盆腔淋巴结切除的技巧.林仲秋

盆腔淋巴结切除的技巧根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术手术技巧及并发症中山大学附属第二医院妇科肿瘤专科林仲秋卢淮武手术是早期宫颈浸润癌首要的治疗手段之一，也是处理某些晚期子宫颈癌及疑难问题不可缺少的一种综合治疗手段。

1898年，Wertheim进行了世界上第1 例宫颈癌经腹根治性子宫切除术及部分盆腔淋巴结切除术，直到1911年，共完成了500例经根治性子宫切除术及选择性盆腔淋巴结切除术，手术死亡率约10％，其手术范围相当于现今的Piver Rutledge II型子宫切除术。

1930年，Meigs对Wertheim的手术进行改良，扩大了子宫旁组织切除的范围以及常规行盆腔淋巴结切除术，其治愈率增加了30％，术后病人存活率为100％，手术范围相当于现今的Piver Rutledge III型子宫切除术。

此后又有许多手术专家不断对手术进行了改进，在保证广泛切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结切除术基础上，减少泌尿道及其并发症。

我国大陆从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的根治性子宫切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。

数十年来，医学家们根据自身经验，对手术术式、手术切口、操作技巧、预防并发症的发生和并发症的处理以及手术适应范围等，皆有改进的报道或专著。

一、根治性子宫切除术（一）手术类型根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，根据Piver Rutledge 手术分型，早期宫颈癌手术类型大约可以分为以下3大类，实际上其主要的区别主要在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围。

1.筋膜外全子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy，Piver Rutledge I型）：是指接近宫颈分离侧面但不保留宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除阴道壁为1cm左右。

适用于宫颈原位癌或Ia1期患者。

2. 改良根治性子宫切除术，也称次广泛子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，即Wertheim’手术，Piver Rutledge II型）：是在子宫和盆壁之间子宫颈外侧分离及切除1/2的主韧带。

打开输尿管隧道前壁，但输尿管外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了术后输尿管瘘的可能性。

切除1/2宫骶韧带，保存了膀胱的神经支配，手术后不需要长期留置尿管。

适用于宫颈癌Ia2期患者。

3.根治性子宫切除术，也称广泛子宫切除术（Radical Hysterectomy，即Meigs’手术，Piver Rutledge III型）：是指全子宫切除，将主韧带在盆壁及肛提肌处切除，宫骶韧带在靠近骶骨处切除，也有专家提出保留1cm的主韧带和宫骶韧带，以利于排尿功能的迅速恢复。

切除阴道上段的1/3～1/2。

需同时做盆腔淋巴结切除术。

适用于宫颈癌Ib～IIa患者。

不管是哪一类型的子宫切除术，手术的基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶最少达1cm以上。

（二）手术的适应症手术与放射治疗为早期宫颈浸润癌的主要治疗手段，两者治疗效果相当，其5年生存率、死亡率与并发症大致相等。

但对I期及一些IIa期患者，根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术比放疗有明显的优越性，如：① 腹腔探查与切取活体组织检查可明确有无远处转移；提供了病理分期的机会，有利于制定术后辅助治疗方案。

② 手术切除的全子宫、附件及盆腔淋巴结标本可供全面的组织病理学检查，或可包括癌灶内微血管状态，可较准确评定子宫颈癌扩展程度，甚至提示预后。

③ 对尚未绝经的年轻患者，手术时可保留卵巢，以维持其内分泌功能。

④避免了放疗引起的阴道瘢痕狭窄等并发症。

对于宫颈浸润癌手术治疗的适应症应做全面的评估，主要如下：① 已有病理确诊为宫颈浸润性癌；② 患者的全身情况能否耐受手术，特别注意有无严重的内、外科合并症。

如合并严重内外科疾病不宜手术者，应改用其他方法治疗；年龄超过70岁不是禁忌症，但须根据患者全身情况能否耐受手术而定；③手术适用于宫颈浸润癌Ia～IIa期，但有学者提出部分IIb期也可以手术治疗；④ 手术也适用于合并妊娠的患者，以往认为妊娠期手术会增加手术的并发症，但通过实践，现认为妊娠不是手术禁忌症。

