例 效果 不 明显 。
急性心肌梗死合并消化道出血的抗血小板治疗
急性心肌梗死合并消化道出血的抗血小板治疗【摘要】目的通过参与1例急性心肌梗死合并消化道出血患者的治疗，总结抗血小板药物在此类患者中合理使用的经验。
方法临床药师通过查阅相关指南和文献资料，协助医生调整抗血小板治疗策略。
结果根据患者的实际情况，对抗血小板药物进行停用和重新恢复使用，患者急性心肌梗死和消化道出血治疗好转。
结论对于急性心肌梗死合并消化道出血患者的抗血小板治疗，应根据具体情况，平衡获益和风险，采取个体化治疗。
【关键词】急性心肌梗死；消化道出血；抗血小板药物；临床药师Antiplatelet therapy in patients with acute myocardial infarction complicated with gastrointestinal bleedingCHEN Gao-yong1，LI Yong2 (1. Department of pharmacy, LiuZhou Municipal Liutie Central Hospital, Liuzhou 545007, China; 2.Department of pharmacy, Wuhan Puai Hospital, Wuhan 430030, China)ABSTRACT OBJECTIVE: To summarize the experience of usingantiplatelet drugs by participating in a case of acute myocardial infarction complicated with gastrointestinal bleeding. METHODS: The clinical pharmacists assisted physicians to adjust antiplatelettherapy by investigating related guidelines and literature. RESULTS: According to the patient’s actual situation, the antiplatelet drugs were discontinued or again used, and the patient was successfully treated finally.CONCLUSION: Antiplatelet therapy for patients withacute myocardial infarction combined with gastrointestinal bleeding should be inpidualized according to the specific conditions.KEYWORDS Acute myocardial infarction；Gastrointestinal bleeding；Antiplatelet drugs；Clinical pharmacist近年来，随着人们生活方式的转变、生活压力的增大以及饮食习惯的改变等，心血管疾病的发病率逐年上升，尤其是急性心肌梗死（AMI），其发病急骤，进展迅速，严重威胁到患者的生命安全。
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略
呢 ？Ｓｕ［２１的研 究 显 示 ，心 源 性 休 克 、肾 功能 减 退 及 既往 消 化 道 出血 病 史 是 ＳＴＥＭＩ患 者 并 发 消 化 道 出 血 的 独 立 预 测 因 子 。Ｙｕｎｇ等【 】在 关 于 ＳＴＥＭＩ患 者研 究 中通 过 多变 量 回 归 分 析 显 示 ，年 龄 、Ｋｉｌｌｉｐ分 级 Ⅲ～Ⅳ 级 、呼 吸 衰竭 是在 院 心 梗 患 者 发 生 消 化 道 出 血 及 消 化 性 溃 疡 强 有 力 的 预 测 因子 ［１１。 冠 心 病 患 者 双 联 甚 至 三 联 抗 血 小 板 药 物 的使 用 、药 物 涂 层 支架 广 泛 应 用 要 求 双 联 抗 血 小 板 时 间 的延 长 、大 剂 量 阿 司 匹林 的应 用 ，亦 为 消化 道 出血 的 发 生 埋 下 隐 患 。ＣＲＥＤＯ试 验 对 接 受 经 皮 冠 状 动 脉 介 人 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）的患 者 随访 １年 发 现 ，氯 吡 格 雷 联 合 阿 司 匹 林 组 较 单 用 阿 司 匹 林 组 ．消 化 道 出 血 发 生 率 明 显 增 加 （１．４％ ＶＳ ０．３％，Ｐ＜０．０５）［４１。ＣＵＲＥ试 验 显 示 ．随着 阿 司匹 林 日剂 量 的 增 加 ，７５ｍｇ￣ｌＯ０ｍｇ组 、ｌＯｌｍｇ－１９９ｍｇ组 、２００ｍｇ－ ３２５ｍｇ组 患 者 主 要 出 血 包 括 消 化 道 出 血 事 件 明 显 增 加 （１．９％ ，２．８％，３．７％ ，Ｐ＜０．０５） 。 