乙肝病毒的变异及临床意义
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• (2)免疫预防失败：使用野毒株HBsAg制备的血源性 或基因过程乙肝疫苗所产生的抗HBs对一些变异株的 HBsAg的亲和力和中和作用明显下降，从而可使乙肝 疫苗阻断母婴传播和乙肝免疫球蛋白预防移植肝再感 染乙肝病毒失败。
• (3) 致病性的改变：S基因变异株在乙肝病毒无症 状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、肝 硬化和肝癌患者体内均有发现，使病变程度加重， 范围增加。 • (4) HBsAg亚型的改变：由于核苷酸序列发生变 异，会引起HBsAg亚型的改变，使病情复杂化。
加用第二种药物
48周时完全应答，继续 治疗
Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2007;5:890–897.
48周时不完全应答，加 用疗效更强并且不交叉 耐药的药物
• 治疗期间病人监测的目的是评估药物的安全性、依从性和 有效性。特别是早期病毒学的应答状况对发现原发性治疗 失败和预测长期疗效非常有价值，可以预测长期治疗可能 发生组织学改善、减少肝病进展和/或耐药。 • 第一个监测点是在治疗12周时，如果血清HBV DNA下降小 于1 log10 IU/ml或50 copies/ml，称为原发性治疗失败。原 发性治疗失败是罕见的，如果不是因为病人依从性问题， 对于原发性治疗失败的病人应当改变治疗方案。 • 第二个监测时间点是治疗24周时病人的血清HBV DNA水平。 24周时的疗效分为完全应答、部分应答或不充分应答。
• 3、X基因突变 X基因突变编码154个氨基酸的X蛋白，X蛋白可激 活乙肝病毒基因的复制过程，是乙肝病毒基因组内结构
和功能重叠最明显的区域。因此，X基因在乙肝病毒复
制、表达及致病中起关键作用。近年来还发现乙肝病毒
X基因变异及其产物HBxAg与乙肝病毒的致癌密切相关。
• 4、P基因变异 P基因主要编码DNA多聚酶，是最长的开放读框， 与C、S与X基因重叠。该基因共分成5个区(A、B、 C、D和E)。这些区域是较保守的，参与核苷酸或模 板结合，并且具有催化活性。近10多年来，在用核 苷类药物治疗患者中，出现了P基因突变，体内外 试验表明这些突变株与药物耐药相关。
• 举例2、举例3：略
• 恩替卡韦耐药位点：P区的184、202和250位点发生氨基 酸的置换变异，认为与发生恩替卡韦耐药有关，使其对 药物易感性降低<10倍。在原有拉米夫定耐药患者中，病 毒对恩替卡韦的感性降低8～30倍。恩替卡韦属于高基因 屏障药物，耐药方式：rtL180M+rtM204V耐药位点再出 现rtT184，或S202，或M250位点改变，也就是必须同时 出现3个耐药位点。
乙肝病毒的变异及临床意义
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• 乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎以及相关 的肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭是全球范围内 重要的医学和公共卫生问题。抗病毒治疗是这一 类慢性肝病的根本治疗方法。干扰素α和核苷 （酸）类似物（NA)是两类主要的抗病毒治疗药 物。但长期使用NA，耐药是一个突出的问题。所 以，认识耐药、防范耐药具有重要的临床意义。
总之———
• S基因变异是疫苗免疫失败的重要原因
• S基因变异后免疫球蛋白将不能发挥保护作用
• 逃避干扰素治疗和宿主免疫清除
• S基因变异是形成 HBsAg 阴性、抗 HBs 阳性、 HBV-DNA 持续阳性的慢性乙型肝炎的重要原因
• 2、前C/C基因变异
C1896位(A83)的变异：是HBV中最常见的变异。 nt1896G-A，使28位的色氨酸（密码子TGC ）变异 为终止密码TAC，导致前C蛋白的翻译终止，从而使 eAg不能合成。此突变有助于HBV逃避免疫攻击但 它并不影响HBV复制，而形成慢性感染状态。这种 情况临床上表现为HBeAg(-)、HBV-DNA(+)。 上述变异也见于干扰素治疗后，因此提示以 HBeAg转阴作为疾病好转的指标有时并不准确，应 结合HBV DNA检测判断。
• HBV进入肝细胞后，病毒核酸进入细胞核并转换成 cccDNA(共价闭合环状DNA), 以此为模板，转录成 四种HBV RNA,其中只有3.5kb的mRNA含病毒DNA 序列上的全部遗传信息，因此也称为病毒前基因组 RNA。它与病毒聚合酶一起被核壳蛋白包裹，包装 成病毒核心。在病毒核心内的前基因组RNA通过逆 转录合成负链DNA，再以负链为模板合成正链DNA， 一部分再进入细胞核补充消耗的cccDNA,另外一部 分则在内质网中装配包膜，形成成熟的病毒颗粒向 细胞外分泌。
