医院药品临时采购申请表

汶上县人民医院药品临时采购申请表

申请科室：申请时间：年月日

病人姓名

住院号

（或特殊疾病证号）

药品通用名剂型规格数量

药品通用名剂型规格数量

药品通用名剂型规格数量

药品通用名剂型规格数量

临床诊断：

（申请使用抗菌药物者，必须注明患者微生物送检结果）

主诊医师签名：科主任签名：年月日农合、医保办公室意见：

主任签名：年月日药剂科意见：

主任签名：年月日业务院长意见：

业务院长签名：年月日院长意见：

院长签名：年月日说明：临时采购药品必须办理一次性申请手续。