欧 洲 心 脏 病 学 会 （Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒ ｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）２０１１年 关 于 《非 ＳＴ段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 症 诊 断 及 治 疗 指 南 》首 次 推 荐 ＣＲＵＳＡＤＥ评 分 用 于 冠 心 病 患 者 出 血 风 险 评估 ．评 分 项 目包 括 基 线 红 细 胞 压 积 、肌 酐 清 除 率 、心 率 、性 别 、有 无 慢 性 心 衰 征 象 、既往 血 管 性 疾 病 史 、糖 尿 病 史 及 收 缩 压 等 ［６１。 基 于 以 上 研 究 ．对 于 急性 心 肌 梗 死 患 者 ．在 评 估 心肌 缺 血 的 同 时也 需 要 评估 消 化 道 出血 的风 险 ，高 危 因素 越 多 ，出血 风 险 越 大 。对 于 消 化 道 出血 风 险 较 大 的 患 者 ．要 密 切关 注 患 者有 无 异 常 腹 部 症 状 及 体 征 ，观 察 呕 吐 物 颜 色 及 大 便 颜 色 ，监 测 血 红 蛋 白 变 化 及 大 便 潜 血 试 验 ，治 疗 上 适 当减 少 阿 司 匹 林 剂 量 、缩 短 双联 抗 血 小 板 时 间 、应 用 胃粘 膜 保 护 剂 。 多 个 临 床 试 验 证 实 ．有 消 化 道 出血 高 危 因 素 的 ＡＣＳ患 者 在 服 用抗 血 小 板 药 物 同 时 预 防 性 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 （ｐｒｏｔｏｎ ｐｕｍｐ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ．ＰＰＩ）．可有 效 减 少 消 化 道 出 血 的发 生 ＿７ｌ Ｉ。而 对 于 危 急 重 症 患 者 ．ＰＰＩ有 助 于 降低 应激 性 溃 疡 导 致 的 血 。 ２０１１ＥＳＣ关 于 《非 ＳＴ段 抬 高 型 急性 冠 脉 综 合 征诊 断 及 治
急性心肌梗死合并消化道出血,如何选择止血方法？
急性心肌梗死合并消化道出血，如何选择止血方法？近年来，抗栓治疗药物研发有了很大的进展，抗栓药物种类增多，但治疗过程中的出血风险也随之升高，研究发现，急性心肌梗死（AMI）PCI术后合并消化道出血发病率为0.7%-3.0%。
AMI后1月内合并消化道出血的常见病因有消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、急性出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张、消化道肿瘤等。
1急性心肌梗死的出血事件评估临床医师需及时评估急性心肌梗死的出血程度，相应调整双联抗血小板治疗（DAPT）与口服抗凝药（OAC）治疗策略。
■微小出血任何不需要医学干预及进一步评估的出血事件，如：皮肤的擦伤及瘀斑、自愈性鼻出血、轻微的结膜出血等。
此类患者可以继续进行DAPT或OAC治疗（可漏服一次）。
■轻度出血任何需要医学关注，但不需要住院治疗的出血事件，如：非自愈性鼻出血、中度结膜出血、轻度咯血、泌尿系统及消化系统的少量失血等。
OAC管理：OAC管理则可由三联疗法降级为两联疗法，更倾向于氯吡格雷和口服抗凝药结合应用。
DAPT管理：轻度出血的AMI患者可以继续行DAPT治疗，或可缩短DAPT时长或换用药效较弱的P2Y12抑制剂，（如从替格瑞洛换位氯吡格雷），尤其适用与再发出血者。
此外，一般建议临床医师及时与患者沟通并确定可能有效的预防策略，并告知患者坚持服药的重要性。
■中度出血任何明显出血（血红蛋白下降＞3g/dl）和/或血药住院治疗的出血事件，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消化系统出血等。
OAC管理：①除出血风险较高者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置）均可停用口服抗凝药，必要时使用拮抗剂控制出血。
②若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药，服用维生素K抑制剂的患者；除高缺血风险者外，国际标准化比率（INR）应控制在2.0-2.5；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，调整用量至最低有效剂量。
③若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝药联合。
急性心肌梗死合并上消化道出血的抢救及护理体会
急性心肌梗死合并上消化道出血的抢救及护理体会近几年来急性心肌梗死的临床病例日益增多,急性心肌梗死合并消化道出血则较罕见。
现将我院近来收治之5例抢救与护理体会报告如下。
1 抢救措施1.1 绝对卧床休息心梗意味着心肌不可逆性缺血、损伤而坏死,坏死区周围的心肌仍处于缺血缺氧状态,这时应尽最大可能降低心脏工作负荷,减少组织对氧的消耗,缩小梗死面积,因此应绝对避免活动。
1.2 缓解疼痛持久剧烈的疼痛可扩大梗死面积,促进休克发生,必须立即给予止痛剂,如杜冷丁、吗啡等。
