第三方监管和基层医院控费管理在新农合住院总额预付制度改革中的作用分析

第三方监管和基层医院控费管理在新农合住院总额预付制度改革中

的作用分析

国务院开展“第三方评估监管”，尚属首次。“第三方评估监管”是推进政府治理现代化的一种手段，作为外部制衡机制，能一定程度上弥补政府自我评估的缺陷。第三方评估监管是种管理工具手段，通过对医院评价，协助医院了解本身存在的问题，并督促、指导，进而提高医疗治疗、确保患者权益。本文结合江阴地区基层医院的支付方式，来分析第三方监管联合基层医院控费管理措施在新农合住院总额预付制度中的实际作用。

标签：第三方评估监管；基层医院控费管理；新农合

随着我国医药卫生体制改革不断向纵深发展，我们江阴市建立和完善新农合支付制度，实行总额预付，形成医院参与医疗费用管理，卫生行政部门严格监管，专业保险公司经办，“经办、监管、服务相分离”的管理体制，有效地提升了保障水平，提升了新农合和医院的运行效益。创造了“政府组织推动，卫生行政部门的监管，专业保险公司经办”的江阴模式。在总额预付改革中，受到巨大影响的基层医院主动适应形势，加强内涵管理，达到了“百姓得实惠，政府得声誉，医院得发展”的成效，这一模式对于保障医疗卫生服务的公平性、可及性，维护公民的健康权益具有重大意义。

1 “江阴模式”支付方式改革的内涵

采取住院总额预付，按床日支付，按项目付费和按病种限额结算相结合的支付方式，与各医疗机构充分协商，签订总额预付协议，将“次均费用增长率”、“住院总人次”、“目录内费用比例”、“外转病人的费用总额”等指标的控制值与预付额度直接挂钩，促进医疗机构由被动接受管理转变为主动参与管理，通过医院专管员，太保业管中心，市合管办三级稽查，定期通报，运用“现代、便捷、有序”的信息化运作机制，确保新农合运行有序高效和医疗机构的健康发展。

2 支付方式改革前存在问题分析

2.1 监管制度缺位，运行监管存在随意性

我市从2001年率先在全国建立新型农村合作医疗制度，在围绕制度设计科学化，基金效用最优化，群众收益最大化等方面大胆探索，不断提高筹资标准，保障水平，不断丰富内涵，有效地提升了老百姓的满意度，提升了医疗卫生机构的发展水平。但医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供为主导的卖方市场，市场规律在这一领域基本上是失灵的。不仅患者个人对这个市场的调节和监管是基本无效的，就是专业监督队伍和现代化信息监控手段在对医院的监管上也存在明显的缺位。有时甚至显得软弱无力；对次均费用、结报率、目录内费用比例和按病种付费等监管手段虽然起到了很大的调控作用，但随着老百姓就医需求的快

速增长和医疗机构高速发展，往往会出现一些使用行政命令进行管理的方式，运行监管存在一定随意性；另外在法律法规层面上的不完善和行政监管主体的主观因素，使得监管目标难以系统化。

2.2 医疗机构内部监管，运行质量存在机制缺陷

控制医疗服务的数量和质量（含费用）的关键环节在医疗机构，合理使用医疗费用的关键机制就是要医疗机构承担既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责。由于医疗机构对医疗服务存在过强的主控性，预付使用各种定额付费制度，按病种人数、疾病分类付费等。只要留有向外扩展的空间，医疗机构就会使服务数量的费用越做越大。加上公立医院、民营医院、个体诊所等在医疗市场上的无序竞争、盲目发展、重复建设，形成了一定的生存和发展压力，使得有些医疗结构采取对策，千方百计地使农保资金使用最大化。医生本人也存在着过度医疗、高价多收的医疗行为，助长了医疗费用的过度增长。

3 第三方监管在新农合总额预付制度改革中的作用

3.1 “多层、精细、多样”的监管机制

3.1.1 三级稽查制度实行以驻院专管员——新农合业管中心（专业保险公司）——市合管办三级稽查的制度，每月对检查中发现的问题下达整改通知书，医疗机构在接到通知限期整改，而涉及的违规基金全部充入新农合基金，检查结果与年终考核挂钩。

