论脾胃病与外感病

治疗这类病，必须消食和胃，醒脾 化湿，恢复脾运，疏畅气机，利其升 降，开泄腠理，通其出入，使脾运健 而津气行，升降复而吐泻止，表里和 而诸症愈。由此我们获得这样的启示： 预防外感病要少吃，尤其对老人、小 孩以及平素脾胃虚弱者，食后要注意 保暖，盛夏季节饱食后勿吹空调，这 一点非常重要。
脾气虚外感 脾气虚者易感风寒，表现
验案举例
1、 素体胃热盛外感 刘某某，男，53，广发银行。 2005－9－26初诊：着凉后全身疼痛一周。一周 前因劳累后外感风寒，出现全身疼痛，咽痛，双 下颌淋巴结肿痛，颈项活动则疼痛加剧，咳嗽， 痰粘，体温37－39℃，在当地医院打点滴治疗三 天效不显，WBC9.7*109/L，N78％。口苦，纳少， 大便干，舌暗红苔黄，脉浮。
2. 发病 由于内伤的不同，而发病又呈现出内伤 外感并存的局面，从而造成病变性质与 时令气候不一致的复杂情况。所以盛夏 多暑邪，表现有中寒；隆冬多寒邪，表 现有暑热。对于前者，笔者多用附子理 中汤加香薷、藿佩；对于后者，笔者多 用李东垣清暑益气汤加荆芥、白芷。两 者虽不同，疗效均满意。
在发病方式上，内伤基础也产生较大的影响。 通常外感病发病急骤，先标实表现突出而后 现本虚。有内伤时发病则可缓可急。急则更 急，缓则更缓。首发时即可以有“本虚”出 现。 胃热盛者感外邪起病急，脾气虚者感外邪多 缓慢起病，肺胃阴虚者甚至可因冬天居室内 暖气热而感“燥邪”发病，呈现内外燥并存 的局面。
柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合 方，体现汗法与和法合用的配方法度， 实际上是在小柴胡汤的基础上，用桂 枝以加强通达阳气、驱散寒邪ห้องสมุดไป่ตู้作用， 用芍药以加强和营敛阴的扶正作用， 用于脾胃气虚外感寒邪的病证。
腑气不畅外感 平素胃热内盛，
腑实不畅，又外感风寒。 症见：憎寒壮热，头目昏眩，目 赤睛痛，口苦口干，咽喉不利， 胸膈痞闷，大便秘结，小便赤涩。 疮痈肿毒，肠风痔瘘。 治法：疏风清热，表里双解 方用：防风通圣散
气滞外感 平素肝胃不和，气机
郁滞，又外感风寒之邪。 症见：形寒身热，头痛无汗，胸 脘痞闷，不思饮食，舌苔薄白。 治法：解表散寒，理气和胃。 方用：香苏散加味。 分析：头痛、发热、恶寒无汗与 一般表证无异；胸脘痞闷，不思 饮食，则为气郁湿阻现象。
平素气郁不舒，一经外感，立即影响 肺气不宣，脾气不运，肝气失疏，气 碍其津，津气交阻，成为外感风寒， 内有气滞的病机。胸脘痞闷虽为津气 阻滞共有证象，此证舌苔薄而不腻， 显然偏于气郁，而非湿重。外感风寒， 不用发散之品，表证不能解除；内有 气滞，不用理气之药，气机不能疏畅。 方用苏叶性味辛温，能开肺气痹郁， 宣通体表毛腠，温散外束寒邪；
方用黄芪、人参、甘草补益元气，麦冬、五味子 合人参益气养阴；苍白术健脾除湿，青陈皮理气 化湿，黄柏清热燥湿；升麻、葛根鼓舞脾胃阳气 而升清阳；当归补血活血，神曲消食和胃。全方 清暑益气，除湿健脾。东垣时代可能元气虚者居 多，但我们发现当今素体脾胃湿热盛者恒多，而 又由于一段时间过于劳累，形成湿热气虚证，用 东垣清暑益气汤治疗颇为适宜，夏天的空调病， 冬天暖气环境下的外感，适当加入表散的荆芥、 白芷，有很好的效果。
症见：恶寒发热、头重胀痛，脘腹痞满甚
或胀痛，恶心呕吐、腹泻，纳呆，苔腻脉 濡或滑。 治法：消食健脾，理气化湿 方用：保和丸合藿香正气散 分析：这就是通常所说的胃肠型感冒，过 去认为是外感风寒，内伤生冷。其实不一 定是生冷，只要是吃多了或吃了难以消化 的食物，就容易发病，也有人认为自己并 没有吃多，但由于其平素脾胃虚弱,所食虽 不多，但已超过了其消化能力，其致病机 理是相同的。
对于气虚与外感并重者，亦可选用小柴胡汤， 或柴胡桂枝汤治疗。小柴胡汤为和解少阳的 主方，少阳病出现心烦、喜呕，嘿嘿不欲饮 食，实际上胃气不和，脾胃升降失常的表现。 小柴胡汤证有正气不足与外邪侵袭的病理同 时存在，治宜扶正祛邪；有半表之寒与半里 之热的病理同时存在，法当表里同治；有脾 之清阳不升与胃之浊阴不降的病理同时存在， 又宜升降并调。诸法合用，使正气旺盛，邪 气得除，表邪得解，里滞得疏，郁热得清， 湿邪得化，清气得升，浊阴得降，而三焦和 调。
