第九章 腕及手部检查

第九章腕及手部检查

第一节腕及手部的物理检查

一、问诊对腕、手部疼痛患者应注意询问以下几点：(1)问疼痛的部位。(2)腕、手部不适感出现的时间及加重时间，不适感是否为持续性。(3)加重疼痛的动作与姿势。(4)生活、工作及运动对腕、手的影响。(5)昼夜节律变化对不适感的影响。(6)有无其他疾病，如糖尿病、中风、痛风、关节炎及全身结缔组织病等。

(7)由于身体其他部位的病变，可能引起手部的症状，因此还应注意询问整个上肢及颈部的情况。

二、视诊（一）肿胀 1．关节肿胀 (1)腕关节肿胀：表示病变侵及关节囊、滑膜或腕骨。常见原因及其特点是：

1)腕关节结核：多为单侧腕关节受累，关节呈梭形肿胀，以腕背最明显，晚期可产生窦道。

2)风湿性关节炎：多为数个关节同时受累，常是对称性，急性发作时其肿胀也呈梭形，多以腕背桡侧明显，晚期则发生关节畸形与强直。

3)腕关节损伤：关节呈弥漫性肿胀，受伤处常有明显压痛。

(2)鼻烟窝肿胀：鼻烟窝在腕部桡侧，窝底为舟骨。因此，若该处肿胀伴有明显压痛时，多为腕舟骨骨折。

(3)腕背正中肿胀：见于月骨缺血性坏死、软组织损伤、伸指肌腱腱鞘炎。

(4)腕背尺侧肿胀：见于腕尺侧副韧带损伤或三角软骨损伤。

(5)掌指关节肿胀：常为类风湿性关节炎或扭伤所致，少数为结核性病变。

(6)指间关节肿胀：常见于近侧指间关节，关节肿胀呈纺锤状，伴轻度屈曲。若肿胀仅限于1~2个关节，且关节两侧有压痛时，表示侧副韧带损伤或断裂；如为多个指间关节同时受累，常属类风湿性关节炎。

2．软组织肿胀有些疾病或损伤，主要累及腕和手部的软组织，常见的原因及

其肿胀特点如下：

(1)创伤：腕与手部受外伤或手术后，腕部、手背及手指便会发生弥漫性肿胀，以手背肿胀最为明显，严重者表现为凹陷性水肿或血肿。

(2)手指腱滑囊结核：发生腱滑囊结核时，滑囊增厚并形成结核性肉芽组织和渗出液，使整个腱滑囊鞘明显肿胀。在掌面的滑囊结核，由于腕横韧带的约束，肿胀在手掌面和腕屈面最显著，形似“葫芦状”肿胀（图9 -1）。若在腕部肿胀处加压，则在手掌面肿胀部位感到波动感，反之亦然。在背面，由于受到腕背韧带和前臂深筋膜的约束，肿胀在腕背显著。由于滑囊内肌腱的粘连与坏死，手指屈伸运动常受限制，晚期还可产

生窦道。

3．手部的炎性红肿手部化脓性感染的临床表图9 -1腕部腱滑囊结核“葫芦现，常以剧烈疼痛为主，而肿胀、发红有时不甚显著。状”肿胀

(1)指腹炎：手指末节掌面（指腹）是一个闭合的小腔，腔内充满脂肪组织和许多坚韧的纤维纵隔，一旦发生感染，腔内压力增加，就引起十分剧烈的跳痛，常使患者坐卧不安。由于压力关系，指腹皮肤呈苍白色或轻度发红，按压指腹可感到张力很大，并引起剧痛，即使已有脓肿形成，亦难查出波动感。

(2)手指化脓性腱鞘炎：屈指肌腱鞘从远侧掌横纹处开始，止于手指末节基底部。发生化脓性腱鞘炎时，由于腱鞘内积液（或积脓），沿着腱鞘有明显的肿胀和压痛，患指常处于屈曲姿势，被动或主动伸指时，都会引起剧痛，因此患者常常拒绝伸指。

