甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用汇总.
甲状腺手术术中喉返神经监测技术
2.3 术中 RLN 监测的指标参数
• • • •
2.3.1 RLN 连续性指标 术中肉眼识别 RLN 连续性，所有暴露的 RLN 拍照记录。 2.3.2 RLN 功能完整性指标 严格执行 IONM 四步法，喉镜监视气管导管电极接触，患者肌松状态 控制平稳下，记录 V1,R1,R2,V2 肌电信号。 • 2.3.3 RLNi 诊断指标 • 所有患者手术前及术后第 1 天均需喉镜检查声带运动情况，并保留录 像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定，诊断为 RLNi。术后每隔 2 周复查喉镜，声带活动恢复后，每隔 1 月复查 1 次喉镜。通过术中 拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性，术后第1天喉镜检 查声带运动情况，最后将术中 RLN 照片、肌电信号波形图及喉镜下 声带图附于病历，循证医学，避免纠纷。
• • • • •
2.2 术中 RLN 监测信号解读
• 术中 RLN 监测四步法可在 RLN 解剖前后获得非常有用的数据。 • 2.2.1 RLN 功能完整性良好 • 解剖 RLN、切除甲状腺肿瘤、术野止血后, V2 与 V1, R2 与 R1 相比,信号无
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明显减弱。 2.2.2 pRLNi V1 信号可引出,排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响, R2 及 V2 信号丢失。 2.2.3 tRLNi 术中监测 RLN 肌电信号减低,立即停止操作。通过探查 RLN 入喉处,如获得信 号,可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出;或者沿RLN暴露部的最近端探 测无法引出信号,向远端探测直到获得信号,既可精确定位“损伤点”。术中分 析查找损伤原因,及时处理(解除误缝误扎或结缔组织束带压迫,修复不小心切 断的部分神经纤维,观察神经钳夹损伤点功能恢复情况),避免出现 pRLNi。通 过逐步探测 VN 及 RLN 肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，监测 RLN 功能完整性，这是肉眼观察无法实现的。
神经监护仪定位后解剖喉返神经在甲状(旁)腺手术中的应用
８ ５例患 者 均 确 定 了 神 经 位 置 ， 功 解 剖 出 喉 返 神 经 １３条 ， 以 保 护 ， 成 ３ 加 无
例 损 伤 。 结论
在 甲状 （ ） 手 术 巾 ， 旁 腺 采用 神 经 监 护 仪 探 测 ， 确 定 喉 返 神 经 位 置 ， 行 解 剖 ， 短 了 时 间 、 高 先 再 缩 提
喉返神经监测是 近年来开展的新技 术 ， 由于只 但 是间接探测 ， 不可 能全过 程持 续监测 ， 也不 能完 全避 免损伤 。为 解 决 这 一 问题 ， 科 自 ２０ 我 ０７年 ３月 ～ ２０ ０９年 １ ０月采用二 者相结合 的方 法 ， 即先 利用 神经
毕 即可开始手 术 。 １４ 手 术方法 ． 按常 规方法进 行 甲状 腺手术 ， 在安
国 Ｍ ｄ ｎｃＸ ｍ ｄ公 司生 产 的 Ｎ Ｍ Ｍ Ｅ ｅｔ ｉ ｏ ｅ ｒ Ｉ Ｔ ＭＧ加 强 型
后发声 正常 。其 中 ｌ例 甲状 腺癌 行 颈清 扫 患者 ， 术
后 １ 月出现 声音 嘶哑 ， 个 考虑 为 瘢痕 压 迫所致 ， ３个
月后恢 复正 常发声 。
３ 讨 论
气 管插管 式表面 电极 。麻 醉方式选 用低 流量异氟 醚 吸人合并 丙泊 酚静 脉输注 的静吸复 合全麻 ¨ 。
１ ０８
神 经监 测 技术 最 早始 于 面神 经 的保 护 ， 国内开
Ｎ Ｐｌ Ｍ—ｕ ｅ型肌 极 位置 与电 阻是 否符 合 要求 并 予 以调 整 ， 直 流 电刺 激 的 电流范 围 ０～３ｍ 刺激 电 流持 续时 间 Ａ， 为 ５ ２ ０ Ｉ 的单相 波 ， 激频 率 ４次／ 。检测 完 ０～ ５ ｓ ｘ 刺 ｓ
山东 医药 ２ １ ０ ０年第 ５ Ｏ卷第 ４ ４
神经监测仪在甲状腺手术中的应用
效率 ８ ．％ 。 ８９
３ 讨 论
定位 精 度 和放 射 治 疗 剂 量 是 伽 玛 刀 放 射 治 疗 能 否取 得 满 意疗 效 的两 个 重要 的硬性 指 标 ， 定 位 而
精 度是 第 一 位 的 ， 它是 整个 伽 玛 刀放 射 治疗 过 中
每 个 环节 精 确 度 的总 和 ， 要 由定 位 精 度 、 疗 摆 主 治
＜ ． ｍ， 保 了治 疗 的精确度 。 ０ ５ｍ 确 全 部 患者在伽 玛 刀治 疗 ３个 月 后 ， 据 临 床症 根
（） ４ 由于 每例 患 者 的 体形 及 头 部 大 小 形 状 不 同 ， 定
位 头架在 高度 上 最好 可 调 节 ， 样 可 以大 大 提 高 患 这 者 的舒适 度 。
・
９ ・ ４
２１ 年 ３ ０乏＝ 月第 ３ 卷第２ ３ 期
Ｊ ｒａｏ Ｎｖ ｅｉｎ ｏ ｎｌｆ ａｙ ｄ ｉ ｕ Ｍ ｃｅ
．
Ｖ０ ．３ １ ３．Ｎ０ ２．Ｍ ｜ ＿２ ２ ． ｄ ｒ ０１
尺 ， 病 灶 位 于 标 尺 框 内 ， 记 录 定 位 标 尺 的 初 使 并 始值 。 １５ Ｃ ． Ｔ扫描 方法 先 扫描 出治 疗 部位 的正 位 定位 像， 设定 出扫描 的上 下界 范 围。根 据 常 规 增 强 扫描 程序 ， 定 注射 造影 剂 后 开 始 扫 描 的 时 间 。扫 描参 设
通过应 用上述 定位 方法 对 １ ３例 头颈 部肿 瘤 患 ５
者进行 Ｃ Ｔ扫 描定位 ， 能精 确 制定 治疗 计 划 ， 且 由 并 于头 颈部肿 瘤不 受 呼 吸 运 动 的影 响 ， 者 分 次 治疗 患 的摆 位重 复 性 极 高 ，所 有 患 者 的 治 疗 综 合 精 度 均
甲状腺手术中探查喉返神经的临床应用体会
甲状腺手术中探查喉返神经的临床应用体会摘要】目的探讨甲状腺手术中探查喉返神经的临床应用价值。
方法回顾性分析160例甲状腺手术的临床资料，根据是否常规行喉返神经探查分为实验组和对照组。