• 前C区/C区突变检测的临床意义 判断e抗原下降代表病毒复制能力下降的诊断是否可靠
判断乙肝病毒是否为特殊的e抗原阴性病毒类型
慢性重症肝炎、肝硬化失代偿、原发性肝癌与C区位点 突变有关 对判断疾病预后, 调整抗病毒治疗方案具有一定的参考 价值
是否是真的血清学转换
C区变异使得细胞毒T淋巴细胞(CTL）效应降低
• HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程
• 慢性活动型乙肝患者肝细胞每天可以产生1013个 HBV颗粒，在外周血中浓度可达1012 /ml，半衰期 1～1.2 d。被HBV感染的肝细胞半衰期为10天~100 天不等。肝细胞内的cccDNA半衰期较长，根据数学 模型分析，排除宿主的特异性免疫反应以及病毒变 异的影响，需要进行14年的抗病毒治疗才能完全清 除患者肝细胞内的cccDNA。 • 目前无药物可作于cccDNA,其稳定存在是HBV不能 根治的原因。
三、病毒变异
• 病毒变异是生物遗传进化的必然，乙型肝炎病毒(HBV) 变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的。 在外来压力的作用下，HBV常发生选择性变异，一些 特异性HBV突变株被选择出来。HBV DNA每个复制循 环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误，每天产生 3.2×1010个点突变。HBV逆转录过程中缺乏校正机制 是HBV容易耐药的根本原因。
六、预防和监测
• 抗病毒治疗期间所达到的病毒抑制程度，既是 决定预后最重要的指标，也是预测耐药发生的 好方法。近年来，路线图的概念是为了预测疗 效及耐药而提出来的。
Roadmap预测的概念
开始治疗
12周检测最初无应答
病毒学应答 依从性良好 24周检测早期应答
早期治疗失败 依从性不好
PCR 检测阴性 完全病毒学应答
四、病毒耐药的概念和危害
• 在核苷(酸)类似物治疗过程中，从病毒变异到临床 耐药是一个逐渐发生的过程。最初，体内可能有少 量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强， 但其复制数量比野生病毒株少。因此，体内的野生 病毒株仍占“优势” ，但随着治疗时间延长，野 生病毒株被药物抑制住以后，耐药的变异病毒株被 “筛选”出来，得到复制的机会，并逐渐增多，成 为体内的“优势”株，这时便出现耐药。
• • • • • •
一、乙肝病毒的研究简史 二、乙肝病毒的结构及复制 三、病毒变异: S、C、P、X区 四、病毒耐药的概念和危害 五、常用抗病毒药的耐药位点 六、预防和监测
一、乙肝病毒的研究简史
• • • • 1965年Blumberg发现澳大利亚抗原 1967年发现其与肝炎相关，称为肝炎相关抗原 1970年Dane发现HBV完整颗粒 1972 WHO将澳大利亚抗原命名为乙型肝炎表面 抗原（HBsAg) • 1979年Galibert完成了HBV全基因测序 HBsAg的发现曾获诺贝尔医学奖
介于≥300和 <104copies/ml 部分病毒学应答
≥ 104 copies/ml 病毒学应答不好
继续原方案治疗每6个 月监测一次
初始选择低耐药基 初始选择高耐药基因 因屏障药物：加用 屏障药物：每3个月 不同变异位点的药 监测一次，持续超过 物 48周
初始选择抗病毒疗 效弱药物：每3个月 监测一次，持续至 48周
• 1、S基因区变异
S基因区可分为：前S1、前S2和S区， 分别编 码preS1、preS2和HBsAg。前S蛋白免疫原性很强， 可与肝细胞的受体结合，是HBV具有嗜肝性的重要 原因。 由于S基因编码HBsAg，所以其变异会产生如下 不良临床结果：
• (1) HBsAg阴性的乙肝病毒感染：S基因变异后所表达 的HBsAg不能被现在的普通检查方法检测到，致使乙 肝病毒仍然存在，却不被发觉。对这种情况，应该结 合HBeAg检查和乙肝病毒的基因检查技术，方可得出 正确的结果。
• 出现机体耐药可能与中和抗体的产生有关。
• 病毒对不同抗病毒药物的“基因屏障”是不同的， 因此药物的耐药发生率也不同。所谓病毒对药物的 基因屏障是病毒变异或逃逸药物选择造成病毒耐药 的阈概率。有高耐药基因屏障的药物，病毒耐药的 危险性较低；而低耐药基因屏障的药物，病毒耐药 的危险性较高。
•
图2. 各种抗病毒药物的耐药发生率
五、常用抗病毒药的耐药位点
