甲状腺手术术中喉返神经监测技术

2.3 术中 RLN 监测的指标参数
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2.3.1 RLN 连续性指标 术中肉眼识别 RLN 连续性，所有暴露的 RLN 拍照记录。 2.3.2 RLN 功能完整性指标 严格执行 IONM 四步法，喉镜监视气管导管电极接触，患者肌松状态 控制平稳下，记录 V1,R1,R2,V2 肌电信号。 • 2.3.3 RLNi 诊断指标 • 所有患者手术前及术后第 1 天均需喉镜检查声带运动情况，并保留录 像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定，诊断为 RLNi。术后每隔 2 周复查喉镜，声带活动恢复后，每隔 1 月复查 1 次喉镜。通过术中 拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性，术后第1天喉镜检 查声带运动情况，最后将术中 RLN 照片、肌电信号波形图及喉镜下 声带图附于病历，循证医学，避免纠纷。
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2.2 术中 RLN 监测信号解读
• 术中 RLN 监测四步法可在 RLN 解剖前后获得非常有用的数据。 • 2.2.1 RLN 功能完整性良好 • 解剖 RLN、切除甲状腺肿瘤、术野止血后, V2 与 V1, R2 与 R1 相比,信号无
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明显减弱。 2.2.2 pRLNi V1 信号可引出,排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响, R2 及 V2 信号丢失。 2.2.3 tRLNi 术中监测 RLN 肌电信号减低,立即停止操作。通过探查 RLN 入喉处,如获得信 号,可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出;或者沿RLN暴露部的最近端探 测无法引出信号,向远端探测直到获得信号,既可精确定位“损伤点”。术中分 析查找损伤原因,及时处理(解除误缝误扎或结缔组织束带压迫,修复不小心切 断的部分神经纤维,观察神经钳夹损伤点功能恢复情况),避免出现 pRLNi。通 过逐步探测 VN 及 RLN 肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，监测 RLN 功能完整性，这是肉眼观察无法实现的。
三、标准化甲状腺 RLN 监测的方法 及步骤
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2.1.1术前准备 术前常规喉镜检查声带运动情况。 2.1.2 术中麻醉管理及设备连接 手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中 效非去极化肌松剂 0.05mg/kg 体重，术中不再追加肌松 剂，比 0.1 mg/kg 体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平 稳。气管插管采用 NIM 标准加强型TM气管内导管（女式 导管内径 6.0 mm，男式导管内径 7.0 mm）。选择双肩 皮下留置回路电极及接地电极，距离 RLN 及声带较近， 减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极 阻抗，单电极阻抗＜5.0k ，阻抗差值＜1.0 k ，回到监测 界面，肌电信号基线波动在 10μV 左右，监测仪准备就绪。
• 在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与
RLN 粘连、以及不排除神经变异存在 NRLN 的复 杂甲状腺手术 IONM 经验基础上,添加术中喉镜监 视肌电信号接收电极这一关键步骤,并进一步规范 指标参数,建立了标准化 IONM 方法，包括：手术 前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视 保证气管导管电极与声带接触良好，解剖 RLN 前 后记录 VN 肌电信号，照相记录暴露后 RLN, 大大 减少了错误的监测信息，显著提高了此项技术的 敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保 证 RLN 连续性与功能完整性。
2.4 术中 RLN 监测应用现状与评价
• 2.4.1 术中RLN监测与肉眼识别的对比 • 与甲状腺手术中肉眼识别 RLN 相比，IONM 无需直视下寻找 RLN，
快速限定神经走行范围。RLN 纤细，位置深在，尤其右侧变异复杂， 在巨大甲状腺肿瘤时明显移位，再次手术中解剖困难。甲状腺术中显 露 RLN 技术要求高,不显露损伤风险大。IONM 可辅助 85%初学者顺 利寻找 RLN,在未解剖显露 RLN 前,即可预测 RLN 变异,使识别几率从 90%升至 99.3%,降低手术操作盲目性，增加手术安全性。国外报道， IONM 不能降低pRLNi 率,但能降低 tRLNi 率,尤其在可疑恶性及再次手 术中更明显，可降低2.9%；良性及初次手术中降低 0.9%。通过逐步 探测 VN 及 RLN 肌电信号,阐明神经受损的部位及原因,明确哪些操作 为危险操作,并杜绝类似危险操作再次发生,显著提高外科医生识别和 保护测技术原理
• 尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收
电极失灵，肌松状态难以控制平稳，电刺 激“击晕现象”等多方面影响。IONM 肌电 信号良好预测 RLN无损伤准确率较高（92 ％-100％），但术中肌电信号丢失预测术 后出现声带麻痹准确率变异较大（10％-90 ％）。
二、术中 RLN 监测技术原理
一、项目开展的必要性和可行性