结果实验组100例甲状腺手术共探查喉返神经178例次，暂时性损伤发生率2.0% (2/100)，无永久性损伤。
62.0% (62/100)的喉返神经位于甲状腺下动脉深面，33.0% (33/100)位于动脉浅面，5.0% (5/100)穿行于动脉分叉处。
对照组60例甲状腺手术暂时性喉返神经损伤发生率8.3% (5/60) ，无永久性损伤，两组间差异有统计学意义（X2=122.3，P=0.065）。
结论在甲状腺手术中探查喉返神经是安全、实用的，能有效保护喉返神经并预防医源性喉返神经损伤。
【关键词】喉返神经甲状腺手术［中图分类号］R458.1 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)12-0023-02喉返神经损伤是甲状腺手术常见并发症之一，表现为术后声音嘶哑，严重者可发生呼吸困难，甚至窒息。
甲状腺术中是否有必要常规显露喉返神经一直存在争议［１，２］。
本文回顾性分析了我科甲状腺手术160例情况，报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料收录2008年8月～2010年3月在我科行手术治疗的甲状腺疾病患者160例的临床资料。
其中男性45例，女性115例，年龄36～72岁(平均58岁)；单侧50例，双侧110例；其中甲状腺癌32例，占20.0%（32/160），甲状腺良性疾病128例，占80.0%（128/160）。
实验组100例手术共显露喉返神经178例次。
1.2 麻醉及术式选择本组160例全部采用气管插管全身麻醉。
单侧次全切除25例，单侧全叶切除14例，一侧全叶切除+对侧次全切除38例，双侧次全切除51例，甲状腺癌根治术32例。
1.3 喉返神经探查方法本组100例喉返神经探查术全部采用甲状腺下入路法，即：常规在甲状腺囊内进行甲状腺分离，扎甲状腺中静脉，处理甲状腺上极，分离甲状腺下动脉分支，游离下极，结扎甲状腺下静脉，根据Simon三角(甲状腺下动脉、喉返神经及颈动脉组成的三角)关系确定喉返神经，紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉各分支，然后沿喉返神经内侧向上解剖至其入喉处，切除甲状腺。
术中显露喉返神经在甲状腺手术中的应用(附559例临床分析)
关 键 词 喉 返 神 经 ； 术 中显 露 ； 术 中损 伤 ； 甲状 腺
中 图分 类 号 Ｒ ６ ５ ３
文 献 标 识 码 Ｂ
文 章 编 号 １ ０ ０ ７ —９ ５ ６ ４ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ —０ ０ ９ １ —０ ２
Ｄ ０Ｉ 编 码 １ Ｏ ． １ １ ７ ２ ３ ／ ｍｔ ｇ ｙ ｙ ｘ １ ０ ０ ７ —９ ５ ６ ４ ２ ０ １ ４ ０ １ ０ ３ ７
变３ ６ ７例 ； 再 手 术患 者 ４ ９例 ； 甲状 腺 癌 １ ０ ９例 ， 微
小癌 ５ ９例 ， １ ０ ９例 甲癌 中行 患 侧 腺 叶切 除 ＋峡 部 切除 ４ ２例 ， 患 侧 腺 叶 ＋峡 部 ＋对 侧腺 叶大 部切 除 ４ ３例 ， 甲状腺 全 切 ２ ４例 ； 单 纯 行 中 央组 淋 巴结 清 扫５ ６例 ， 功 能性 颈廓 清 ５ ３例 。
中 国煤 炭 工 业 医学 杂 志 ２ ０ １ ４年 １月 第 １ ７卷第 １ 期
Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｏ ａ ｌ Ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｒ ｙ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｊ ａ ｎ ．２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ ７ ， Ｎ ｏ ． １
双侧喉返神 经损伤 可导致失语 、 呼吸困难 ， 缺乏 明显 有效 的补救 措施 ， 故 术 中喉 返神 经损 伤 的预 防显 得 尤为 重 要 。本 文 回 顾 性 分 析 我 院 ２ ０ １ ０年 １月 １
日一２ ０ １ ３年 ６月 ３ １日 ５ ５ ９例 甲状 腺手术患 者 ， 术中 均解剖并显 露喉返神 经 ， 效 果 良好 ， 现报 告如下 。
甲状 腺手 术 所 致 喉 返 神 经 损 伤 发 生 率 为 １
喉返神经监测技术原理与临床应用
讲座文章编号：1005-2208（2012）05-0409-03喉返神经监测技术原理与临床应用刘晓莉，孙辉中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】术中神经监测；喉返神经Keywords intraoperative neuromonitoring；recurrent laryngeal nerve喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症，导致病人生活质量下降甚至危及生命。
如何规避喉返神经损伤，一直是外科医生探索的课题。
甲状腺术中常规识别喉返神经是喉返神经保护的金标准。
但即使外科操作标准化，国内文献报道喉返神经损伤发生率0.3%~18.9%［1］，仍然较高，而且不同医生间差别较大。
近年来，术中神经监测（in-traoperative neuromonitoring，IONM）在欧美国家广泛使用，术中快速定位喉返神经，甄别解剖变异，特别是在复杂甲状腺手术中提示风险操作，降低神经损伤率，成为喉返神经保护的有效辅助手段。
本文将对此项技术的原理及临床应用做一阐述。
1喉返神经监测的技术原理1.1常规监测原理喉返神经监测技术原理（图1），基于喉返神经含有运动神经纤维，在术中应用探针（A）直接刺激喉返神经，喉返神经传递电刺激，使支配声带肌产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极（B）接受肌电信号，神经监测仪显示肌电波形并发出提示音（C）。
如探测点至神经支配肌肉端功能完整，可引起声带肌电反应；喉返神经受损，声带肌电信号明显减弱，通过分析声带肌电信号波形、波幅、潜伏期变化，监测神经功能状态。
部分肌电信号消失也可能归咎于设备连接失误［2］。
喉返神经损伤点远端，仍能与声带肌、外围监测系统形成电生理环路，产生肌电信号；而损伤点近端探测时，电流无法跨越神经损伤点，导致支配肌肉接收不到电流刺激，无法诱导肌电信号。
