预防接种告知及健康状况询问记录表

市预防接种告知及健康状况询问记录表接种日期： 年 月 日

1、在接种前请家长配合我们做好健康询问工作,如实告知儿童近期身体情况；①今天有无生病？②有无对药物、食物或其他疫苗过敏？③有无发生过接种疫苗后

反应？③有无癫痫、脑病或白血病、心脏等身体疾病？④近期有无接种过免疫球蛋白？2、接种人员在接种前已告知家长本次接种何种疫苗、预防何种疾病、疫苗

价格情况及接种后可能发生的反应及必要的注意事项等及接种后需留观30分钟无任何不适后方可离开；3、一类疫苗为国家免费提供的，家长应当依照政府的规定

为儿童进行接种，主要有以下11种；4、二类疫苗为家长自费且自愿接种的疫苗，主要有以下几种；5、以上内容家长已阅读并理解，确认受种者无接种禁忌症；

根据“知情同意，自愿接种”原则进行接种，由家长或监护人签字同意接种。(糖丸及轮状疫苗请在现场服用)（请在相应疫苗栏内打“√") .