医院护理_常用评估量表的使用
ICU常用评估工具ppt课件
CPOT评分
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
ICU常用评估量表
应用评估量表的意义
为临床提供量化，公平的指证 评价疾病严重程度 预测疾病风险及预后 查找病人风险因素，有针对性给予预防 护理措施的有效性评价 进行质量控制，资源分配
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
BPS评分
总分：3—12分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
Barthel 指数评定量表在临床护理中的应用
Barthel 指数评定量表在临床护理中的应用护理分级制度是一项基本的医院工作制度，是确定临床人员编制、合理安排人力资源、控制护理质量、制定护理服务收费标准的依据，也是护士实施护理活动的重要依据之一。
2014年5月1日开始国家卫计委对于护理行业出台并开始执行了护理分级的行业标准，也有法律来保护我们的护理行为了。
在行业标准里明确规定患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别。
自理能力是在生活中个体照料自己的行为能力。
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
Barthel指数就是对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。
我科从去年5月开始使用Barthel指数评定量表，至今一年有余，通过对此表的评估结果为医生提供了依据，从而更加准确的为患者确定护理级别，具体方法现介绍如下。
1 方法患者入院后立即对患者进行初期自理能力评定，当患者手术或病情有变化时进行中期评定，患者出院前再次进行末期评定。
根据Barthel指数总分，确定自理能力分级。
自理能力分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖。
总分≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41～60分为中度依赖，大部分需要他人照护；总分61～99为轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100分无需依赖，无需他人照护。
2 评定细则临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划（见表1），为患者提供护理服务。
同时应根据护理分级安排具有相应能力的护士来承担护理工作。
在此特别解释的是：需部分帮助是1人，需大部分帮助是2人。
通过对对患者的日常生活自理能力评估，结合医生医嘱的护理级别能有效提高护理质量，提高患者的满意度。
医院护理常用评估量表的使用
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
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29
30
31
32
自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
37
评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
38
39
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
40
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
护理风险评估及常用评估量表应用
护理风险评估—评估工具
有形的：血压计、体温计、监护仪、叩诊锤等
无形的：各类评估量表 如：压疮风险评估量表、跌倒/坠床风险 评估量表、生活自理能力评分表、疼痛评估量表、GCS评 分表、管道脱落风险评估表等
护理风险评估—评估量表
•压疮Braden评分量表 •跌倒/坠床风险评估及护理措施表 •日常生活能力评定量表 •疼痛评定量表 •格拉斯哥昏迷评分量表 •新生儿评分表
什么是护理风险管理？ 是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，
有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、 护理人员、医院的危害及经济损失。
护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低
护理风险管理基本流程
风
风
风
险
险
险
识
评
处
别
估
理
护理风险评估—风险识别
护理评估是护理风险评估的第一步，通过入院护理评估，找 出护理风险所在，然后再进行针对性的风险评估，风险识别与评估 的成果直接影响着整个风险管理流程的每一步，影响着最终的风险 管理决策。全面、精确、符合临床实际的风险识别与评估成果，可 以协助护理人员全面、清楚地认识所面临的各种风险，并依据风险 的特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施。
• 2分 可能不足： 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的 1⁄2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量， 或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
• 3分 摄入适当： 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉
护理评估量表—压疮Braden评分量表
摩擦和剪切力
•1分 已成为问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下 重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
敬老院养老院护理等级评估表,MMSE量表,日常活动能力评定,神经精神评估,阿尔茨海默病老人护理等级评估表
护理等级评估表姓名性别年龄监护人疗养中心评估说明为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订朝阳仁爱医院疗养中心评估说明，具体如下：1、评估内容：（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。
（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。
（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。
2、为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。
3、在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。
4、请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：精神类疾病暴力倾向脑梗酗酒抽烟皮肤病手术其他:5、老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。
6、请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。
7、家属知悉评估内容，且认可评估过程。