根据以上表现，定位肌电信号发生变化的位置，即为神经损伤点。
限定神经损伤位置，便于快速查找分析损伤原因，及时处理喉返神经损伤。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用
喉返神经监测技术可以减少手术中寻找和辨认喉返神经的时间，从而 缩短手术的整体时间。
提高肿瘤切除的彻底性
通过监测喉返神经的位置，医生可以更加彻底地切除肿瘤，减少复发 的风险。
局限性
设备成本高
喉返神经监测技术需要使用专门的设 备，这些设备的成本较高，可能增加 手术的整体费用。
操作难度大
使用喉返神经监测技术需要医生具备 相应的操作技能和经验，否则可能影 响手术效果。
指导术后治疗和康复
根据监测结果，为患者提供个性化的术后治疗和康复方案， 促进喉返神经的功能恢复。
04
喉返神经监测技术在甲状腺癌根治术
中的优势和局限性
优势
减少神经损伤
喉返神经监测技术能够实时监测喉返神经的位置和功能，从而降低手 术中神经损伤的风险，减少术后声带麻痹等并发症的发生。
提高手术安全性
通过实时监测喉返神经，医生可以更加精确地识别和保护神经，避免 不必要的损伤，提高手术的安全性。
喉返神经监测技术的应用提高了手术的安全性和效果，为甲状腺癌患者带来了更好 的治疗体验。
02
喉返神经监测技术的原理和种类
电生理监测技术
01
02
03
神经电生理监测
通过记录喉返神经的电生 理信号，实时监测神经功 能状态，判断神经是否受 损。
肌肉电活动监测
通过监测喉返神经所支配 的肌肉电活动，判断神经 功能是否正常。
手术中监测
实时监测喉返神经的电生理活动
通过神经监测仪器，实时监测喉返神经的电生理活动，帮助术者准确识别神经的 位置和功能状态。
指导手术操作
根据监测结果，术者可以更加精确地分离和保护喉返神经，避免误切或损伤神经 。
手术后评估
喉返神经监测技术在困难甲状腺手术中的应用体会
喉返神经监测技术在困难甲状腺手术中的应用体会傅平;周凯;洪华章;王俊;林良庆;李坚【摘要】目的探讨喉返神经监测技术在困难甲状腺手术中的应用价值.方法将神经监测技术应用到6例困难甲状腺手术中,探寻和保护喉返神经.结果 6例患者无1例出现喉返神经损伤.结论喉返神经监测技术应用到困难甲状腺手术中,可有效保护喉返神经,避免神经损伤.【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2018(053)007【总页数】2页(P694-695)【关键词】喉返神经监测;甲状腺;手术【作者】傅平;周凯;洪华章;王俊;林良庆;李坚【作者单位】江西省人民医院二部普外科,南昌 330006;江西省人民医院二部普外科,南昌 330006;江西省人民医院二部普外科,南昌 330006;江西省人民医院二部普外科,南昌 330006;江西省人民医院二部普外科,南昌 330006;江西省人民医院二部普外科,南昌 330006【正文语种】中文【中图分类】R653喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，也是甲状腺手术相关纠纷以及影响术后生活质量的主要原因[1-3]。
据统计，甲状腺手术喉返神经的损伤率为0.3%～18.9%[4-6]。
而甲状腺再次手术时，因初次手术造成的解剖间隙、层次消失、瘢痕牵拉等因素，喉返神经损伤发生率甚至可高达25%[7]。
2016年11月开始我科将喉返神经监测技术（intraoperative neuromonitoring，IONM）应用到困难甲状腺手术中，取得了很好的效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病例共6例，女4例，男2例，年龄39-65岁。
其中结节性甲状腺肿并甲亢1例；胸骨后甲状腺肿1例；甲状腺乳头状癌2例；首次行单侧甲状腺次全切除术，术后病理提示乳头状癌，1周后再次手术2例。
2例良性疾病行双侧甲状腺次全切除术，4例恶性疾病行甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫术。
1.2 操作方法⑴喉返神经监测仪（型号为NIMResponse3.0，Medtronic公司生产）的连接：①所有病例均采用气管插管全身麻醉，麻醉医师使用可视喉镜，使NIM气管插管式电极与双侧声带充分接触。
肌松药在喉返神经监测甲状腺手术中的应用进展
综述.中国当代医药2021年3月第28卷第7期肌松药在喉返神经监测甲状腺手术屮的应用进展刘迪尧永华银广州医科大学附属肿瘤医院麻醉科，广东广州510000［摘要］喉返神经损伤是复杂甲状腺手术中严重的并发症。
神经监测技术的出现有效降低了喉返神经损伤的发生率，同时也对麻醉提出更高的要求。
全身麻醉中使用肌松药是神经监测的重要干扰因素，但目前尚无标准化的用药方案遥临床上，常用的肌松方案包括：围术期不使用肌松药;使用琥珀酰胆碱；使用不同剂量的非去极化肌松剂，其中包括罗库溴铵联合舒更葡糖钠。
在适当的时机下使用适量的舒更葡糖钠可以削弱肌松药对甲状腺手术神经监测的影响遥本文就肌松药在喉返神经监测甲状腺手术中的应用作一综述遥［关键词］甲状腺切除术；喉返神经监测；肌松药；罗库溴铵;舒更葡糖钠［中图分类号］R614［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)3(a)-0024-05Application advances of neuromuscular blocking agents in thyroid surgery under recurrent laryngeal nerve monitoringLIU Di YAO Yong-hua kDepartment of Anesthesiology,Affiliated Cancer Hospital and Institute of Guangzhou Medical University,Guangdong Province,Guangzhou510000,China［Abstract］Recurrent laryngeal nerve injury is one of the most serious complications in complex thyroid surgery.The advent of intraoperative neural monitoring effectively reduces