1.3 设立监护系统因为随时可发生致命性心律失常,尤其在发病24 h内不可等闲视之。
1.4 迅速建立多条静脉通道以便在危急情况下给予抗心律失常、抗休克,心肺复苏,补充血容量,需速备血,药物止血、输液输血严格遵医嘱。
1.5 出血期禁食,病情稳定后予流食。
1.6 观察呕血和黑便的量、颜色和性质如呕血400 ml以上提示出血量大,可出现失血性休克;如黑便频数、稀薄,表示出血在继续,应加强护理配合抢救。
1.7 观察皮肤色泽及肢端温改变如面色苍白,常提示有大出血,应迅速处理;口唇或指甲发绀,说明出血后微循环血流不足,应速给氧;四肢厥冷表示休克加重,应注意保温。
1.8 吸氧及时吸氧4~6 L/min、提高患者的氧含量,有利于梗死边缘区缺血心肌的供血供氧,从而限制梗死范围的扩大,控制心律失常。
1.9 其他护士应24 h守护患者,观察血压、脉搏呼吸、体温、意识状况、尿量,发现异常,及时报告医生,给予妥善处理。
2 护理体会2.1 监护病房宜空气新鲜、暖和,保持环境安静,避免探视。
2.2 心理护理多数患者将抬入病房看作是可怕的经历,这种恐惧与焦虑的心理加重心肌缺血及耗氧量,扩大梗死面积。
故必须开始就努力减轻患者的恐惧心理,并做耐心的解释。
2.3 饮食护理心梗合并上消化道出血,患者饮食合理有助于止血、促进康复;反之,可诱发加重出血。
因此应根据病情给予不同饮食,如食道、胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴恶心呕吐均应禁食;对少量出血无呕吐或仅有黑便者,或无明显活动性出血者可给流食。
急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨
急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指由于冠状动脉血流中断导致心肌重要的血液供应削弱或终止，导致心肌细胞坏死而引起的疾病。
消化道出血（Gastrointestinal Bleeding，GIB）是指胃肠道黏膜有活性出血，且伴有胃肠道黏膜破溃、糜烂、溃疡等病变的一种疾病。
AMI和GIB均是临床常见的疾病，但二者合并的情况却不常见。
本文将就AMI伴GIB的治疗方法进行探讨。
一、AMI伴GIB的病因和临床表现1. 病因AMI和GIB均是常见的疾病，但二者合并的情况却不常见。
AMI伴GIB的病因主要有以下几种：（1）抗血小板药物的应用：抗血小板药物的应用是心血管疾病患者术后或术前预防性用药的主要手段。
但是，使用抗血小板药物易导致出血。
（2）肝病：肝病可能使血液凝血功能异常，引起GIB。
（3）抗凝治疗：抗凝治疗可能会引起出血，因此需要注意血液凝血机制功能的监测。
（4）慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病患者可能引起GIB。
2. 临床表现AMI伴GIB的临床表现与单纯的AMI或GIB不同，表现为：（1）胃肠道出血症状：黑便、便血等。
（2）AMI症状：胸痛、呼吸困难、出汗等。
（3）休克：伴发大量出血时可发生休克。
二、AMI伴GIB的治疗方法1. 止血治疗对GIB出血点进行止血处理是急救治疗的基本措施。
常用的止血治疗方法有以下几种：（1）内镜下止血：对于是消化道溃疡、食管静脉曲张等出血病因明确的患者可采用内镜下止血。
（2）介入治疗：常用针对胃和空肠幽门前区出血点，采用肝脾阔静脉门静脉造影及介入治疗。
（3）手术治疗：若止血治疗无效，则需行外科手术治疗。
2. 心肌营养支持心肌梗死后，心肌对氧及养分的需要增加，为了满足这些需要，需要加强心肌营养支持。
（1）心肌细胞营养：通过肠内或肠外途径给予提高营养素摄入比例、供应充足蛋白质、维生素、热量，减少脂肪的支持。
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略课件
监测ECG、心肌酶
及时补充血容量 必要时输血 保证心脏灌注
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略
心梗 & 消化道出血的治疗
血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施
Thrombotic
Bleeding
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略
18
5.6(3.5-8.8)
24
2.4(1.7-3.3)
42
P值
<0.001 <0.001
0.001 0.12
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
输血 0-1天 2-7天 8-30天 >31天
6.7(3.1-14.7)
7
8.1(4.6-14.1)
15
6.4(3.7-10.9)
17
3.1(2.1-4.5)
31
<0.001 <0.001 <0.001
<0.001
0.5 1
2
4急性心8肌梗死16合并消32化道出血的防治策略
HR(95%CI)
Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.