⑤ 放疗后复发者。

（三）手术范围手术范围主要根据FIGO的临床分期，目前主要参照FIGO指南和NCCN指南推荐的手术范围，两个指南有一些差异，表1列出了这两个指南根据FIGO临床分期推荐的相对应的Piver Rutledge子宫切除术手术类型。

表1 早期宫颈癌的推荐手术范围临床分期2006 FIGO指南2009 NCCN指南Ia1无LVSI I型I型Ia1有LVSI I型II型Ia2无LVSI II或I型III型Ia2有LVSI II型III型Ib1，IIa<4cm II型或III型III型Ib2，IIa>4cm III型III型①LVSI：指淋巴血管腔隙浸润。

②指Piver Rutledge子宫切除术分型。

二、腹膜后淋巴结切除术很多年来，专家们对宫颈癌手术时是否需要做盆腔淋巴结切除术存在争议，不赞成做盆腔淋巴结切除术的理由有：① 赞成经阴道根治性子宫切除术者认为不需要做盆腔淋巴结切除术，他们认为单做经阴道根治性子宫切除术的患者很少有术后并发症，且术后死亡率低，治愈率与经腹根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术相同。

② 认为盆腔淋巴结切除术也是不完全的手术，要切除所有的盆腔淋巴结在技术上是不可能的，特别是下臀淋巴结位于坐骨棘部位。

③ 在盆腔淋巴结转移病例中，也有很多病例腹主动脉旁淋巴结已有癌转移，而高位腹主动脉旁淋巴结是不可能完全切除的。

④ 80％～90％的患者无淋巴结转移，不需要切除盆腔淋巴结。

赞成宫颈癌手术时需要切除淋巴结的理由是：① 盆腔淋巴结切除术有助于进行足够的围绕宫颈癌的中心性解剖，这是手术的最重要部分，尤其是清楚髂血管、闭孔窝及必要时骶前部分等淋巴管的周围组织。

② 盆腔淋巴结切除术有助于估计预后，并且可以确定患者术后是否需要加用放疗。

③ 如果做根治性子宫切除术时不做盆腔淋巴结切除术，据文献报道，约有15％～20％的病例盆腔淋巴结为阳性，这些患者做盆腔淋巴结切除术后选择性加放疗，其效果比不做盆腔淋巴结切除术而仅于术后加用放疗好。

④ 文献报道，接受根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的宫颈癌患者，其死亡率和复发率明显降低。

经过许多国内外专家的实践经验，目前已达成统一意见，认为Ia2期及以上的宫颈浸润癌患者在行根治性子宫切除术时，应同时行盆腔淋巴结切除术。

（一）腹膜后淋巴结切除术的适应症是否进行淋巴结切除取决于淋巴转移率的高低。

对中、高分化的鳞癌而言，Ia1期无淋巴血管腔隙浸润者其淋巴转移<1%，一般不需做淋巴切除。

Ia1 期有淋巴血管腔隙浸润和Ia2以上者推荐盆腔淋巴结切除术，技术条件许可者同时行主动脉旁淋巴结取样和骶前淋巴结切除。

在2009年NCCN指南中，推荐对FIGO临床分期Ia2期以上患者，选择性地行主动脉旁淋巴结取样。

对Ib2期及以上者，常规行主动脉旁淋巴结取样。

（二）腹膜后淋巴结切除术的手术范围宫颈癌淋巴转移的特点是渐进性阶梯式的。

即从宫旁、髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔等淋巴结转移到髂总淋巴结，然后再到主动脉旁淋巴结。

因此，盆腔淋巴结切除术是宫颈癌最基本的淋巴切除术式。

1、盆腔淋巴结切除范围：上界：髂内、外动脉交叉处上3厘米处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝。