the incidence of recurrent laryngeal nerve injury,while it puts forward higher standard for anesthesia practice.The application of neuromuscular blocking agents in general anesthesia is one of the major interference factors in intraoperative neural monitoring.However,there is currently no concensus on standardized medication usage in clinical setting.Clinically,there are several strategies of intraoperative neuromuscular blockade application:relaxant-free in the perioperative phase,Succinylcholine and nondepolarizing neuromuscular blocking agents of different dosage,among which the combination of Rocuronium with Sugammadex Sodium has been proven as a reasonable practice.Applying Sugammadex Sodium at the proper time window with proper dosage is able to minimize the influence of neuromuscular blocking agents in intraoperative neural monitoring thyroid surgery.This review focuses on current literature about the application of neuromuscular blocking agents in thyroid surgeries under neural monitoring of the recurrent laryngeal nerve.［Key words］Thyroid surgery;Recurrent laryngeal nerve monitoring;Neuromuscular blocking agents;Rocuronium;Sug-ammadex Sodium喉返神经损伤是甲状腺切除术后严重且常见的并发症，其发生率为3%~10%［1-2］遥单侧喉返神经受到损伤会出现声音嘶哑或者失声,双侧喉返神经损伤则会出现呼吸困难,甚至窒息死亡，严重影响患者的生活质量，容易引发医疗纠纷讥导致喉返神经受损的因［基金项目］广东省医学科学技术研究基金项目（B2019035）［作者简介］刘迪（1994-）,女,广州医科大学麻醉学专业2018级在读硕士研究生，研究方向：临床麻醉学银通讯作者:尧永华（1971-）,男，硕士，主任医师，硕士研究生导师;研究方向：临床麻醉学24CHINA MODERN MEDICINE Vol.28No.7March2021素包括：甲状腺肿瘤的性质（良性或恶性）、手术的方式（甲状腺单侧腺叶切除术或全叶切除术）,外科医生的经验和手术技术（能否对喉返神经进行识别并解剖）等密切相关,并随着手术难度的加大而发生率增高罠尤其是恶性肿瘤晚期或二次手术的患者,由于组织粘连或神经解剖结构变异性等情况喉返神经辨识变得十分困难［3］，即便经验丰富的外科医师能够通过肉眼辨识喉返神经，也难免会发生神经损伤的不良事件。
甲状腺手术中的喉返神经保护
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
甲状腺手术中显露喉返神经的临床应用体会
到神 经 ， 同时要注意保护喉返神经 的营养 血管 ； 避免大块 结扎 腺体 组织 ； 扎残 余 缝 腺体 时 切 勿 进 针 过 深 ， 免 将 神 经 缝 以 扎 ； 避免 出血 后 致术 野 模糊 不 清 出现
盲 目钳 夹 或盲 目缝 扎 ， 时 可 先 暂 时压 迫 此 止 血 或采 用 吸 引 器 吸 引 并 看 准 出血 点 后 ，
路、 由峡 部 向 气 管 食 管 沟 径 路 这 三 种 途
音嘶哑 ， 呼吸 困难或 窒息 ， 音嘶 哑均 无 声 为暂时性 ， 永久 ５周 左 右 （ １～１５个 月 ） ． ，
关 键 词 甲状 腺 手 术
Ｏ２ ０７】
喉返神经
预 防
后 紧贴 甲状 腺 结 扎 甲状 腺 下 动 脉 的分 支 ，
４５０ ７ ３ ０河 南 兰 考 县 中 心 医 院 普 外 科
避开喉返神经 行 甲状腺 腺叶切 除或 次全 摘 要 目的 ： 讨 甲状腺手术 中显露 喉 探
切 除术。
结 果 返 神 经 临床 意 义和 预 防措 施 。 方 法 ： 顾 回
返 神 经 可 被 被 包 裹 于 两 结 节 之 间 。 另 外
２０ ０ ７～２０ ０ ９年 收 治 甲 状 腺 肿 瘤 患 者 １７例 ， 行 手 术 ， 术 中 均 显 露 喉 返 神 ９ 进 手 经， ５ 男 ８例 ， １９例 ； 龄 １ 女 ３ 年 ７—７ ８岁 ，
经损伤 。
讨 论
径 ， 中甲状腺下动脉径路是暴露 喉返 神 其 经最常用 方法 。因为在 甲状 腺下 动脉 上
方 ， 部 下 方 这 一 区域 ， 织 较 疏 松 ， 管 峡 组 血 较少 ， 喉 返 神 经 沿 气 管 食 管 沟 上 行 亦 较 且 固定 ， 在此 寻 找较易 成功 。总之 ， 甲 故 在 状腺 手 术 中 常 规 显 露 喉 返 神 经 是 有 意 义
甲状腺手术中的喉返神经保护课件
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
525 603
适用于甲状腺手术
525 608
适用于面神经手术
13/38
术前及术中注意事项
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
•The system is equipped with 4 or 8 differential EMG channels. •It includes two independent stimulators for different settings.