心梗合并消化道出血的发生率
UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、 经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡
MI 0-1天 2-7天 8-30天 >31天
HR(95%CI)
17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1)
死亡
21 19 12 25
急性心梗合并消化道出血,防治策略一览
急性心梗合并消化道出血，防治策略一览急性心肌梗死（AMI）与消化道出血均属于内科危急重症，当二者同时出现，患者死亡率迅速升高。
AMI 合并上消化道出血并不是一种罕见的情况，特别是在老年、危重患者中，这种情况也是临床医生面临的一大难题。
尤其在当今对冠心病患者积极抗血小板治疗的时代，合并消化道出血的现象不容忽视。
消化道出血与AMI 预后的关系抗血小板药物是急性冠脉综合征（ACS）治疗的核心措施。
ACS抗栓治疗不断强化，2015年ESC NSTE-ACS指南增加了普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在受体拮抗剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-阿司匹林基础上加用一种P2Y12高风险患者；在仔细评估出血和缺血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加受体拮抗剂治疗＞1年。
用P2Y12一项欧洲注册研究入选6212例经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，随访所有出血事件。
30天内消化道出血比例不超过20%，而1年内消化道出血超过30%（图1）。
长期出血不良反应发生率最常见的部位是胃肠道。
图1. PCI 患者30天和1年的消化道出血事件。
ACUITY研究该研究纳入13819例高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，随机分为三个抗凝组：普通肝素或低分子肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、单用比伐卢定组。
主要观察终点为30天内发生的缺血性复合终点（死亡、心肌梗死或因缺血须行计划外血运重建）、严重缺血事件及总临床结局。
研究结果显示，消化道出血增加30天和1年全因和心血管死亡风险（图2）；大出血增加PCI 术后死亡率（图3）。
图2. 随访30天和1年全因及心血管死亡事件。
图3. 大出血与PCI 术后死亡事件。
AMI 治疗期间消化道出血的评估AMI 患者PCI术后消化道出血的常见病因包括消化道溃疡、Malory-Weiss 综合征、出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张或消化道肿瘤等。
AMI 合并消化道出血的评估见图4。
心肌梗死后,及时发现消化道出血
文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
急危重症时的应激反应会损害肠胃
道，心内科医师习惯使用的阿司匹林也
会增加出血风险。
对于冠心病患者，抗
凝、抗血小板治疗是常规使用的药物，
如阿司匹林、氯吡格雷等，但患者消化
道的状态却容易被忽视，比如下面这个
患者。
药用分析
脑栓通胶囊是由蒲黄、赤芍、郁金、天麻、漏芦组成，其中蒲黄活血消瘀、通达血脉；赤芍、郁金凉血活血、祛瘀破积；漏芦清解郁热、祛瘀通脉，天麻熄风止痉、通络化痰作用，全方共奏活血通络、祛风化痰之功效。
现代药理研究和长期的临床观察表明，脑栓通胶囊具有降血脂、抗动脉粥样硬化、降低血压、降低血黏度、抑制血小板凝集、抗血栓形成，增加脑血流量，抗自由基脂质过氧化，减少缺血性脑梗死的梗死面积等作用，其中蒲黄、赤芍、郁金均具有抑制血小板凝集的作用。
由此可见，脑栓通胶囊能增强阿司匹林的抗血小板聚集作用，在改善阿司匹林。
急性心肌梗死伴消化道出血患者的 临床急救措施
急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床急救措施摘要】目的：通过临床病例分析急性心肌梗死伴消化道出血的特点和病理机制，应用有效的急救措施和其他治疗方法 ,总结临床经验，提高抢救成功率。
方法：搜集并分析我院16 例急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床特征、病理改变等，采取有效的针对性急救措施。
结果：1 例ST 段抬高型心肌梗死患者死于泵衰竭，剩余15 例患者在我院进行急救等综合治疗1~3 周后症状得到有效缓解，黑便患者在4 天左右颜色转黄，所有患者在治疗5~9 天后便血症状改善，出院后持续行质子泵抑制剂加阿司匹林或氯吡格雷治疗，确保无明显临床症状的出血征象。
结论：急性心肌梗死伴上消化道出血病情复杂，治疗难度大，应采取积极有效的综合防治措施，方可以取得满意的治疗效果。
【关键词】急性心肌梗死；消化道出血；诊断标准；急救措施急性心肌梗死与消化道出血在临床上属于内科危急重症，当同时出现时死亡率明显高升，尤其是现今对冠心病患者积极抗血小板及抗凝等治疗，合并消化道出血的现象不容忽视。
有资料显示在一项关于ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者研究中发现在院期间8.9%合并上消化道出，9.9%合并包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡，STEMI 患者有更高的消化道出血发生率 [1]。
本文对2009 年3 月~2013 年3 月期间我科收治的病患中选择典型急性心肌梗死伴消化道大出血症状者进行分析，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择于2010年3月~2013年3月在我院确诊的64例急性心肌梗死患者，其中男性患者39 例，女性患者25 例，年龄52~84 岁;其中 52~61 岁11 例;62~71 岁40 例;72~84 岁13 例。
基础疾病史:胃溃疡史 10 例，十二指肠溃疡史8 例，慢性胃炎病史5 例，高血压史30 例，糖尿病史7 例，长期饮酒史吸烟史31 例，有长期服用阿司匹林类药物史6 例。