家属签字：老年人常见疾病登记表疾病类型是否患有确诊时间备注高血压低血压眩晕糖尿病高血脂心脏病肺炎中风后遗症支气管哮喘老年痴呆慢性支气管炎慢性消化道疾病泌尿系统疾病帕金森陈旧性骨折骨关节疾病眼科疾病癌症皮肤病其他MMSE量表项目测试内容分数1、定向力今年是哪一年 1 0现在是什么季节 1 0现在是几月份 1 0今天是几号 1 0今天是星期几 1 0 2、定向力我们现在在哪个城市 1 0哪个区 1 0什么街 1 0什么医院/社区/养老机构 1 0这里是第几层 1 03、记忆力我告诉你3件东西的名称，我说完后请你重复一遍这3件东西是什么：树、钟、汽车树 1 0 钟 1 0 汽车 1 04、注意力、计算力请你算一算，100-7，然后所得的数目再减去7，连续5次（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误)100-7 1 0 93-7 1 0 86-7 1 0 79-7 1 0 72-7 1 05、回忆力现在请你说出刚才我让你记住的是哪三件东西树 1 0钟 1 0汽车 1 0 6、命名能力（出示手表）请问这是什么？ 1 0（出示铅笔）请问这是什么？ 1 0 7、复述能力请你跟我说“44只石狮子” 1 08、阅读能力检查者给受试者1张卡片（上面写着“请闭上你的眼睛”），请您念一念这句话，并按上面的意思去做1 09、我给您一张纸，请您按照我说的去做现在开始用右手拿着这张纸 1 0用两只手把它对折起来 1 0放在您的左腿上 1 010、书写能力请你写一个完整句子（在下面的空格处写）（句子必须有主语、动词、有意义）1 011、结构能力（出示图案）请你照着这个样子把它画出来 1 0合计10.写一完整的句子：11.按样画图：评分结果：□27-30 正常□ 21-27 轻度□10-20 中度□0-9 重度日常生活活动能力评定项目分数内容分数1、大便控制10 无大小便失禁，并可自行使用塞剂5 偶尔失禁(每周不超过一次)或使用塞剂时需人帮助0 需要别人处理2、小便控制10 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套5偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮忙处理尿套0 需要别人处理3、个人卫生10 不需要别人处理5 独立完成洗脸、梳头、刷牙、洗手及梳头0 需要别人处理4、入厕10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使用便盆者，可自行清理便盆。
护理常用评估量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
YOUR LOGO
护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
ADL评估量表的使用和解读-尚少梅
一、背景
6
一、背景
我国分级护理制度
始于20世纪50年代；三 级护理 1982年，卫生部颁布 《全国医院工作制度和 人员岗位职责》；四级 护理
7
黎秀芳 南丁格尔奖（1997.5）
一、背景
医政工作文件（卫医政发[2009]49号）
8
一、背景
国内文献研究
自理能力与病情
ADL（自理能力）和疾病严重程度是 影响护理时间的两个重要因素（蔡虻，
轻度功能障碍 983
442 13.94
生活自理
719
232 7.32
缺失值
61
60 1.89 病情级别
病危
338
384 12.11
病重
600
1135 35.79
普通
2120
1406 44.34
缺失值
113
241 7.60
5 0.16
比例（%）
31.91 12.49 40.00 22.67 1.92
10.66 18.92 66.86 3.56
15
进食（MBI） 10分：可自行进食，而无需别人在 场监督、提示或协助。 8分：除了在准备或收拾时需要协助 ，患者可以自行进食，或进食过程 中需有人从旁监督或提示，以策安 全。 5分：能使用餐具，通常是勺子或筷 子，但在进食的某些过程仍需别人 提供协助。 2分：某种程度上能运用餐具，通常 是勺子或筷子，但在进食的整个过 程中需要别人提供协助。 0分：完全依赖别人帮助进食。
30
四、标准制定前数据分析
数据验证
结局变量 特级
一级
二级
3 1
表 3 多分类 logistic 回归选出的护理分级影响因素
自变量
医院各种量表操作流程
医院各种量表操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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ADL评估量表的使用和解读-
调研医院：
8家综合医院
276 621 778 395 2070
246 28 0 0 274
30 508 154 47 739
0 77 612 204 893
0 8 12 144 164
研究结果：
专科医院：新标准护理分 级和医嘱中护理分级符合率 为65.10 新标准护理分级适用于各 级综合医院，其他类别医疗 机构参照执行
评估量表：
表A.1 Barthel 指数评定量表（BI）
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 分 完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需极大帮助 0 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖帮助 0 0 -
可能原因： 主要以病情作为评定护理分级的依据等 影响： 人力不足；护士工作倦怠感、不满意度增加等
3 6
提示：新护理分级更能反映患者的自理需求，体现护理工作量
五、标准制定前数据分析
数据验证 三级护理的患者两种护理分级的符合率最低（38%）
随着病情减轻，两者的符合率趋于降低
（78.11%；72%；68.4%）： 自理能力越好，两者的符合率趋于降低 （82.02%；73.99%；67.45%；58.14%） 三级患者：病情较轻、自理能力较好者
Intercept
[病情级别=1] [病情级别=2] [病情级别=3] [自理能力=1] [自理能力=2] [自理能力=3]
-0.354
21.238 3.386 0(b) 4.193 3.153 1.279
8.814
441.686 22.167 109.946 52.435 46.883 82.820 13.306 17.469 33.505 60.213 -
hfms评估量表
hfms评估量表HFMS（Hospital Fall Risk Management Scale）是一种常用于医院中评估患者跌倒风险的量表。
它通过评估患者的身体状态、意识水平、行走能力等多个因素，帮助医务人员及时识别高跌倒风险患者，采取相应的预防措施，从而减少跌倒事件的发生。
本文将就HFMS评估量表的构成、使用方法以及其在临床实践中的重要性进行探讨。
一、量表构成HFMS评估量表由多个项目组成，每个项目都涵盖了不同的身体功能和健康状况。
在使用该量表进行评估时，医务人员需要逐一检查每个项目，并根据实际情况对患者进行评分。
下面是HFMS评估量表常见的几个项目：1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，用于辅助评估结果的记录和归档。
2. 身体状况：包括身高、体重、肌力等指标的评估，用于判断患者的身体功能和活动能力。
3. 意识水平：通过评估患者的意识清晰度、反应能力等指标，了解其是否存在认知障碍或意识模糊的情况。
4. 平衡能力：评估患者在静立和行走时的平衡能力，包括站立稳定性、步态协调性等因素。
5. 运动能力：考察患者的运动功能是否受限，包括肢体活动度、行走能力等。
6. 使用辅助工具：评估患者是否需要使用助行器、拐杖等辅助工具来支持行走。
7. 疾病状况：了解患者的疾病史、药物使用情况等，以便判断其对跌倒风险的影响。
二、使用方法HFMS评估量表需要在医院或临床环境中进行使用，由经过培训的医务人员根据患者的具体情况进行评估。
评估时，医务人员可以与患者进行面对面的交流和观察，了解其行走、平衡、反应等能力。
在对每个项目进行评估时，医务人员需要根据量表上的指引，对患者的状况进行判断，并根据实际情况给出相应的分数。
分数的划定可以根据量表给出的标准进行，一般来说，分数越高，表示患者的跌倒风险越大。