• 拉米夫定耐药位点：病毒最主要的变异发生在YMDD 位点。YMDD是4个氨基酸(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天 冬氨酸)的缩写，这4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合 酶上，是拉米夫定的主要作用位点，最常见的变异是 M(蛋氨酸)被V(缬氨酸)或I(异亮氨酸)取代，分别称为 YVDD或YIDD变异(即：M204V/I) 。一旦发生了YMDD 变异，拉米夫定对HBV DNA的抑制作用就会降低1000 倍以上。当长期应用拉米夫定时，发生YMDD变异的 比率逐年增加。
病 毒 耐 药 对 临 床 的 影 响
耐药病毒的出现使后续治疗的药物疗效降低
耐药病毒的出现使后续治疗的药物选择减少
耐药病毒的出现抵消了之前获得的临床益处 病毒反弹, 血清转氨酶升高, HBeAg血清转换率降低
肝硬化病人出现肝功能失代偿和死亡
肝移植后肝炎复发率增高
公共卫生危害
耐药病毒株的传播 免疫逃逸
二、乙肝病毒的结构及复制
• 乙型肝炎病毒属于嗜肝DNA病毒科 ，HBV基因组由
不完全的环状双链DNA组成，长的为负链、短的为
正链，负链含3200bp，正链长度约为负链的50-80%。
• HBV有四个 ORF均位于负 链，分别称作s 区、C区、X区 和P区，分别 编码外膜蛋白、 核心蛋白、X 抗原和DNA多 聚酶 。
• 举例1：略
• 阿德福韦耐药位点：主要为N236T(苏氨酸置换门冬 酰胺)或A181/T(缬氨酸/苏氨酸置换丙氨酸)。体外检 测，这些变异株对阿德福韦的易感性降低3～10倍， 具有这些变异株的患者可伴有病毒学反弹、肝炎发 作和肝功能失代偿。其他的耐药株有215、237和 238位点变异，但需进一步确定这种变异的临床意义。
核苷类似药物的作用机制
与DNA-P结合抑制HBV-DNA复制
• 图. 抗病毒治疗后HBV从病毒变异到临床耐药
• 为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程， 我们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐 药和临床耐药三个阶段—— • 基因耐药：在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因 组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，对 药物易感性降低，但这种耐药病毒株在体内的量很 少，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株。 *（表型耐药）
• 病毒学耐药：在基因耐药的基础上继续发展，变异 病毒株逐渐增多，HBV DNA水平反弹，一般在 (1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝 功能异常和明显的肝脏组织学损伤。病毒学耐药也 称为病毒学反弹。2006年美国NIH会议建议其定义 为：治疗后达到应答，但在继续治疗过程中HBV DNA比达到的最低值一致性地超过1 log10拷贝/ml 时，称为病毒学反弹。 • 临床耐药：病毒学耐药继续发展，HBV DNA水平上 升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现ALT升高、肝 脏组织学损伤，并可能有临床症状。
• 以上可以看出，拉米夫定、替比夫定有交叉 耐药性，恩替卡韦与前两者有部分交叉耐药 性，而阿德福韦的耐药位点独特，与以上三 种药物均无交叉耐药性。
Biblioteka Baidu
• 干扰素治疗对HBV的压力主要集中在前C/C区及前S区。 近来对前C区基因变异的研究显示，干扰素治疗并不增加 前C区基因变异的机会，前C区终止变异也不影响干扰素 治疗应答，但在干扰素治疗过程中产生前C区变异往往可 预示病毒清除失败。
• 替比夫定耐药位点：其抑制HBV复制的活力较拉米 夫定强，但二者有交叉耐药，对有M204I变异或 L180M/M204双重变异的拉米夫定耐药患者，替比 夫定的敏感性也同样降低1000倍以上；但替比夫定 对单独M204变异株仍有抑制作用，其易感性仅降 低1～2倍。对阿德福韦耐药株A181的易感性降低 3～5倍，但对N236T变异株仍敏感。
• (3) 致病性的改变：S基因变异株在乙肝病毒无症 状携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、肝 硬化和肝癌患者体内均有发现，使病变程度加重， 范围增加。 • (4) HBsAg亚型的改变：由于核苷酸序列发生变 异，会引起HBsAg亚型的改变，使病情复杂化。
加用第二种药物
48周时完全应答，继续 治疗
Keeffe EB, et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2007;5:890–897.