急性心肌梗死合并消化道出血防治策略
氯吡格雷-PPI相互作用并无定论
2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表 明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托 拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险， 相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再 梗死率 FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究） 和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷 疗效
心力衰竭、缺血性心 脏病和其他重要伴发 病
上消化道恶性疾病
3分
肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散
上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显露 或喷血
积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
Gut 1996;38:316–21
特殊情况的出血风险管理
201 1ES C血 栓工 作组 对出 血的 管理 策略
发生小出血不需改变现有的治疗 （I,C）
4.输血
（ESC）2011年关于《非ST段 抬高型急性冠脉综合症诊断 及治疗指南》：
1.在血流动力学稳定、 HCT﹥25%或血红蛋白﹥7g/L 时，不建议输血治疗 2.血红蛋白目标9~10g/L 3.大量失血患者可同时口服 补铁
5.内镜检查与治疗
急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗
死患者，内镜不作为常规首要检查
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监测血常规、大便常规
PPI 抗凝、抗血小板力度 PCI：择期或单纯球囊扩
张 支架：BMS或某些DES
监测ECG、心肌酶
及时补充血容量 必要时输血 保证心脏灌注
心梗 & 消化道出血的治疗
血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施
氯吡格雷-PPI相互作用并无定论
2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表 明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托 拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险， 相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再 梗死率 FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究） 和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷 疗效
小结
足够重视 AMI + GB 同时评估缺血与出血 识别高危因素 进行风险评估 积极预防 合理、恰当的治疗
权衡利弊
个体化
临床获益 最大化
谢谢
Am J Crit Care 2011;20:218-225
消化道出血合并心梗的发生率
入住ICU的严重消化道出血患者 10~25%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达15~20%
Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41
急性心肌梗死致消化道出血的可能机制
急性心肌梗死
发生大出血时，需要中断或中和抗血小板 和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血 措施控制（I,C）
输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施 。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25% 、血红蛋白计数>8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）
Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64
心力衰竭、缺血性心 脏病和其他重要伴发 病
上消化道恶性疾病
3分
肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散
上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显露 或喷血
积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
Gut 1996;38:316–21
特殊情况的出血风险管理
201 1ES C血 栓工 作组 对出 血的 管理 策略
发生小出血不需改变现有的治疗 （I,C）
急性心肌梗死合并消化道出血 的防治策略
病例: 急性心肌梗死伴消化道出血
患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊 ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml 既往：高血压病 血红蛋白108g/L→75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率 125bpm
下一步……
棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜
4.输血
（ESC）2011年关于《非ST段 抬高型急性冠脉综合症诊断 及治疗指南》：
1.在血流动力学稳定、 HCT﹥25%或血红蛋白﹥7g/L 时，不建议输血治疗 2.血红蛋白目标9~10g/L 3.大量失血患者可同时口服 补铁
5.内镜检查与治疗