• 术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理
技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的 完整性。在发达国家已经临床应用近20年，并逐 步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中 监测体系。术中监测技术可以减少神经损伤，提 高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一 个重要组成部分。IONM在耳鼻喉科，颌面外科， 脊柱外科，神经科等已经较早应用。其在甲状腺 外科的开展与应用对甲状腺手术产生了革命性的 影响，不仅手术更加合理，安全性提高，而且大 大减少了医患纠纷。
• 2.1.3 术中 RLN 监测四步法 • 刺激神经的电流均 1.0mA，刺激电流阈值 100μV。 • 第一步：V1 信号，RLN 显露前在甲状腺下极水平刺激同侧 VN 获得肌电信号。
既可排查监测系统是否运行良好，通过 VN 肌电信号间接验证 RLN操作前功 能完整，又能辅助预警 NRLN。应用 2. 0 mA 刺激电流在 RLN 走行区(气管食 管沟)进行探测,当探针位于RLN 表面结缔组织时,监测仪屏幕即可出现明显肌 电信号波形,同时发出规律的“嘟、嘟”提示音;当探针位于 RLN 周围组织时, 肌电信号较弱;远离 RLN 时(约 1cm 以外),肌电信号小于信号阈值,无提示音发 出。快速限定 RLN 走行区,沿肌电信号最强处解剖,即可显露 RLN。 第二步：R1 信号，解剖游离 RLN 前，刺激显露处获得肌电信号。 第三步：R2 信号，RLN 从 Berry 韧带解剖游离后，刺激暴露 RLN 近端获得 肌电信号。 第四步：V2 信号，在术野彻底止血后再次测试 VN 获得肌电信号。 2.1.4 术后判断神经功能 术后复查喉镜。
二、术中 RLN 监测技术原理
• 术中解剖 RLN 前，应用神经刺激 Prass 探针在气
管食管沟定位识别，快速限定 RLN 走行范围；显 露 RLN后，应用探针直接刺激 RLN，RLN 传递电 刺激，支配肌肉—声带肌产生肌电信号，通过气 管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神 经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示 音。RLN 受损时，声带肌电信号明显减弱，通过 比较肌电信号变化，监测神经功能状态，分析受 损原因，及时解除损伤，避免 RLNi。
一、项目开展的必要性和可行性
• 以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者
的经验，术者凭借肉眼观察解剖喉返神经 或者采用远离喉返神经走行区域进行操作 的方法。由于喉返神经走行经常有变异， 并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋 巴管等相混淆，因而缺乏客观准确性，而 且远离紧贴甲状腺后方的喉返神经走行区 域进行操作的方法，很容易导致肿瘤病灶 残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。
2.4 术中 RLN 监测应用现状与评价
• 2.4.2 甲状腺术中是否应用 RLN 监测的争议 • Sturgeon对 117 位内分泌外科医生在甲状腺手术中是否应用 IONM进
行调查, 37.1%同意使用,其中 13.8%因为甲状腺周围血管异常丰 富,RLN 变异复杂,损伤后果严重,认为甲状腺手术没有“小”手术,建议 常规应用,充分提高手术安全性, 23.3%建议选择病例使用;而 62.9% 不同意使用,其中 49.1%尚以术后声音嘶哑这一主观症状，粗略推断 RLNi。然而导致患者术后声音嘶哑的原因众多、重叠复杂，包括：手 术后咽喉部的炎症、病毒感染、气管插管导致声带炎症水肿、环杓关 节脱位、甚至咽炎病既往史等。虽然可通过咳痰是否有力等进行鉴别， 但依旧仅限于经验，而无循证医学根据。通过标准化 IONM 方法判断 神经功能完整性，术后即使出现声音嘶哑，也可排除术中RLNi 引起， 辅助指导术后治疗；如术中神经信号丢失，术中一期解除 RLNi，必 要时实施 RLN 修复，避免患者二次手术之苦。
五、甲状腺 RLN 监测的应用前景
• 尽管应用IONM，无法降低手术难度，也不能使解剖结构更
加明朗，然而并未影响这项新技术被广泛使用。以术中肉 眼识别神经连续性为基础，同时使用此辅助工具；或是拒 绝接受，坚持独自挑战复杂的解剖结构只有仁者见仁,智 者见智。事实上，外科医生不仅可应用此技术提高对复杂 解剖结构及变异RLN的辨别能力，快速限定RLN解剖范围； 关闭创口前测得明显神经信号，术中而不是术后判断RLN 功能，明确术后声音嘶哑与RLNi是否相关；再次手术术前 声带麻痹患者,确保对侧RLN功能完整等；同时也可为患者 提供更加安全可靠的手术选择。IONM为外科医生在电生理 学开辟了新的领域。通过肌电信号变化分析RLNi程度及功 能状态，深深地吸引着科学家与外科医生，这种结合必将 推进RLNi及声带麻痹的诊断与预防，开创IONM引导下的甲 状腺外科。
四、项目实施的风险和风险预案
• 术中实时监控喉返神经不能代替术者的神经解剖
知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区 域手术过程中要严格遵守“先探测―再操作”的 原则，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同 样也会造成不可挽回的后果。尽管术中神经监测 技术可受到麻醉、电干扰，机器故障等的干扰， 还不能做到100%准确预测神经功能状态，有假阴 性及假阳性的报告，但是随着技术进步及方法的 改进，监测水平会进一步完善。另外该技术的开 展与应用需要一定的学习曲线，并需要与麻醉科 协同合作完成。
甲状腺手术术中喉返神经监测 技术
一、项目开展的必要性和可行性