完成所有项目评估后，医务人员可以根据各项得分的总和，将患者划分为不同的跌倒风险等级，从而为患者制定相应的护理方案和预防措施。
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
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评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
护理评估工具的临床应用2019.9
或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃≥200g优 质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；
d、不要求加餐
Braden量表应用指南 6、摩擦力和剪切力
1存在问题：
a、需要协助才能移动患者； b、移动时没有完全托起； c、体位经常向下滑动； d、躁动不安时产生摩擦力。
2潜在问题：
目录
Braden压疮风险评估
01
跌倒/坠床危险因素评估 02
非计划拔管危险因素评估 03
护理分级(自理能力评估） 04
疼痛评估
05
Glasgow（GCS）昏迷评分 06
深静脉血栓危险因素评估 07
1 Braden压疮风险评估
由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机 构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测 压疮（PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机 构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评 估表（PURAS）。
昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能 力评分、跌倒坠床风险评分
三、我院常用评估量表
• 无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有 时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变 量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水 平的测量量表，又称为测量尺度。
• 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。
≤7周岁
评分标准
3
Ⅰ类导管 胸管 口鼻插管 气管切开导 管 脑室引流管 动静脉插管
老年人 ≥65周岁 总 分： 评 估 者：
2
Ⅱ类导管
术后胃管及营养 管 腹腔双套管 引流管 负压球 深静脉导管 三腔管 造瘘管 T管/胃胆管
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
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护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
2013 年 4 月 10 日修订 20
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
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29
30
31
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
护理常用评估量表的使用
1
2
常用评估量表
1、入院评估单 2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表） 3、压疮评估表（Braden评分表） 4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表） 5、疼痛评估及护理记录单 6、静脉血栓评估表
3
评估注意事项
1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事 实，整理分析资料。 2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料 3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。
1、 病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0
有=25
2、 超过一个医学诊断
没有=0
有=15
3、 使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15
完全卧床=0 学步车=15
护士扶持=0 扶家具行走=30
15
跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
4、静脉输液/置管/使用药物治疗
没有=0
有=20
5、步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
乏力/≥65岁/体位性低血压=10 失调及不平衡=20
6、精神状态 了解自已能力=0 忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相 应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度 风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高 风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告 知书上签字）
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4、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措 施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评 估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施 或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
1. 评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院
穿衣 控制大便
如厕
控制小便
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Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分值在0--100。
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
自理能力分级： 1、重度依赖 总分≤40分，全部需要他人照护。 2、中度依赖 总分在41--60分，大部分需要他人照护。 3、轻度依赖 总分在61--99分，少部分需他人照护。 4、无需依赖 总分100分，无需他人照护。
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
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病人入院护理评估单
一般资料
专科评估
特别指导
入院护理评估单
生活状况及安全评估
入院介绍
心理社会方面
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
பைடு நூலகம்
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）