急性化脓性阑尾炎

主诉：转移性右下腹疼痛11小时

现病史：患者自诉于2014-08-012日11时左右开始无明显诱因出现上腹部疼痛，伴发热、无寒战，伴恶心，呕吐二次，呕吐物为胃内容物，未在意，未就诊，此后疼痛逐渐加重、转移并局限至右下腹。遂求治于我院门诊，行B超示：阑尾区未见明显包块。血常规规：WBC：13.20*10^9/L,RBC:3.93*10^12/L,HGB:114g/L,PLT:316*109/L,L: 8.0%,N:88%。我科以"急性阑尾炎"收入。病程中患者神志清，精神可，饮食欠佳，有肛门排气、排便，小便正常。

体格检查：腹部平坦，对称，腹式呼吸正常，未见胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛、反跳痛。莫菲氏征阴性。肝脾肋下未触及。肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

鉴别诊断：1.上消化道穿孔：既往有上消化道溃疡病史，突发上腹部剧痛，呈刀割样，查体腹部平坦，板状腹，剑突下及右下腹压痛，尤以剑突下明显，叩诊肝浊音界上移，肠鸣音正常；腹部平片可协助诊断。本例无上述特征，可排除；2.右侧输尿管结石：主要表现为突发右侧腰区持续性疼痛，进行性加重，呈绞痛，难以忍受，并向会阴部放射，伴尿意；查体：腹部平软，沿右侧输尿管走行区有压痛，右肾区叩击痛。尿常规可有镜下血尿；泌尿系B超可协助诊断。本例无上述特征，可排除。3、异位妊娠：本病多表现为突发下腹疼痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，多有6-8周停经史及阴道不规则出血史，查体：宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹隆穿刺抽出血液后不凝

固，其中有小血块，妇科B超检查可协助诊断。本例无上述特征，可排除。4、急性肠系膜淋巴结炎：此病多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛位置偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。本例无上述特征，可排除。

诊疗计划：1.普外一科护理常规，二级护理。2.禁食水。3.完善各项术前相关检查。4.急诊手术。

术前小结：1）手术指征：患者急性化脓性阑尾炎诊断明确，保守治疗效果差，患者及其家属有手术意向。

2）术前评估：患者诊断明确，术前检查已完善，心肺功能一般，估计心肺功能可耐受手术治疗

手术知情同意书： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；

4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

5) 脂肪、栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

8) 尿路感染及肾衰；

9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；

10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；

11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；

12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

13) 水电解质平衡紊乱；

14) 诱发原有疾病恶化；

16) 术后阑尾残珠炎；

17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18) 术中见阑尾无法切除，置引流管。半年后再行阑尾切除术

19) 术后肠瘘；

20)术后肠粘连梗阻；

21) 术中损伤周围脏器；

22)术后肝脓肿，腹腔脓肿需再次手术治疗；

23)术后切口疝

24）术中发现其他病变需改变手术方式

25）其他不可预测的并发症。

手术记录：1、逆性切除：患者入手术室，麻醉行效后，平卧手术台，术野常规碘伏消毒，铺巾，取右下腹麦氏点切口约6cm，以腹壁层次常规切开入腹，见右下腹少量渗液，沿结肠带找出阑尾，其粘连固定，游离困难，决定行逆行切除，即钳夹提起阑尾根部，于其根部约0.5厘米处用7号线结扎、切断，残端常规处理，于盲肠壁上行荷包缝合，残端推入回盲部结扎。分次钳夹、结扎、切断阑尾系膜。切除阑尾，见阑尾长约8厘米，充血、化脓、增粗。检查无活动性出血，器械纱布对数后，逐层缝合切口。手术顺利，术中出血约5ml,术毕安返病房。标本送病检。

2、正常：麻醉生效后患者取仰卧位，常规强力碘消毒手术区域三遍，上至双肋缘下，下至双大腿上1/3，两侧至腋中线，铺巾、盖洞单，取右下腹部麦氏切口，长约5cm,依次切开皮肤、皮下，电凝止血，剪开腹外斜肌腱膜，两把大弯钳钝性分离腹外、内斜肌、腹横肌、边止血边分离至腹膜，交替提起腹膜，明确腹膜下无粘连后切开腹膜进入腹腔。用两块干纱布保护切口，于右侧髂窝内见少量渗出液，用盐水巾沾净后,沿结肠带寻至阑尾，见阑尾为盆位,阑尾长约8cm，充血明显、水肿、增粗，将阑尾尖端钝性分离后用阑尾钳钳夹阑尾根部，艾丽斯钳钳夹阑尾头部，将其提出切口，用盐水纱布保护后，于阑尾根部洞穿阑尾系膜，钳夹阑尾系膜、切断阑尾系膜，用4号丝线双重结扎；用直钳于阑尾根部钳夹松开，于痕迹处用7号线结扎，剪断结扎线，以阑尾根部为中心用1号线浆肌层作一周荷包缝合，暂不收紧，距阑尾根部结扎线0.3cm处用直钳钳夹并切除阑尾。阑尾残端用电凝烧灼。在拉紧结扎荷包缝线的同时，将阑尾残端埋于盲肠内。用盐水纱条反复蘸净盆腔内渗出液后，检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误后，逐层关腹，对合皮肤，用75％酒精消毒切口并包扎。手术经过顺利，麻醉满意，术中出血约5ml，术毕病人安返病房，标本送病检。

入院告知书：一、诊疗计划：1.普外一科护理常规，二级护理。2.禁食水。3.完善各项术前相关检查。4.择期手术。

2、预后及评估注意事项：术中见阑尾无法切除，置引流管。半年后再行阑尾切除术，术后肠瘘；术后肠粘连梗阻；术

中损伤周围脏器；术后肝脓肿，腹腔脓肿；必要时需再次手术。

二、诊疗计划：1、二级护理、禁食水、监测血压。

2、给予抗炎补液、营养支持对症治疗

2、预后及评估注意事项：术后肠瘘；术后肠粘连梗阻；术中损伤周围脏器；术后肝脓肿，腹腔脓肿；必要时需再次手术。

三、预后评估及注意事项：1.注意休息2.注意饮食3.门诊换药4.术后7天门诊拆线，5.门诊随访。

出院治疗经过：患者入院后完善相关检查，有手术指征，无绝对手术禁忌症，于2014-08-12全麻下行电视腹腔镜胆囊切除术，术后予以止血、抗炎、补液、营养支持、按时切口换药对症治疗。复查血常规、生化（1-7）未见异常。办理出院手续。

血常规；生化（1-7）；凝血；血型+Rh；乙肝两对半；甲、丙肝、HIV、梅毒检测；心电图；胸部正位片

张卫国副主任医师代主治医师查房后指示：患者诊断：急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎，急性胃肠炎？治疗计划： 1.普外一科护理常规，二级护理。2.禁食水。3.完善各项术前相关检查。4.急诊手术。术前向患者及家属交代病情，对于术式术中术后并发症及意外情况，患者及家属表示理解，同意手术并签字。遵嘱已执行。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）