甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用汇总.

一侧喉返神经
术中 RLN 监测技术原理
• 术中解剖 RLN 前，应用神经刺激 Prass 探针在气管食管沟定 位识别，快速限定 RLN 走行范围；显露 RLN后，应用探针直 接刺激 RLN，RLN 传递电刺激，支配肌肉—声带肌产生肌电 信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神 经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受损时， 声带肌电信号明显减弱，通过比较肌电信号变化，监测神经功 能状态，分析受损原因，及时解除损伤，避免 RLNi。
辅助检查
B超
CT
PET-CT
细针穿刺
甲状腺癌的外科规范化治疗
最小切除范围： 患侧腺叶+峡部切除
甲状腺癌手术： 甲状腺切除+淋巴结清扫
最大切除范围： 全甲状腺切除
病例介绍
• 患者胡某某，女，84岁，因憋喘3天入院，在内一科 接受治疗，完善辅助检查后诊断为甲状腺占位，为求 手术治疗转入我科。 • 2016-04-13 行颈部强化CT示甲状腺双侧叶体积增 大，其内见不规则低密度病灶，最大者位于左侧叶， 最大截径面积约3.8*3.3cm，其内见不规则钙化影， 增强扫描后病灶呈不均匀强化，气管略向右移位伴受 压变窄。 • 拟诊断为甲状腺癌
• 在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与 RLN 粘连、 以及不排除神经变异存在 NRLN 的复杂甲状腺手术 IONM 经 验基础上,添加术中喉镜监视肌电信号接收电极这一关键步骤, 并进一步规范指标参数,建立了标准化 IONM 方法，包括：手 术前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视保证气管导 管电极与声带接触良好，解剖 RLN 前后记录 VN 肌电信号， 照相记录暴露后 RLN, 大大减少了错误的监测信息，显著提高 了此项技术的敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保 证 RLN 连续性与功能完整性。
临床表现
• 1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表现 。 • 2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。 晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神 经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、 枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等 表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。 • 3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶 而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者 应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对 合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应 注意。
• 术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理技 术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。 在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善，形 成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术中 监测技术可以减少神经损伤，提高手术质量，已经逐 渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。IONM 在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等已经较 早应用。其在甲状腺外科的开展与应用对甲状腺手术 产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安全性提 高，而且大大减少了医患纠纷。
病因
环境
基因
现代生活 方式
病理分型
滤泡状癌
约10%
髓样癌
约3-5%
乳头状癌
约80%
未分化癌
约2-5%
病理分型
类型 乳头状癌 组织起源 滤泡细胞 分化程度 高 临床特点 易淋巴转移和复发，预后佳
滤泡状癌
未分化癌 髓样癌
滤泡细胞
滤泡细胞 滤泡旁细胞
高
低 高
易血液转移，预后良好
早期转移，预后极差 遗传倾向，降钙素 CEA
• 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，术 者凭借肉眼观察解剖喉返神经或者采用远离喉返神经 走行区域进行操作的方法。由于喉返神经走行经常有 变异，并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋巴管 等相混淆，因而缺乏客观准确性，而且远离紧贴甲状 腺后方的喉返神经走行区域进行操作的方法，很容易 导致肿瘤病灶残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测 技术的应用
惠民县人民医院 外一科 闫进贵
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甲状腺解剖
流行病学
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1%~1.5%，发病率为2.5/10万~ 4.0/10万/年， 近年来发现率呈上升 趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的 内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升 最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。
2016-04-20 在全麻下行甲状腺癌根治术
• 术中使用神经探测仪 • 因术中探查见左侧喉返神经与肿瘤长在一起，决定给 予结扎，右侧喉返神经在神经探测仪的帮助下避免了 操作中受到损失。 • 患者术后恢复正常，于2016-04-28治愈出院。
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该技术使用的必要性和可行性
• 近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其 是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切除范围亦 呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神经损伤的病例 亦见增多。一侧喉返神经损伤可造成患者声音嘶哑， 两侧喉返神经损伤除了造成患者发声障碍，还可引起 患者呼吸困难。喉返神经损伤是甲状腺外科手术中发 生医疗事故、产生医患纠纷的常见原因。
术中 RLN 监测技术原理
• 尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收电极失灵， 肌松状态难以控制平稳，电刺激“击晕现象”等多方面 影响。IONM 肌电信号良好预测 RLN无损伤准确率 较高（92％-100％），但术中肌电信号丢失预测术 后出现声带麻痹准确率变异较大（10％-90％）。
术中 RLN 监测技术原理
标准化甲状腺 RLN 监测的方法及步骤
• • • • 2.1.1术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。 2.1.2 术中麻醉管理及设备连接 手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化 肌松剂 0.05mg/kg 体重，术中不再追加肌松剂，比 0.1 mg/kg 体 重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用 NIM 标准加强 型TM气管内导管（女式导管内径 6.0 mm，男式导管内径 7.0 m m）。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极，距离 RLN 及声带较近， 减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电 极阻抗＜5.0k ，阻抗差值＜1.0 k ，回到监测界面，肌电信号基线波 动在 10μV 左右，监测仪准备就绪。