48周时不完全应答，加 用疗效更强并且不交叉 耐药的药物
• 治疗期间病人监测的目的是评估药物的安全性、依从性和 有效性。特别是早期病毒学的应答状况对发现原发性治疗 失败和预测长期疗效非常有价值，可以预测长期治疗可能 发生组织学改善、减少肝病进展和/或耐药。 • 第一个监测点是在治疗12周时，如果血清HBV DNA下降小 于1 log10 IU/ml或50 copies/ml，称为原发性治疗失败。原 发性治疗失败是罕见的，如果不是因为病人依从性问题， 对于原发性治疗失败的病人应当改变治疗方案。 • 第二个监测时间点是治疗24周时病人的血清HBV DNA水平。 24周时的疗效分为完全应答、部分应答或不充分应答。
• 3、X基因突变 X基因突变编码154个氨基酸的X蛋白，X蛋白可激 活乙肝病毒基因的复制过程，是乙肝病毒基因组内结构
和功能重叠最明显的区域。因此，X基因在乙肝病毒复
制、表达及致病中起关键作用。近年来还发现乙肝病毒
X基因变异及其产物HBxAg与乙肝病毒的致癌密切相关。
• 4、P基因变异 P基因主要编码DNA多聚酶，是最长的开放读框， 与C、S与X基因重叠。该基因共分成5个区(A、B、 C、D和E)。这些区域是较保守的，参与核苷酸或模 板结合，并且具有催化活性。近10多年来，在用核 苷类药物治疗患者中，出现了P基因突变，体内外 试验表明这些突变株与药物耐药相关。
• 举例2、举例3：略
• 恩替卡韦耐药位点：P区的184、202和250位点发生氨基 酸的置换变异，认为与发生恩替卡韦耐药有关，使其对 药物易感性降低<10倍。在原有拉米夫定耐药患者中，病 毒对恩替卡韦的感性降低8～30倍。恩替卡韦属于高基因 屏障药物，耐药方式：rtL180M+rtM204V耐药位点再出 现rtT184，或S202，或M250位点改变，也就是必须同时 出现3个耐药位点。
乙肝病毒的变异及临床意义
艾迪康竭诚为您服务
• 乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎以及相关 的肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭是全球范围内 重要的医学和公共卫生问题。抗病毒治疗是这一 类慢性肝病的根本治疗方法。干扰素α和核苷 （酸）类似物（NA)是两类主要的抗病毒治疗药 物。但长期使用NA，耐药是一个突出的问题。所 以，认识耐药、防范耐药具有重要的临床意义。
总之———
• S基因变异是疫苗免疫失败的重要原因
• S基因变异后免疫球蛋白将不能发挥保护作用
• 逃避干扰素治疗和宿主免疫清除
• S基因变异是形成 HBsAg 阴性、抗 HBs 阳性、 HBV-DNA 持续阳性的慢性乙型肝炎的重要原因
• 2、前C/C基因变异
C1896位(A83)的变异：是HBV中最常见的变异。 nt1896G-A，使28位的色氨酸（密码子TGC ）变异 为终止密码TAC，导致前C蛋白的翻译终止，从而使 eAg不能合成。此突变有助于HBV逃避免疫攻击但 它并不影响HBV复制，而形成慢性感染状态。这种 情况临床上表现为HBeAg(-)、HBV-DNA(+)。 上述变异也见于干扰素治疗后，因此提示以 HBeAg转阴作为疾病好转的指标有时并不准确，应 结合HBV DNA检测判断。
• HBV进入肝细胞后，病毒核酸进入细胞核并转换成 cccDNA(共价闭合环状DNA), 以此为模板，转录成 四种HBV RNA,其中只有3.5kb的mRNA含病毒DNA 序列上的全部遗传信息，因此也称为病毒前基因组 RNA。它与病毒聚合酶一起被核壳蛋白包裹，包装 成病毒核心。在病毒核心内的前基因组RNA通过逆 转录合成负链DNA，再以负链为模板合成正链DNA， 一部分再进入细胞核补充消耗的cccDNA,另外一部 分则在内质网中装配包膜，形成成熟的病毒颗粒向 细胞外分泌。
• 前C区/C区突变检测的临床意义 判断e抗原下降代表病毒复制能力下降的诊断是否可靠
判断乙肝病毒是否为特殊的e抗原阴性病毒类型