适应症
• 确诊或可疑甲状腺癌，尤其怀疑有气管食管沟淋巴结转移者； • 甲状腺肿物位于腺体背侧，疑与喉返神经关系密切者； • 甲状腺再次手术者； • 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经可能有移
牵拉<钳夹<结扎<电灼及切断
解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
喉神经监测发展
• 1966 年 Shedd, 1970年Flisberg提出术中神经监测 • 1985年James：手术中使用电流刺激来监测喉返神经，当电
喉返神经实时监测技术在甲状腺癌再次手术中的临床应用价值
喉返神经实时监测技术在甲状腺癌再次手术中的临床应用价值李建华;付利军;李利文;郑守华;邱新光【摘要】目的：探讨利用喉返神经探测仪实时监测喉返神经技术在甲状腺癌再次手术中的使用方法及临床应用价值。
方法对100例甲状腺癌再次手术患者在全麻手术中使用喉返神经探测仪进行喉返神经实时监测，并帮助寻找、鉴定喉返神经。
结果100例再次手术的甲状腺癌患者中共成功探测并显露喉返神经190条，10例术前已证实有单侧声带麻痹患者术中未能探查到该侧喉返神经，190条喉返神经中成功寻找并鉴定179条，功能完整无损伤，11条因肿瘤侵犯予以剥离，术后11例患者新发声嘶，无患者出现呼吸困难。
结论在甲状腺癌再次手术中利用喉返神经探测仪实时监测喉返神经有助于快速准确寻找、解剖和辨认喉返神经，并进一步客观评估喉返神经的功能，从而指导患者的围手术期治疗。
%Objective To summarize the clinical application value of intraoperative neuromonitoring during the reo-peration for thyroid cancer. Methods Laryngeal recurrent nerve detector was used for the intraoperative neuromonitor-ing and the exploration,identification of recurrent laryngeal nerve,during the reoperation for 100 patients with thyroid cancer under general anesthesia. Results During the reoperation for 100 patients with thyroid cancer,190 laryngeal recurrent nerve were detected and exposed successfully,10 laryngeal recurrent nerve were not detected which were damaged before the operation proved by the laryngoscope,179 of the 190 laryngeal recurrent nerve were detected and i-dentified,11 laryngeal recurrent nerve were invaded by the tumor,and separated sucessfully,but the 11 patients appear voice hoarse,no dyspnea was observed. Conclusion Intraoperativeneuromonitoring during the reoperation for thyroid cancer can help find,dissect and identify the laryngeal recurrent nerve,and further assess the function of the laryngeal recurrent nerve,so as to guide the perioperative treatment.【期刊名称】《肿瘤基础与临床》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】3页(P325-327)【关键词】神经监测;喉返神经;甲状腺癌;手术【作者】李建华;付利军;李利文;郑守华;邱新光【作者单位】郑州大学第一附属医院普通外科，河南郑州 450052;郑州大学第一附属医院普通外科，河南郑州 450052;郑州大学第一附属医院普通外科，河南郑州 450052;郑州大学第一附属医院普通外科，河南郑州 450052;郑州大学第一附属医院普通外科，河南郑州 450052【正文语种】中文【中图分类】R736.1;R730.56通信作者：邱新光(1963-),男，主任医师，主要从事甲状腺肿瘤的临床诊治研究。
不同剂量米库氯铵在喉返神经监测甲状腺手术中的应用
ｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＳｈｅｎｙａｎｇ １１０００１ꎬＣｈｉｎａ)
[ Ａｂｓｔｒａｃｔ] Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｏｓａｇｅｓ ｏｆ ｍｉｖａｃｕｒｉｕｍ ｃｈｌｏｒｉｄｅ ｉｎ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｌａｒｙｎｇｅａｌ
ｄｕｃｅｄ ｂｙ ｍｉｃｕｒｏｎｉｕｍ ０ ２ ｍｇ / ｋｇ ( ｇｒｏｕｐ Ｍ１ ) ꎬｍｉｃｕｒｏｎｉｕｍ ０ ２５ ｍｇ / ｋｇ ( ｇｒｏｕｐ Ｍ２ ) ａｎｄ ｒｏｃｕｒｏｎｉｕｍ ０ ６ ｍｇ / ｋｇ
( ｇｒｏｕｐ Ｒ) . ＴＯＦ￣Ｗａｔｃｈ ＳＸ ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｔｉｏｎ ｍｏｎｉｔｏｒ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｍｏｎｉｔｏｒ ｍｕｓｃｌｅ ｒｅｌａｘａｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｐｒｏｃｅｓｓ.
患者气管插管成功率均为 １００％ ꎬＭ１ 组插管时间长于 Ｍ２ 组、Ｒ 组ꎬＭ２ 组与 Ｒ 组比较差异无统计学意义( Ｐ >
０ ０５) ꎻ三组患者插管评分比较差异无统计学意义( Ｐ > ０ ０５) ꎻ三组患者从麻醉诱导至使用喉返神经监测仪所需
时间比较ꎬ差异无统计学意义( Ｐ > ０ ０５) ꎻＲ 组肌电位振幅低于 Ｍ１ 组、Ｍ２ 组ꎬ差异有统计学意义( Ｐ < ０ ０５) ꎬＭ１
全凭静脉维持麻醉深度ꎮ 记录诱导时( Ｔ０ ) 、最大肌松抑制时( Ｔ１ ) 、ＴＯＦ 值为 ２５％ 时( Ｔ２ ) 、ＴＯＦ 值为 ７５％ 时( Ｔ３ )
各时点患者的基本生命体征ꎬ记录首次喉返神经探测时间及喉返神经探测出的肌电振幅数值ꎬ同时观察各组不良
反应发生情况ꎮ 结果 三组患者一般情况、各时点平均动脉压及心率比较ꎬ差异无统计学意义( Ｐ > ０ ０５) ꎻ三组
麻醉药物在甲状腺术中对喉返神经监测影响的研究进展
麻醉药物在甲状腺术中对喉返神经监测影响的研究进展依据最近的流行病学调查研究，发现甲状腺疾病的患病率高达19%-67%，而手术治疗仍为甲状腺疾病治疗的首选方法[1-2]。
外科医生在进行甲状腺手术时最重要并发症之一是损伤喉返神经，而喉返神经的损伤率可高达为1.0%-9.5%[3]，而随着近年来电生理监测技术和监控设备的进步和快速发展，术中采用神经监测也越来越成熟并得到了进一步推广[4-6]。
目前，术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM）主要通过间断刺激神经的方式，以此来监测神经是否完整性和功能是否存在。
在已经存在声带麻痹、甲状腺癌或复杂的二次甲状腺术中，IONM为外科医生保驾护航，已成为甲状腺手术的导航仪[7-9]。
一、喉返神经监测技术在甲状腺术中的影响因素甲状腺手术中影响喉返神经监测的因素：①患者自身的因素：包括血浆PH、血糖、体温、血压异常以及术前已存在的喉返神经受损。
②手术操作因素：术中过度牵拉、钳夹、吸引、电灼、压迫和切割等均可以引起喉返神经损伤，继而检测到的肌电信号强度会减弱甚至消失。
③气管插管技巧及定位：根据我们的经验，气管导管的错位是导致监测失败的主要原因，因此准确的气管插管是神经监测的关键。
只有最恰当的深度和角度才能让肌电信号传导。
另外插管时逆时针旋转导管30º，以减少插管时可能发生的旋转，插管完成后将导管固定于右嘴角。
插管深度：据Lu[10]等研究女性适宜的插管深度为（19.6±1.0）cm，男性的适宜的插管深度为（20.6±0.97）cm，且身高越高，插入深度越深。
④麻醉药物的因素：术中使用的肌松药、吸入麻醉药等均会影响到喉返神经的检测。
二、吸入麻醉和静脉麻醉对神经监测的影响的对比夏莉[11]等研究对比了静-吸复合麻醉和全凭静脉麻醉对脑干听觉诱发电位、躯体感觉诱发电位及肌电图的影响，该项研究中未使用肌松药物，得出比较适用于需要行神经电生理监测的脑干肿瘤切除手术。
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式多样，包括手术切除、放射治疗和化疗等。
而甲状腺癌根治术是治疗甲状腺癌的主要方法之一，手术中喉返神经损伤是较为常见的并发症之一。
本文将重点就甲状腺癌根治术中喉返神经损伤的相关因素及预防措施进行探讨，以期对临床工作有所启发。
一、影响喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素：喉返神经是甲状腺手术中最容易受到损伤的神经之一，其较长、曲折的走行路径对手术操作者来说是个挑战。
在手术过程中，由于甲状腺癌的特殊解剖位置，手术切除范围较大，喉返神经在解剖上较为复杂，容易受到牵拉或挤压，从而增加了损伤的风险。
2. 手术技术因素：手术中切除甲状腺肿瘤的技术水平和操作者经验直接影响着手术中喉返神经的损伤情况。
不同手术方法和技术对喉返神经的保护程度不同，如经皮腔镜手术相对于传统开放手术来说对喉返神经的保护更好。
3. 术中出血和肿瘤特征：甲状腺癌手术常常伴有大量出血，术中出血量过多容易导致局部视野模糊，从而增加了手术操作的难度，增加了喉返神经损伤的风险。
肿瘤的大小、位置和浸润程度也会影响手术操作的难度和喉返神经的损伤情况。
4. 术者经验：术者是否具备丰富的甲状腺手术经验、熟练的手术技巧和敏锐的观察能力，都是影响喉返神经损伤的重要因素。
经验不足的医生容易在手术操作中使用力度过大或者不当，增加了喉返神经损伤的可能性。
二、预防喉返神经损伤的措施1. 术前评估：在手术前对患者的甲状腺肿瘤进行全面的评估，包括肿瘤的大小、位置、浸润情况等，以及患者的一般状况和手术风险评估。
通过综合评估，可以制定出更合理的手术方案，从而最大限度地减少喉返神经的损伤风险。
2. 术中保护：在手术中，术者应细心进行解剖学标志，准确识别喉返神经的位置和走行路径，避免在操作过程中直接损伤神经。
注意手术时局部视野的清晰度，减少术中出血，确保手术操作的安全和准确。
3. 术者经验：术者应具备丰富的甲状腺手术经验，并在手术操作中注重细致和耐心，尽可能减少对喉返神经的损伤。
甲状腺术中喉返神经损伤及保护—IONM的标准化应用与科学发展
甲状腺术中喉返神经损伤及保护—IONM的标准化应用与科学发展甲状腺术中喉返神经损伤及保护— IONM 的标准化应用与科学发展甲状腺手术导致的喉返神经损伤一直是外科医生所关注的问题，也是直接影响患者生活质量的重要因素。
7 月 30 日，在第七届全国甲状腺肿瘤学术大会上，来自吉林大学中日联谊医院的孙辉教授以「甲状腺术中喉返神经损伤及保护—IONM 的标准化应用与科学发展」为主题做了精彩发言。
喉返神经保护技术的发展100 多年来外科医生针对喉返神经保护采取了一系列的措施，例如 Billroth 教授的区域保护法；Kocher 教授的被膜保护法；Lahey 教授的神经显露法等，喉返神经保护技术在不停的探索中不断地改进。
但是在手术中，肉眼识别喉返神经有诸多困难，无论是暂时性的还是永久性的，喉返神经损伤的发生率一直很高，区域淋巴结清扫过程中喉返神经损伤的风险增加。
而且由于术前缺乏常规喉镜检查，喉返神经损伤的发生率可能被严重低估！因此，临床上亟待一个客观的、可普遍运用的喉返神经保护技术。
