医院护理_常用评估量表的使用
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一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
39
40
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
41
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
36
护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
37
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
2013 年 4 月 10 日修订 20
21
22
23
24
25
26
27
压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
28
29
30
31
32
33
自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
护理常用评估量表的使用
1
2
常用评估量表
1、入院评估单 2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表） 3、压疮评估表（Braden评分表） 4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表） 5、疼痛评估及护理记录单 6、静脉血栓评估表
3
评估注意事项
1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事 实，整理分析资料。 2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料 3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。
1、 病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0
有=25
2、 超过一个医学诊断
没有=0
有=15
3、 使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15
完全卧床=0 学步车=15
护士扶持=0 扶家具行走=30
15
跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
4、静脉输液/置管/使用药物治疗
没有=0
有=20
5、步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
乏力/≥65岁/体位性低血压=10 失调及不平衡=20
6、精神状态 了解自已能力=0 忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相 应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度 风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高 风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告 知书上签字）
17
4、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措 施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评 估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施 或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
1. 评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院
穿衣 控制大便
如厕
控制小便
34
Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分值在0--100。
35
自理能力评估表（Barthel评定量表）
自理能力分级： 1、重度依赖 总分≤40分，全部需要他人照护。 2、中度依赖 总分在41--60分，大部分需要他人照护。 3、轻度依赖 总分在61--99分，少部分需他人照护。 4、无需依赖 总分100分，无需他人照护。
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
4
病人入院护理评估单
一般资料
专科评估
特别指导
入院护理评估单
生活状况及安全评估
入院介绍
心理社会方面
5
6
7
8
9
10
11
12
13
跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
பைடு நூலகம்
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
41
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
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护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
2013 年 4 月 10 日修订 20
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
护理常用评估量表的使用
1
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常用评估量表
1、入院评估单 2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表） 3、压疮评估表（Braden评分表） 4、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表） 5、疼痛评估及护理记录单 6、静脉血栓评估表
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评估注意事项
1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事 实，整理分析资料。 2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料 3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。
1、 病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍
没有=0
有=25
2、 超过一个医学诊断
没有=0
有=15
3、 使用助行器具
没有需要=0 丁形拐杖/手杖=15
完全卧床=0 学步车=15
护士扶持=0 扶家具行走=30
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
4、静脉输液/置管/使用药物治疗
没有=0
有=20
5、步态
正常=0
卧床=0
轮椅代步=0
乏力/≥65岁/体位性低血压=10 失调及不平衡=20
6、精神状态 了解自已能力=0 忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
3. ≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相 应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度 风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高 风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告 知书上签字）
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4、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措 施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评 估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施 或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
1. 评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院
穿衣 控制大便
如厕
控制小便
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Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进 行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分值在0--100。
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
自理能力分级： 1、重度依赖 总分≤40分，全部需要他人照护。 2、中度依赖 总分在41--60分，大部分需要他人照护。 3、轻度依赖 总分在61--99分，少部分需他人照护。 4、无需依赖 总分100分，无需他人照护。
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
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病人入院护理评估单
一般资料
专科评估
特别指导
入院护理评估单
生活状况及安全评估
入院介绍
心理社会方面
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）
跌倒史
精神状态
跌倒/坠床评估内容
பைடு நூலகம்
超过1个医学诊断
步态
静脉输液/置管/ 使用药物治疗
使用助行器
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跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）