(3)指蹼间隙脓肿：指蹼间隙发炎或化脓时，则有明显红肿和压痛，手指根部也有肿胀，手指略屈曲并向两侧分开；严重时，手背亦红肿，但无压痛。注意不要把手背误认为是感染的主要部位。

(4)掌间隙感染：掌间隙是潜在的筋膜间隙，主要有鱼际间隙和掌中间隙。鱼际间隙感染时，拇、示指指腹有明显的红肿和压痛，拇指处于掌侧外展位，指间关节轻度屈曲，拇指抗阻力内收时，即引起疼痛；示指轻度屈曲位，屈伸均能引起疼痛。掌中间隙感染时，手掌中央肿胀，致使掌心凹陷消失，而且疼痛和压痛显著；严重时掌部皮肤隆起，颜色苍白，并有全身症状，如高热、脉搏增快等。中、环指处于屈曲位，活动时疼痛。值得注意的是，这两个间隙的感染，手背都有明显的肿胀，注意不要误认为手背感染。

（二）畸形

腕手部畸形，由于皮肤瘢痕挛缩、伤、肌肉挛缩、肌腱断裂等原因引起。

关节僵直、骨缺损、骨折后畸形愈合、神经损比较常见且典型的畸形如下：

1．餐叉样畸形畸形如餐叉，为桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）的一种典型表现。骨折断端在桡骨远端3—4cm内，远侧端向背侧桡侧移位，这样，腕和手即形成此畸形（图9-2）。

2．锅铲样畸形见于桡骨远端屈曲型骨折（Smith骨折）。骨折部位与Colles骨折相同，但畸形完全与之相反，即远侧骨折端向桡掌侧移位，而使畸形呈锅铲样。

图9-2餐叉样畸形图9-3爪形手

3．爪形指畸形骨间肌及蚓状肌的功能可以使手指掌指关节屈曲，同时伸直两指间关节。它们麻痹后，功能丧失。由于指总伸肌及指深、浅屈肌的张力作用，而产生和它们功能相反的畸形，即掌指关节过伸，指间关节屈曲。这种典型姿势，称为爪形指畸形。爪形指的发生如果是因尺神经麻痹，而正中神经功能尚完整，则第1及第2蚓状肌仍有功能，因此畸形以环指及小指为明显，而示指和中指较轻（图9-3）。如果尺神经为高位损伤，由于环指及小指的指深屈肌也麻痹，因此，环指及小指爪形指畸形反而较轻。

4．内在肌阳性征内在肌阳性征与爪形指畸形恰好相反，是由于骨间肌挛缩产生的，其结果是形成掌指关节屈曲、近端指间关节过伸畸形。比较轻型的骨间肌挛缩，掌指关节屈曲畸形可不明显，而仅表现为近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。

5．腕下垂畸形可见于桡神经损伤、前臂伸腕肌腱外伤性完全断裂。当桡神经损伤时，前臂伸肌麻痹无力，伸腕功能障碍而造成垂腕畸形（图9 -4）。

6．猿手畸形又称扁平手。手部有两个横弓，一个在掌骨头处，另一个在远排腕骨处，主要由大鱼际肌群和小鱼际肌群来维持，故在正常情况下，掌心是凹陷的。当正中神经和尺神经联合损伤时，大、小鱼际肌萎缩，两横弓消失，掌心变为扁平，犹如猿手（图9 -5）。

图9 -4腕下垂畸形图9-5 “猿手”畸形

7．锤状指畸形畸形表现为远指间关节屈曲，不能主动地伸直，长久之后，近指间关节也继发地过伸，外形犹如铁锤，这种畸形表示伸肌腱在远节指骨基底部背侧面的附着处断裂，或远节指骨基底部撕脱骨折，远节指骨失去伸直功能（图9 -6）。

8．鹅颈畸形手指外观呈鹅颈样畸形。表现为掌指关节屈曲，近指间关节过伸，远指间关节屈曲或伸直；严重者拇指还处于掌侧内收位（图9 -7）。鹅颈畸形是因手内在肌挛缩所致。常见疾病有前臂和手部的严重创伤或烧伤、类风湿性关节炎、大脑性瘫

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