表邪闭郁，影响三焦津气运行，气郁湿 阻而生痞闷，又宜理气化湿，通调津气，苏 叶不仅能够外散风寒，又能醒脾化湿，得芳 香化湿的陈皮为辅，则行气化湿之功增强； 再用香附疏肝理气，令其条达，三药兼顾三 焦，使上焦肺气能正常宣降，中焦脾气能正 常输运，下焦肝气能正常疏达，则三焦通畅 而痞闷自消；甘草为调味和中之药。临床应 用时常去掉能壅滞胃气之甘草，并根据风寒、 气滞的偏盛加不同的药物，若偏于风寒者可 加荆芥、白芷、防风等；若气滞重者可加青 皮、郁金、佛手、枳壳等。
使阳不内郁，则身热自解；藿香、白蔻、 厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾 能运化水湿，不为湿邪所困，则胸闷、肢倦、 苔滑、口腻等证即愈；再用杏仁开泄肺气于 上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、 泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道通畅， 则湿有去路。全方用药照顾到了上中下三焦， 以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅， 用于湿盛热微。如热重于湿，而表邪又不重， 亦可选用连朴饮。
分析：胃热内盛，三焦热炽，法当清解。方中连 翘、栀子、黄芩、大黄均有清热解毒作用，既可 解温邪，又可配合石膏清伤寒所化之郁热；热由 气郁而化，过用寒凉，须防损伤阳气，故配合开 表泄邪的防风、麻黄、荆芥、薄荷，令热从表而 散；清利湿热的滑石，泄热通腑的硝黄，引导热 从二便而下，共呈解表通里，表里双解功效。外 邪相侵，影响气血宣流，故配桔梗开泄肺气，协 助麻黄恢复肺气功能；当归、川芎、芍药活血调 营，恢复营血正常运行，共呈调和营卫之功；佐 健脾的白术、甘草，又防止寒凉害胃，成为有制 之师。
4.反应虽剧烈，预后尚良好，一般病程 短 5.具有明显的季节性、地域性； 6.在同一种六淫之气或疫疠之气的大环 境中，外感病人群的症状具相似性，病 邪毒力较强者，可具有传染性，常可用 统一方药防治。
有脾胃内伤基础时的外感病 脾胃内伤的存在常常导致外感病的 非典型性与复杂性，呈现显著的个 体差异性与复杂的临床证候。表现 在病因、发病、三期 (表证期、表 里证期、里证期)演变诸方面。
外感病对脾胃病的影响 人患外感时，一般食欲较差，这是由于表气郁闭， 影响了脾胃的升降，即所谓“表气不通，里气不 和。”因此，原有脾胃病的症状可因外感而突然 加重，而外感症状并不明显。此时，一定要仔细 分析，原有症状为什么会突然加重，会不会有外 感的因素，可以结合时令气候的变化，饮食起居 的情况分析。如有外邪，一定要先解除外邪，待 外邪解除，症状会迅速缓解，不可误以为原有疾 病恶化，而错失解除表证的良机。
1. 病因 作為外感病，其原始病因是外邪，在同 一季节、同一地域环境中，气候的太過 与不及和疫戾之邪等外邪对人群的侵犯， 机会是均等的，却因人体内伤的存在产 生不同的临床表现，审证求因的结果则 呈现出明显的个体差异。
例如同为春感风热之邪，素有胃热 盛者，热势较高，面色潮红，口干口苦 显著，舌质迅即转红，脉象由数转浮数； 而素有中焦寒湿者则呈现发热微恶风寒， 流清涕，咳嗽，脘腹痞痛，舌苔由白腻 转黄腻，脉濡或滑。原始病因虽相同， 却因内伤不同产生出具有个体性的病因， 这正是审证求因的价值所在。在决定治 法时，必须从这个个体性突出的病因出 发，才能获得疗效。
3. 三期演变 内伤基础对外感病的三期演变有很大的影响。这 种影响表现在三期界限混淆与各期持续时间的长 短上。有内伤时表证期时间或因正气不支而迅即 传里或因内伤的不同而长期缠绵，有时可长达一 月。前者如火盛阴亏者而感风热，后者如脾胃气 虚感冒。 把既有表证又有里证及表证里证表现均不突出者 皆归属于表里证期。内伤对本期的影响主要是病 程长。可表现出内伤病与外感各自的特点。在里 证期，内伤影响使病情加重、复杂，多有并发症。
