外科学笔记：食管癌

发病原因:亚硝胺类化合物,缺乏新鲜蔬菜水果,真菌,遗传因素

食管癌从重度不典型增生→早期癌变,需要5年以上,而从X线上不显示病变→X先显示充盈缺损,溃疡,狭窄,则需要3-5年.而只有当狭窄剩余20%左右时,才会出现吞咽困难.所以一般以吞咽困难为主诉来的食管癌病人大多已经进入中晚期.

#%&*吞咽困难的鉴别诊断:先天性食管畸形,咽喉壁脓肿,先天性动脉畸形,左房增大,食管异物,重症肌无力,皮肌炎,硬皮病,淋巴结肿大,隆突下淋巴结肿大,食管囊肿.

扩散转移

①淋巴转移:最主要的转移途径.可以经纵膈淋巴结向上转移至锁骨上/颈部淋巴结,也可以向

下转移至腹腔淋巴结(最常见).食管癌容易出现跳跃式转移,因为食管淋巴由纵

行和横行的淋巴网共同构成.

②直接浸润:粘膜→粘膜下层→肌层→食管外膜→邻近组织器官

③食管壁内扩散:癌细胞通过粘膜/粘膜下层的淋巴管向上下扩散.因此,肿瘤的镜下扩散范围

会＞肉眼扩散范围,,手术应切除足够长度,以免残留癌组织.

④血行转移:晚期易转移至肝,肺

食管癌的TNM分期

注:区域淋巴结指颈部淋巴结,锁骨上淋巴结(颈部食管癌);纵隔和胃周淋巴结(胸段食管癌) #%&*原位癌:浸润限于粘膜层

早期浸润癌:浸润粘膜下层

分类

①鳞癌90%＞腺癌5%＞其他类型

②中段50%＞下端35%＞上段10%

临床表现

①早期:多为非特异性症状,包括

<1>吞咽时胸骨后烧灼感,针刺样轻痛;食用粗糙,过热,刺激性食物时症状加重

<2>食物通过缓慢/滞留感,食物异物感

<3>轻度哽咽感.由间断发展到持续

<4>胸骨后闷胀,咽部干燥发紧

<1>进行性吞咽困难,从干食→半流食→流食→滴水不入

<2>腰背部持续性隐痛:由食管溃疡,炎症,外侵导致食管穿孔→食管支气管瘘,纵隔脓肿,肺

炎,肺脓肿,主动脉穿孔

<3>声音嘶哑:喉返神经受累

<4>表浅淋巴结肿大,骨转移,肝转移症状

诊断

①脱落细胞学:拉网脱落细胞学,阳性率可达90%

②胃镜下食管粘膜染色

<1>甲苯胺蓝:染肿瘤组织

<2>Lugol溶液:染正常粘膜

③上消化道造影:气钡双重对比

④纤维胃镜

⑤CT

外科治疗

①手术适应症

<1>0期-III期,除外T4NM0

<2>放疗无效/复发,且无外侵/远处转移

②手术禁忌症

<1>恶液质

<2>T4NM0和IV期

<3>有重要脏器合并症,如心脏病伴心衰,心梗半年内

③手术方式:食管切除术

<1>胃替代食管:弓上吻合.弓下吻合,颈部吻合,经裂孔,经膈肌

<2>结肠代食管

<3>小肠代食管

④其他疗法:包括放疗,化疗,姑息疗法(食管支架无法取出,只是减症治疗)

附:食管的分段方法

食管全长25cm,但从门齿到贲门有40cm,即从门齿到环状软骨下缘有15cm