IONM在喉返神经监测中的运用近 30 年来的循证医学证据显示，喉返神经的解剖完整性并不等同于功能完整性。
因此，基于神经电生理原理的术中神经监测技术（Intraoperative neruromonitoring，IONM）应运而生，并快速发展。
甲状腺术中应用 IONM 由 Shedd 和 Flisberg 提出，应用电生理原理，在术中通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导致支配肌肉产生肌电信号，进而形成肌电图（EMG）波形及提示音，以此判断神经功能完整性。
术中记录肌电图的方法包括气管插管表面电极记录，借助喉镜或者穿过环甲韧带插入声带肌的电极记录以及环杓后肌表面电极记录法等。
甲状腺神经监测技术的优势对于正由全科向专科转型的医生、低年资医生及面对喉返神经高损伤风险手术及复杂甲状腺手术的医生来说，IONM 无疑是较好的辅助工具及循证医学保障。
喉返神经探测仪实时监测用于再次甲状腺手术的效果观察
世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第79期71·临床研究·喉返神经探测仪实时监测用于再次甲状腺手术的效果观察蒲磊，雷盼盼（四平市中心人民医院，吉林 四平 136000）摘要：目的探究喉返神经探测仪实时监测用于再次甲状腺手术的效果。
方法选取2015年1月至2016年1月间我院收治的再次甲状腺手术患者64例，随机分为实验组和对照组，实验组患者采用喉返神经探测仪行术中喉返神经监测，对照组患者采用常规手术暴露喉返神经，比较两组患者的术后效果。
结果实验组患者的暂时性喉返神经损伤率（3.1％）及永久性喉返神经损伤率（0％）均低于对照组（18.8％、12.5％），且术中喉返神经确认时间及手术时间均短于对照组（P<0.05）。
结论再次甲状腺手术时采用喉返神经探测仪进行实时监测可以明显缩短术中喉返神经的确认时间及手术时间，减少喉返神经损伤。
关键词：喉返神经探测仪；实时监测；再次甲状腺手术中图分类号：R322.5+1 文献标识码：A dOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.79.0530 引言甲状腺手术中，喉返神经的分离及保护是一项十分重要的技术，一旦喉返神经损伤，则会出现声音嘶哑或失声等情况，给患者的生活质量造成一定的影响[1]。
因此在进行甲状腺手术时需做好喉返神经的分离与保护工作，特别是再次进行甲状腺手术的患者。
我院将喉返神经探测仪应用应用再次进行甲状腺手术的患者中，取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取2015年1月至2016年1月间我院收治的再次甲状腺手术患者64例，随机分为实验组（喉返神经探测仪行术中喉返神经监测）和对照组（常规手术暴露喉返神经），每组各32例，实验组患者中男12例，女20例，年龄23－74岁，平均年龄（43.2±4.1）岁，对照组患者中男11例，女21例，年龄21－75岁，平均年龄（43.7±3.7）岁，两组患者的性别、年龄等一般资料相比，差异具有同质性（P＞0.05），可以进行对比。
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辅助检查
B超
CTPET-CT细针 Nhomakorabea刺甲状腺癌的外科规范化治疗
最小切除范围： 患侧腺叶+峡部切除
甲状腺癌手术： 甲状腺切除+淋巴结清扫
最大切除范围： 全甲状腺切除
病例介绍
• 患者胡某某，女，84岁，因憋喘3天入院，在内一科 接受治疗，完善辅助检查后诊断为甲状腺占位，为求 手术治疗转入我科。 • 2016-04-13 行颈部强化CT示甲状腺双侧叶体积增 大，其内见不规则低密度病灶，最大者位于左侧叶， 最大截径面积约3.8*3.3cm，其内见不规则钙化影， 增强扫描后病灶呈不均匀强化，气管略向右移位伴受 压变窄。 • 拟诊断为甲状腺癌
2016-04-20 在全麻下行甲状腺癌根治术
• 术中使用神经探测仪 • 因术中探查见左侧喉返神经与肿瘤长在一起，决定给 予结扎，右侧喉返神经在神经探测仪的帮助下避免了 操作中受到损失。 • 患者术后恢复正常，于2016-04-28治愈出院。
该技术使用的必要性和可行性
• 近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其 是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切除范围亦 呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神经损伤的病例 亦见增多。一侧喉返神经损伤可造成患者声音嘶哑， 两侧喉返神经损伤除了造成患者发声障碍，还可引起 患者呼吸困难。喉返神经损伤是甲状腺外科手术中发 生医疗事故、产生医患纠纷的常见原因。
• 在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与 RLN 粘连、 以及不排除神经变异存在 NRLN 的复杂甲状腺手术 IONM 经 验基础上,添加术中喉镜监视肌电信号接收电极这一关键步骤, 并进一步规范指标参数,建立了标准化 IONM 方法，包括：手 术前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视保证气管导 管电极与声带接触良好，解剖 RLN 前后记录 VN 肌电信号， 照相记录暴露后 RLN, 大大减少了错误的监测信息，显著提高 了此项技术的敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保 证 RLN 连续性与功能完整性。
临床表现