慢性重症肝炎、肝硬化失代偿、原发性肝癌与C区位点 突变有关 对判断疾病预后, 调整抗病毒治疗方案具有一定的参考 价值
是否是真的血清学转换
C区变异使得细胞毒T淋巴细胞(CTL）效应降低
• HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程
• 慢性活动型乙肝患者肝细胞每天可以产生1013个 HBV颗粒，在外周血中浓度可达1012 /ml，半衰期 1～1.2 d。被HBV感染的肝细胞半衰期为10天~100 天不等。肝细胞内的cccDNA半衰期较长，根据数学 模型分析，排除宿主的特异性免疫反应以及病毒变 异的影响，需要进行14年的抗病毒治疗才能完全清 除患者肝细胞内的cccDNA。 • 目前无药物可作于cccDNA,其稳定存在是HBV不能 根治的原因。
三、病毒变异
• 病毒变异是生物遗传进化的必然，乙型肝炎病毒(HBV) 变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的。 在外来压力的作用下，HBV常发生选择性变异，一些 特异性HBV突变株被选择出来。HBV DNA每个复制循 环中每10000个碱基对可发生1个核苷错误，每天产生 3.2×1010个点突变。HBV逆转录过程中缺乏校正机制 是HBV容易耐药的根本原因。
六、预防和监测
• 抗病毒治疗期间所达到的病毒抑制程度，既是 决定预后最重要的指标，也是预测耐药发生的 好方法。近年来，路线图的概念是为了预测疗 效及耐药而提出来的。
Roadmap预测的概念
开始治疗
12周检测最初无应答
病毒学应答 依从性良好 24周检测早期应答
早期治疗失败 依从性不好
PCR 检测阴性 完全病毒学应答
四、病毒耐药的概念和危害
• 在核苷(酸)类似物治疗过程中，从病毒变异到临床 耐药是一个逐渐发生的过程。最初，体内可能有少 量变异的病毒株。尽管这些病毒对药物抵抗力强， 但其复制数量比野生病毒株少。因此，体内的野生 病毒株仍占“优势” ，但随着治疗时间延长，野 生病毒株被药物抑制住以后，耐药的变异病毒株被 “筛选”出来，得到复制的机会，并逐渐增多，成 为体内的“优势”株，这时便出现耐药。
• • • • • •
一、乙肝病毒的研究简史 二、乙肝病毒的结构及复制 三、病毒变异: S、C、P、X区 四、病毒耐药的概念和危害 五、常用抗病毒药的耐药位点 六、预防和监测
一、乙肝病毒的研究简史
• • • • 1965年Blumberg发现澳大利亚抗原 1967年发现其与肝炎相关，称为肝炎相关抗原 1970年Dane发现HBV完整颗粒 1972 WHO将澳大利亚抗原命名为乙型肝炎表面 抗原（HBsAg) • 1979年Galibert完成了HBV全基因测序 HBsAg的发现曾获诺贝尔医学奖
介于≥300和 <104copies/ml 部分病毒学应答
≥ 104 copies/ml 病毒学应答不好
继续原方案治疗每6个 月监测一次
初始选择低耐药基 初始选择高耐药基因 因屏障药物：加用 屏障药物：每3个月 不同变异位点的药 监测一次，持续超过 物 48周
初始选择抗病毒疗 效弱药物：每3个月 监测一次，持续至 48周
• 1、S基因区变异
S基因区可分为：前S1、前S2和S区， 分别编 码preS1、preS2和HBsAg。前S蛋白免疫原性很强， 可与肝细胞的受体结合，是HBV具有嗜肝性的重要 原因。 由于S基因编码HBsAg，所以其变异会产生如下 不良临床结果：
• (1) HBsAg阴性的乙肝病毒感染：S基因变异后所表达 的HBsAg不能被现在的普通检查方法检测到，致使乙 肝病毒仍然存在，却不被发觉。对这种情况，应该结 合HBeAg检查和乙肝病毒的基因检查技术，方可得出 正确的结果。
• 出现机体耐药可能与中和抗体的产生有关。
• 病毒对不同抗病毒药物的“基因屏障”是不同的， 因此药物的耐药发生率也不同。所谓病毒对药物的 基因屏障是病毒变异或逃逸药物选择造成病毒耐药 的阈概率。有高耐药基因屏障的药物，病毒耐药的 危险性较低；而低耐药基因屏障的药物，病毒耐药 的危险性较高。