3.1.2 定期通报制度市合管办将运行情况下发到各医疗机构，医疗机构对不合理诊疗情况在10个工作日作出合理解释，涉及不合理基金一律予以上缴。

3.1.3 延伸监管对象定点单位、定点医师违规，视情节轻重暂停或取消定点单位或定点医师资格，对药品和高价器材严格监管，对不合理检查、治疗、住院和用药的，予以暂停结报。

3.1.4 改革支付方式采取住院总额预付，按床日支付，按项目付费和按病种限额结算相结合的支付方式，对各种付费方式起到了有效的互补作用。

3.1.5 实行信息化管理提供运行情况分析和预警，信息及时反馈各种考核结果。

4 基层医院在新农合住院总额预付制度改革中的作用分析

4.1 建立完善的运行监管体系

4.1.1 加强内涵管理成立由院长直接负责的管理网络，并设置一名医疗保险管理办公室主任专职管理，各科室设立一名联络员，将市级三级稽查网络延伸到科室，及时稽查存在问题，向科室反馈信息，提出整改意见并限期整改。每月对

运行情况进行分析，及时发现问题并采取措施予以解决。

4.1.2 以控费为主要手段的运行情况分析实行预付费方式可以有效地控制医疗费用，我们医院将“以收入为中心”的经营模式转变为“以成本为中心”的经营方式。以前的以“扩大收入”来追求利润最大化的途径，会使有些科室尽可能地采用提供“不必要”医疗服务方法，从而推动不合理医疗费用上涨。预付费方式后以“降低成本”为主要目的，即采取“以成本为中心”的途径，各科室采取减少“不必要”医疗服务的途径追求利润最大化，从而抑制不合理医疗费用的上涨。在对医务人员的绩效考核中从“被动强制控费”向“自觉主动控费”行为转变。

从表1可以看出，在总费用下降的情况下，规范使用抗生素，合理使用耗材，控制使用超声刀时间等，有效地降低了总费用，又提高了农保结报率，提高了利润，实现了农保、病人、医院三羸的目标。4.1.3 控制”成本线”的合理途径一是抑制道德风险。防范医务人员采取诱导需求的方式提供不必要的医疗服务，既要防止“小病大治”，严格控制不合理诊疗行为，并将有关收费项目分解到相关科室；又要防止“大病小治”以牺牲医疗质量为代价控制医疗费用。二是提升医疗质量。提升医疗质量与控制成本既有矛盾的一面，也有“统一”的一面。提升医疗质量必然会增加医疗服务的“初始成本”，但最终会减少医疗服务的“综合成本”。以表1的病种为例，购入腹腔镜设备，人才培养，必然会增加初始成本，但有了先进设备和高端人才，就能提高服务水平，提升治愈率，缩短患者住院床日和提高病床使用率，从而降低了医疗服务综合成本。三是实施健康管理。从“病”的角度看，“疾病预防”是降低成本的根本途径；普惠性的健康体检又能够有效地早期发现疾病，防止“小病”变成“大病”，使疾病早期得到治疗。

4.2 支付制度改革对农村基层医院带来的影响。

4.2.1 对农村基层医院发展的影响我院属于本市二级乙等片区中心综合医院，并托管一家基层卫生院。在长期的医院管理实践中，我们认识到：简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不计效益的经营方式，无疑是一种自杀行为。而讲求效益，提高质量，控制成本，已成为医院自身发展的要求。因病施治，合理服务，减少支出应成为每个医务人员的自觉行为。而总额预付制度改革促使医院进一步加强内涵管理，提升服务水平。

4.2.2 新农合总额预付制度是医院走向健康发展的基本经济动力我市自去年开始新一轮公立医院改革，实行药品零差价销售，分级诊疗制度，建立医疗联合体，进一步完善区域卫生规划等，为公立医院良性发展提供了契机，同时也面临较大的发展压力。人的医疗需求和医疗技术的发展是无限的，但人的生命和费用是有限的。在总额预付制度实行后，作为基层医院，提供的不一定是最好的技术，但必须是最合适的技术，医务人员越是提供合适的服务，越能获得更多的收益，从医疗服务来看，关键是要及时进行角色的转换，即由医疗服务的提供方转换成既是提供方又是费用管理方，真正树立起费用、成本、效益意识，实行全成本管理、质量管理、临床路径管理，打破过去的不合理的计价制度，重建以医务人员的服务价值为基础、以医药成本核算为技术的计价制度，为回归医疗服务的本来面目创造条件。