急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗
Rockall再出血和死亡危险性评分
年龄 休克状况
伴发疾病
0分
< 60
无休克（收缩压 >100mmHg，心率 <100次/分
无
内镜诊断
无病变， MalloryWeiss综合征
内镜下出血 无或有黑斑 征象
1分 60-79
心动过速-收缩压 100mmHg，心率 >100次/分
溃疡等其他病变
2分
≥80
低血压-收缩压 <100mmHg， 心率>100次/分
死患者，内镜不作为常规首要检查
Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701–711
既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素
Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 49–52
吡格雷
图1. PCI术后消化道出血的治疗建议。a、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病， 肾功能衰竭，支架长度﹥20mm，近期PCI（金属裸支架植入后3个月之内，药物涂层支架植入1 年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。
Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 36–44
Thrombotic
Bleeding
1.血运重建
紧急介入治疗（<2小时）（IC） 在极高危缺血风险患者（反复发
作心绞痛、引）
早期介入治疗( <24小时 ) （IA） GRACE评分>140或至少伴有一项
高危因素的患者
介入治疗（ <72小时） （IA） 症状反复发作，且合并高危因
1~2周内恢复阿司匹林 出血危及生命——全停
1~2天内恢复氯吡格雷 1~2周内恢复阿司匹林
3.PPI降低氯吡格雷的益处？
2009年1月28日，《加拿大医学 会杂志》在线发表了一项大型研 究显示，氯吡格雷联用PPI增加患 者再梗危险（n=13,636）
2009年3月4日，Ho等在《美国 医学会杂志》（JAMA）发表的 另一项回顾性研究显示，ACS患 者在接受氯吡格雷的同时，服用 PPI会增加因ACS 再次入院的危 险(n=8205 )
Am J Crit Care 2011;20:218-225
预防措施
心肌梗死后…
2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时
给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺 旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮 质激素治疗）(IA)
2011 ESC指南推荐： 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）
GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
素糖尿病、肾功能不全、左室功能 减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病 史， GRACE评分>109～139分
网络版可下载 /GRACE
2.抗凝抗血小板治疗
抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板：
无活动性出血——不需停 活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷
随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件↓，而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
心梗合并消化道出血的发生率
UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、 经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡
Am J Cardiol 2011;108:1704–1709
获益主要来源于——早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗， 减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率 为评估再出血提供危险分层依据 为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息
血流动力学稳定后是关键！
是否存在较高死亡险？
消化道大出血、休克
限制性输血治疗 HGB﹤8g/L才输血
危重患者宽松的输血治疗 输血目标HGB﹥10g/L
质子泵抑制剂 停用抗血小板治疗24小时 24小时之内行内镜检查/治疗
评估停用抗血小板治疗后 支架内血栓的风险a
评估消化道继续出血的风险b
Rockall评分﹤5 继续双重抗血小板
治疗
Rockall评分≧5 停阿司匹林，继续氯吡 格雷争取2周内恢复阿司
匹林
持续消化道出血 停用阿司匹林及氯吡 格雷争取1~2周恢复氯
ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
CRUSADE出血评分计算器
Circulation 2009;119;1873-1882
ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
心梗合并消化道出血的危险因素
*
* ≤ 60ml/min/1.73m2
心脏泵衰竭 恶性心律失常
低血压
胃肠道血 流减少
肠系膜动 脉收缩
抗凝抗血小板 药物使用
应激性溃疡
糜烂
溃疡
出血
消化道出血
消化道出血致急性心肌梗死的可能机制
消化道出血
低血容量
交感兴奋
心脏低灌 注
HGB携氧 下降
心动过速 供需失衡
冠脉收缩 斑块破裂
凝血系统激活 血栓形成
心肌梗死
心梗 & 出血的预防
识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施