•
图2. 各种抗病毒药物的耐药发生率
五、常用抗病毒药的耐药位点
• 拉米夫定耐药位点：病毒最主要的变异发生在YMDD 位点。YMDD是4个氨基酸(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天 冬氨酸)的缩写，这4个氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合 酶上，是拉米夫定的主要作用位点，最常见的变异是 M(蛋氨酸)被V(缬氨酸)或I(异亮氨酸)取代，分别称为 YVDD或YIDD变异(即：M204V/I) 。一旦发生了YMDD 变异，拉米夫定对HBV DNA的抑制作用就会降低1000 倍以上。当长期应用拉米夫定时，发生YMDD变异的 比率逐年增加。
病 毒 耐 药 对 临 床 的 影 响
耐药病毒的出现使后续治疗的药物疗效降低
耐药病毒的出现使后续治疗的药物选择减少
耐药病毒的出现抵消了之前获得的临床益处 病毒反弹, 血清转氨酶升高, HBeAg血清转换率降低
肝硬化病人出现肝功能失代偿和死亡
肝移植后肝炎复发率增高
公共卫生危害
耐药病毒株的传播 免疫逃逸
二、乙肝病毒的结构及复制
• 乙型肝炎病毒属于嗜肝DNA病毒科 ，HBV基因组由
不完全的环状双链DNA组成，长的为负链、短的为
正链，负链含3200bp，正链长度约为负链的50-80%。
• HBV有四个 ORF均位于负 链，分别称作s 区、C区、X区 和P区，分别 编码外膜蛋白、 核心蛋白、X 抗原和DNA多 聚酶 。
• 举例1：略
• 阿德福韦耐药位点：主要为N236T(苏氨酸置换门冬 酰胺)或A181/T(缬氨酸/苏氨酸置换丙氨酸)。体外检 测，这些变异株对阿德福韦的易感性降低3～10倍， 具有这些变异株的患者可伴有病毒学反弹、肝炎发 作和肝功能失代偿。其他的耐药株有215、237和 238位点变异，但需进一步确定这种变异的临床意义。
核苷类似药物的作用机制
与DNA-P结合抑制HBV-DNA复制
• 图. 抗病毒治疗后HBV从病毒变异到临床耐药
• 为了准确地反映这种病毒变异到临床耐药的过程， 我们把病毒变异后的耐药分为基因耐药、病毒学耐 药和临床耐药三个阶段—— • 基因耐药：在抗病毒治疗过程中体内乙肝病毒基因 组产生了变异，形成新的耐药性病毒基因序列，对 药物易感性降低，但这种耐药病毒株在体内的量很 少，只能通过病毒基因的检测查到变异病毒株。 *（表型耐药）
• 病毒学耐药：在基因耐药的基础上继续发展，变异 病毒株逐渐增多，HBV DNA水平反弹，一般在 (1×103)～(1×106)拷贝/毫升之间，还没有造成肝 功能异常和明显的肝脏组织学损伤。病毒学耐药也 称为病毒学反弹。2006年美国NIH会议建议其定义 为：治疗后达到应答，但在继续治疗过程中HBV DNA比达到的最低值一致性地超过1 log10拷贝/ml 时，称为病毒学反弹。 • 临床耐药：病毒学耐药继续发展，HBV DNA水平上 升至1×106拷贝/毫升以上，最终出现ALT升高、肝 脏组织学损伤，并可能有临床症状。
• 以上可以看出，拉米夫定、替比夫定有交叉 耐药性，恩替卡韦与前两者有部分交叉耐药 性，而阿德福韦的耐药位点独特，与以上三 种药物均无交叉耐药性。
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• 干扰素治疗对HBV的压力主要集中在前C/C区及前S区。 近来对前C区基因变异的研究显示，干扰素治疗并不增加 前C区基因变异的机会，前C区终止变异也不影响干扰素 治疗应答，但在干扰素治疗过程中产生前C区变异往往可 预示病毒清除失败。
• 替比夫定耐药位点：其抑制HBV复制的活力较拉米 夫定强，但二者有交叉耐药，对有M204I变异或 L180M/M204双重变异的拉米夫定耐药患者，替比 夫定的敏感性也同样降低1000倍以上；但替比夫定 对单独M204变异株仍有抑制作用，其易感性仅降 低1～2倍。对阿德福韦耐药株A181的易感性降低 3～5倍，但对N236T变异株仍敏感。