医保工作手册模板

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医务人员医保手册 ( )

目录

一、医护人员要求…………………………………………………………1-15页

( 一) . 基本医保知识………………………………………………………………1-7页

( 二) . 普通门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…………………8-11页 ( 三) .工伤保险内容…………………………………………………………………12-13页( 四) .生育保险内容…………………………………………………………………14-15页

二、药房、社康、医技及治疗科室要求……………………………16页

三、病案人员要求……………………………………………………………………16页

四、药剂科要求…………………………………………………………………………16页

五、社康人员要求………………………………………………………………16-17页

六、收费及挂号人员要求…………………………………………………17-19页

七、医保新办法部分要点…………………………………………………20-21页

八、协议书处罚内容…………………………………………………………….22-24页

九、信用等级评定管理办法核心内容…………………………………25页

十、《深圳市社会医疗保险新办法》核心要点………………26-33页

宝安区人民医院医保科

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一、医护人员要求

( 一) 基本医保知识

1、认真核验社保卡是否与本人相符, 拒绝冒卡服务, 没收冒卡有奖。

2、严格首诊负责制, 因病施治, 合理检查、治疗、用药、收费:

2.1严格执行《处方管理办法》和《宝安区人民医院药品使用管理规定》, 遵循基本医疗原则, 能国产不进口、能一般检查不特殊检查、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率≥60%。

2.2同一代抗菌素首选A类、B类药, 同类药中首选有效、价低的药品。C 类、D类、中成药、贵重药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进

口药, 能用一种药就不用两种药, 能用简单药就不用复杂药, 关键看疗效。有效药不一定贵, 贵药不一定有效。

2.3严格限制性用药指征, 杜绝无指征滥用

①标注了适应症的药品, 应有相应的临床体征、实验室和辅助检查依据, 以及相应的临床诊断依据;

②标注限二线用药的, 必须有一线用药无效或不能耐受的依据;

③限工伤保险用药的, 其它险种不能记账。

2.4用量原则: 一般疾病≤3天; 慢性病≤7天; 门诊大病可放宽, 但≤1个月。2.5医保药品分类标识:

a—甲类医保药品; b—乙类医保药品

c—广东地方补充医保药品 d—深圳地方补充医保药品

g—仅工伤保险使用的药 m—民族类药

p—限生育保险 Z类---自费药品

3、所有医保处方应填写参保人社保卡号, 并加盖医生工号的签章;

4、对委托她人代开药的, 应要求被委托人出具委托人的社保卡和门诊病历本, 在所开具处方的左上角注明”委托开药”。

5、综合医保个人账户超过3894元的( 具体数据每年由社保局公布) , 其超过部分用于父母、配偶及子女门诊就医时, 应要求就诊者出具本人的社保卡或少儿医保卡, 统一以就诊者名字挂号就诊; 处方背面留下就诊者(或监护人)姓名、联系电话并注明与参保人的关系。

6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室, 以改进服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来的此类参保人, 实行指定诊室看病, 并加盖专用

章。

7、对其它医院转诊到院本部的参保人, 门急诊接诊医生必须在《转诊证明》左下角空白处签字并盖医生代码章, 否则参保人费用不能报销。如接诊医生发生过度诊疗行为, 引发转出医院或参保人投诉, 一经查实, 将按本协议第76条规定处理。

8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目以及植入体内的医用材料时, 严格履行”告知”义务, 征得参保人或其家属同意并签字确认( 工伤患者还需征得用人单位同意签字) 。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷的, 由科室负责解决。

9、执行床位费收费标准, 低于最高支付标准的, 按实际标准收费。

10、严格住院标准, 避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以各种借口推诿参保人( 特别是急、危、重症者 )的, 由科室承担拒收所造成的责任。

及时为符合临床出院标准的参保人办理出院。对该出院而拒不出院的参保人, 及时报告医保科处理。

11、参保人住院时, 核实病人身份, 查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件) (工伤员工由住院收费处通知收治科室), 并存放病历中, 同时在病历首页登记社保卡号, 并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时, 确认人卡相符后, 在社保卡复印件上填写”人卡相符”字样并签字。发现冒卡住院的, 报告医保科领取奖励。

深圳市宝安区人民医院

The People's Hospital of Baoan Shenzhen

医保( 工伤) 自费项目同意书

姓名性别年龄住院号病区床号

注: 劳务工床位费37元/天; 其它险种床位费60元/天。

12、对疑似意外伤害的病人, 首诊医生在病历记录中必须详细客观记录患者受伤的时间( 精确到时分) 、地点、原因及受伤经过、受伤部位等( 如半小时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外侧, 此类不可医保记帐) , 并不得随意更改病历。

对符合意外伤害住院条件的参保人, 除上述要求外, 还需患者填写《参保