所以湿存体内者易感外湿，外湿又 可加重内湿，二者互为因果，形成 恶性循环。湿为阴邪，粘滞固着， 不易速去，所以湿邪为病，往往起 病缓慢，病程较长，缠绵难愈；湿 邪重浊，壅阻气机，所以湿邪容易 化热，湿热相合则如油入面，难解 难分，使治疗十分困难。
症见：身热，恶寒，足冷，头闷痛，
体倦怠，身重痛，胸痞脘闷，不饥， 不渴，或渴不欲饮，小便短黄，面 色淡黄浊滞，苔白腻，脉濡缓。 治法：芳香化浊，宣气透表。 方用：藿朴夏苓汤加减。 分析：湿浊滞于中焦，非芳香化浊 不除，方中用香豉、藿香芳化宣透 以疏表湿，
平素体内水湿停留之人容易感受外湿，脾主 运化水湿，平素水湿郁积体内之人，脾气必 虚，运化不健； 在相同的环境下，平素脾胃 健旺之人，感受湿邪后，因三焦畅利，水湿 运化正常，湿邪很快得以清除，不致影响气 机的升降。而平素即有水湿停留者，由于排 除水湿的管道壅滞，外湿加重了其阻滞，因 而会进一步影响脾胃气机的升降。
方中柴胡有疏畅气机，升发阳气，透邪达表， 解除郁热之功，疏畅三焦气郁；黄芩清肺胃 之郁热；半夏燥湿运脾，生姜温散水湿，三 焦湿郁而独取中焦者，因中焦为水液升降之 枢；人参、甘草、大枣大补元气，以扶正祛 邪。此方柴胡疏散表邪，黄芩清泄里热，姜 夏燥湿行津，是表里同治法；有柴胡升清阳， 姜夏降浊阴，是升清降浊法。将和解表里， 升清降浊，通利三焦融为一体，因此对治疗 脾胃内伤基础上的外感病非常适宜。
气虚湿热 如平素脾胃气虚，又伤暑湿， 或平素内有湿热，劳累后外感，则形成气 虚湿热证。
症见：身热头痛，口渴自汗，微恶风寒，
四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏 薄，小便短赤，苔腻脉虚细。 治法：益气健脾，清热利湿 方用：东垣清暑益气汤 分析：东垣清暑益气汤的本义是治疗元气 本虚，又伤于暑湿者；
为气虚感冒。 症见：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身 楚，咳嗽，痰白，神疲体弱，气短懒言， 反复易感，舌淡苔白，脉浮无力。 治法：益气解表 方用：参苏饮
分析：脾为肺之母，脾气虚弱则肺气亦不足， 肺气不能卫外，则表现为反复感冒，而且病 程长。药用党参、甘草、茯苓补气扶正以祛 邪；苏叶、葛根、前胡疏风解表；桔梗宣肺 化痰，半夏、陈皮、枳壳调理脾胃之气。本 方以补脾气、调理脾胃气机升降为主，稍加 散邪之苏叶、葛根，且苏叶有醒脾的作用， 葛根有鼓舞脾胃阳气升发的作用。所以本方 适宜于以气虚为主，外感较轻的病证，治疗 不可选用麻黄、桂枝等发汗俊药。
湿邪外感 平素脾胃湿浊较盛者，易感湿
邪、暑邪、热邪。湿是长夏的主气，湿病 多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露， 或水中作业，久居湿地等原因，使湿邪侵 袭人体而引起。湿邪重浊粘滞，阻碍气机 的升降出入，清阳不升，在上则为头重如 裹，昏蒙眩晕；在中则胸脘痞闷，胃纳不 香；湿滞经络则四肢沉重，倦怠乏力。湿 邪侵犯人体最易伤害脾胃，因“脾恶湿”， 湿盛则伤脾，外湿与内湿有一定的联系，
脾胃病对外感病证治的影响 脾胃内伤时容易招引外邪，而且不同性 质的脾胃内伤易招致不同的外邪，多遵 循同气相求的规律。脾胃内湿盛者易感 湿邪，脾气阳虚者易感寒邪，胃阴不足 者易感燥邪。
伤食外感 人在饱食的情况下容易感
受外邪，尤其是小孩表现尤为突出。小 孩遇到自己喜欢吃的东西容易贪食，一 不小心就吃多了，而在同样的气候条件 下，吃多的人就易患外感。这是由于饮 食壅滞于胃腑，人体的气血就趋于体内， 卫外的功能就下降，所以易感风寒。
论脾胃病与外感病
北京中医药大学东直门医院 姜良铎
笔者在临床实践中体会到， 外感病与脾胃病之间有着非常密 切的关系。深刻地认识外感病的 脾胃内伤基础，认识脾胃病证与 外感病证的相互影响，不仅对外 感病的辨治有重要的意义，对脾 胃病证的辨治也有一定的价值。
无脾胃内伤基础时的外感病 典型的临床经过： 1. 有明确的外感病史； 2. 急性发病； 3. 因其感寒邪或温邪之不同而按六 经传变或按卫气营血传变；或按表 里三焦传变，传变快，层次清；