外科护理学第二十六章 门静脉高压症病人的护理

病理生理变化
门静脉压力增高可引起三方面的病理生理变化: ①脾大、脾功能亢进:门静脉压力增高，造成脾静脉回流受阻，脾脏充 血性肿大及不同程度的脾功能亢进； ②交通支扩张:门、腔静脉间的交通支扩张，其中，胃底、食管下段交 通支曲张最显著； ③腹水:肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝合成白蛋白减少、肝静脉 回流受阻肝淋巴液生成增多、抗利尿激素和继发性醛固酮增加、肾脏 有效循环血容量减少等多种因素促成腹水形成。
食管X线钡餐检查 食管充 盈时，静脉曲张使食管的 轮廓呈虫蚀状改变；食管 排空时，静脉曲张表现为 蚯蚓样或串珠状负影，阳 性率为70～80％，目前临 床上主要用于不能耐受胃 镜检查的病人。
胃镜检查 能确定静 脉曲张的程度，在急 性出血时可对因胃粘 膜病变、溃疡病、胃 癌、门静脉高压性胃 病、胃窦部毛细血管 扩张症等所致的消化 道出血作出明确的鉴 别诊断。
治疗原则
1.非手术治疗 (1)补充血容量:输血、输液。在预防和纠正休克的同时，有利于止血和 预防肝性脑病。 (2)药物止血:使内脏小动脉收缩、减少门静脉血流量，降低门静脉压力 ；使曲张静脉破裂处形成血栓而达到止血作用。 (3)内镜治疗:采用双极电凝、微波、激光、注射硬化剂和套扎等方法止 血。 (4)三腔二囊管压迫止血:通常用于食管、胃底曲张静脉破裂出血，对药 物止血或内镜治疗无效的病人。 (5)经颈静脉肝内门体分流术:目前主要用于等待肝移植的病人，其次是 内科治疗无效、肝功能差或手术失败的曲张静脉破裂出血病人。
临床表现
1．脾肿大和脾功能亢进 脾肿大是门静脉高压症重要的临床表现之一 ，常可在左肋缘下触及，大者下极可达盆腔。脾肿大往往伴有不同程 度的脾功能亢进。
2.呕血和/或黑便 食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血是病人最重要的 致死原因之一，主要表现为呕血和/或黑便，出血量大，严重者可导致 出血性休克。
肝功能储备的Child—Pugh分级
生化指标
分数
1
2
血清胆红素（mmol/L）
＜34.2
34.2～51.3
血浆白蛋白（g/L）
＞35
28～35
凝血酶原延长时间（s）
1～3
4～6
3 ＞51.3 ＜28
＞6Leabharlann Baidu
腹水
无
轻度
肝性脑病
无
1～2级
A级：5～6分；B级：7～9分；C级：10～15分
中度或以上 3～4级
治疗原则
2.手术治疗 对于肝功能良好和中等程度受损的Child—Pugh A、B级病人，应争取 采取手术治疗。常用的手术方式有断流术和门体分流术。 (1)断流术:是在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支反常血流，从而 控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。 (2)分流术:选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压 力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。 常用手术方式有门-腔静脉分流术、脾-腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术 、肠系膜上-下腔静脉分流术等。 此外，脾切除术可以矫正脾功能亢进。肝移植是治疗门静脉高压症的最 彻底的手术方法。
贲门周围血管离断术
护理措施
1.术前护理要点 （1）心理护理 （2）休息与活动 （3）加强营养，保护肝功能 （4）观察出血倾向，预防食管胃底曲张静脉破裂出血 （5）分流术前准备
护理措施
2.术后护理要点 （1）脾切除术后预防静脉血栓形成 不用维生素K及其他止血药，术后2 周每日或隔日查血小板计数>600×109/L考虑抗凝治疗。 （2）分流术后护理 限制蛋白饮食、忌粗糙和过热食物、禁烟酒；为预 防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或低半卧位 (<15。)；翻身时动作宜轻柔，避免过多活动；一般术后卧床1周，做好 相应生活护理；保持大小便排便通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀 ，下肢应适当抬高。监测血氨预防肝性脑病。
3．腹水 腹水是肝功能损害严重和门静脉压力异常升高的表现，病人 出现腹胀、移动性浊音，伴有低蛋白血症和下肢水肿。
4．其他伴发表现 门静脉高压症多伴发有食欲减退、营养不良、肝掌 、蜘蛛痣、黄疸等肝功能减退表现，还可并发肝性脑病、感染、电解 质和酸碱平衡紊乱等并发症。
辅助检查
血液学检查 食管X线钡餐检查 胃镜检查 多普勒超声 螺旋CT（SCT）、磁共振成像（MRI） 门静脉造影 门静脉压力测定
3.三腔二囊管压迫止血的护理 （1）置管前认真检查三腔二囊管的完好状态，并做好标识。 （2）置管后 ①保持有效牵引压迫，
第二十六章 门静脉高压 症病人的护理
第二十六章 门静脉高压症病人的护理
学习目标： 掌握：门静脉高压症的临床表现、诊断要点和护理
措施。 熟悉：门静脉高压症的辅助检查、鉴别诊断和治疗
要点。 了解：门静脉高压症的病因病理。
解剖与生理概要
肝脏是体内唯一享受双重（门静脉和肝静脉）血液供应的器官，以 门静脉血供为主，约占肝总血流量的70%～75%。门静脉主干由肠系膜 上静脉和脾静脉汇合而成。门静脉正常压力为13～24cmH20，平均值为 18cmH20。门静脉高压症病人，压力可增至30～50cmH20。 门静脉压力易受腹内压的影响，如妊娠或腹胀等可引起门静脉压力 升高。门静脉压力梯度能消除腹内压的影响，更准确地反映门静脉的 压力状况。通常以测定肝静脉压力梯度（HVPG）即肝静脉楔入压（ WHVP）和游离肝静脉压（FHVP）之间的压力差来描述门静脉压力梯度 ，正常人HVPG为3～6mmHg。门静脉高压症形成食管胃底静脉曲张和 出血时，HVPG大于12mmHg。
分型
门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力 增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝后和肝内三型。 肝前型门静脉高压症的病因有肝外门静脉血栓形成、先天性 畸形、肝门区肿瘤压迫等； 肝后型门静脉高压症的原因有布加（Budd-chiari）综合征、 缩窄性心包炎等； 肝内型是最常见的病因，分为窦前型、肝窦型、窦后型，其 中肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见 病因，在我国最为多见；而肝内窦前阻塞病因常见的是血吸虫 病。