该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。

2、主动脉旁淋巴结切除范围：在肾动脉水平以下，髂总动脉水平（与盆腔淋巴结切除范围上界相接）以上的可疑或增大淋巴结单个或多个切除。

3、骶前淋巴结切除范围：骶前淋巴结属于盆腔淋巴结，因宫颈癌患者骶前淋巴结的转移率<1%，故在切除盆腔淋巴结时常被忽略，常在切除主动脉旁淋巴结时一并去切除骶前淋巴结。

其切除范围是下腔静脉交叉即左侧髂总静脉下缘以下，骶岬表面的范围。

（三）盆腔淋巴结切除的方法目前淋巴结切除术主要有三种方法：1、分组钝性剥离法暴露髂、盆术野后，用钳在髂总动静脉中段处切断其表面淋巴、脂肪组织后，自上而下，自内而外，将髂总、髂外、髂内血管周围和闭孔的淋巴脂肪组织，分段撕拉钝性分离。

其优点在于：操作简单，易于掌握。

早期癌、肥胖者血管周围脂肪层厚、淋巴组织丰富，组织间分层疏松，易撕剥。

缺点为：撕剥易造成术野中的淋巴脂肪组织遗漏，若淋巴管内有癌栓，癌细胞易溢于或残留术野，造成污染。

遇盆腔淋巴结有转移粘连或体瘦脂肪层薄者，行此法有撕拉破血管的危险。

2、锐性连续整块切除法整个操作过程使用剪刀或者电刀，将髂血管周围、闭孔窝、闭孔淋巴脂肪组织锐性切除之。

此法在分离淋巴脂肪组织时，均在各组织间无血管区进行，具术野清楚、出血少、遗漏组织少的优点，即使对有转移的淋巴结，甚至与神经血管有粘连时，亦多能切除。

但要求掌握用剪刀、电刀技巧和辨认组织间分层的基本功较高，这些均需经时日的临床磨练。

对肥胖者应用此法有一定的难度。

3、锐钝结合连续整块切除法上两法融会贯通，取其优点，选择部位结合应用。

在分离髂血管周围的淋巴脂肪组织时使用锐性分离，而在腹股沟韧带水平下、闭孔窝和闭孔区采用钝性分离。

此法具有连续整块切除法的优点，在某些脂肪层较厚、分层疏松的部位，行徒手钝性分离，既不影响整块切除，还大大缩短操作时间。

三、手术要点与手术技巧宫颈癌手术一般先做盆腔淋巴结切除术后再行广泛子宫切除术，手术的先后也可以根据个人的习惯而定。

（一）腹膜后淋巴结的切除方法和技巧从手术的彻底性考虑，腹膜后淋巴结切除以连续整块切除为好。

腹膜后淋巴切除术免不了要和盆腔血管、神经、输尿管打交道。

手术者常常因为惧怕在切除淋巴结时损伤这些组织，不敢“太岁头上动土”，东一块、西一块地把组织拿下来，草草收兵就宣称是作了淋巴切除术。

等到术后病理报告回来后方该拿的淋巴组织没拿到，取出来多数是脂肪组织。

对腹膜后淋巴结切除术，我们的提议是：别把眼睛老盯在淋巴结上，把注意力集中在盆腔血管和神经上。

把血管和神经解剖游离出来，并尽可能避免损伤它们，留下血管和神经，其他淋巴、脂肪组织通通拿走，就能安全、快捷、干净地把全部淋巴组织切下来。

1. 盆腔淋巴结手术技巧：沿着血管平行剪开血管鞘，沿神经周围分离神经，只要在游离血管和神经的过程中，不搞断淋巴脂肪组织，就能把淋巴脂肪组织整块地拿下来，也就是所谓的“连续整块切除”。

为了减少出血和淋巴囊肿的形成，最好对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔窝上、闭孔窝下等5处的淋巴管进行结扎。

手术顺序和方法如下：（1）器械：除了一般的全宫切除术器械外，需要增加的手术器械有：长薄剪刀1把，长镊子1把，长小直角钳3把，长大直角钳1把，长持针钳2把，肾盂拉钩1把。