• 1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表现 。 • 2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。 晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神 经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、 枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等 表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。 • 3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶 而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者 应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对 合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应 注意。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测 技术的应用
惠民县人民医院 外一科 闫进贵
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甲状腺解剖
流行病学
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1%~1.5%，发病率为2.5/10万~ 4.0/10万/年， 近年来发现率呈上升 趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的 内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升 最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。
病因
环境
基因
现代生活 方式
病理分型
滤泡状癌
约10%
髓样癌
约3-5%
乳头状癌
约80%
未分化癌
约2-5%
病理分型
类型 乳头状癌 组织起源 滤泡细胞 分化程度 高 临床特点 易淋巴转移和复发，预后佳
滤泡状癌
未分化癌 髓样癌
滤泡细胞
滤泡细胞 滤泡旁细胞
高
低 高
易血液转移，预后良好
早期转移，预后极差 遗传倾向，降钙素 CEA
• 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，术 者凭借肉眼观察解剖喉返神经或者采用远离喉返神经 走行区域进行操作的方法。由于喉返神经走行经常有 变异，并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋巴管 等相混淆，因而缺乏客观准确性，而且远离紧贴甲状 腺后方的喉返神经走行区域进行操作的方法，很容易 导致肿瘤病灶残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。
• 术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理技 术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。 在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善，形 成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术中 监测技术可以减少神经损伤，提高手术质量，已经逐 渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。IONM 在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等已经较 早应用。其在甲状腺外科的开展与应用对甲状腺手术 产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安全性提 高，而且大大减少了医患纠纷。
一侧喉返神经
术中 RLN 监测技术原理
• 术中解剖 RLN 前，应用神经刺激 Prass 探针在气管食管沟定 位识别，快速限定 RLN 走行范围；显露 RLN后，应用探针直 接刺激 RLN，RLN 传递电刺激，支配肌肉—声带肌产生肌电 信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神 经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受损时， 声带肌电信号明显减弱，通过比较肌电信号变化，监测神经功 能状态，分析受损原因，及时解除损伤，避免 RLNi。
术中 RLN 监测技术原理
• 尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收电极失灵， 肌松状态难以控制平稳，电刺激“击晕现象”等多方面 影响。IONM 肌电信号良好预测 RLN无损伤准确率 较高（92％-100％），但术中肌电信号丢失预测术 后出现声带麻痹准确率变异较大（10％-90％）。
术中 RLN 监测技术原理
标准化甲状腺 RLN 监测的方法及步骤
• • • • 2.1.1术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。 2.1.2 术中麻醉管理及设备连接 手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化 肌松剂 0.05mg/kg 体重，术中不再追加肌松剂，比 0.1 mg/kg 体 重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用 NIM 标准加强 型TM气管内导管（女式导管内径 6.0 mm，男式导管内径 7.0 m m）。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极，距离 RLN 及声带较近， 减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电 极阻抗＜5.0k ，阻抗差值＜1.0 k ，回到监测界面，肌电信号基线波 动在 10μV 左右，监测仪准备就绪。