无创通气简介(理论+操作)

BiPAP有什么临床意义
IPAP
--相当于气道峰压PIP --帮助病人克服阻力，增加病人通气量，减少病人呼吸作功
EPAP
--相当于呼气末正压PEEP或CPAP --抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量 ，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸
BiPAP --相当于PSV+PEEP/CPAP
``
气压伤
可发生
无
呼吸肌肉萎缩
可发生
无
呼吸机依赖
可发生
无
撤机
复杂
简单
护理工作量
很大
较小
带机时间
长
短
费用
昂贵
经济
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无创通气与有创通气在临床应用方面 的关系
相互补充
而不是 相互代替
无创正压通气的概念
无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation,NiPPV/NPPV） --以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机 --目前使用的机械通气基本都是正压通气
什么是S/T模式？用于哪些病人？
Spontaneous/ Timed
自主呼吸与时间控制自动切换模式
当病人的呼吸周期大于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病 人的呼吸周期小于后备通气频率时，为T模式
自动切换点：后备通气频率对应的周期
如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6 秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反则 为T模式
人-机协调性判断 主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压 力转换是否一致 望、闻、问、切
通气效果 ——及时调整、与患者交流
终止无创通气的标准
出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现
面罩
面罩应包绕鼻部和口腔，且位于下嘴唇的下方 使用模版可更好地评估面罩的尺寸
优点
密封性好 通气效果更好 可张口呼吸
缺点
增加误吸风险 交流不方便 不能经口进食 分泌物清除困难 呼吸机故障时增加窒息的风险 增加死腔量 较难保持良好的密封性 增加面部压痛的风险 幽闭恐怖症
无创正压通气参数的常用参考值
参数 潮气量 呼吸频率 压力上升时间 吸气时间 吸气压力 呼气压力（PEEP）
常用值 5—10 ml/Kg 16—30次/分 0.05—0.2秒 0.8—1.2秒 10—25 cmH2O 3—5 cmH2O （ Ⅰ 型 呼 吸 衰 竭 时 用 4-8 cmH2O）
报警参数
无创负压通气的概念
无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）： 体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸 廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式 仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎
无创通气的治疗目标
防止插管 升高PaO2 降低PaCO2 缓解呼吸困难的症状 降低呼吸做功 帮助呼吸，缓解呼吸肌疲劳 增加肺泡通气量
无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应范围
各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼 吸功能不全
拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气
无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症
COPD急性加重期和稳 定期
有创通气提前拔管之序 贯治疗
有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气
--一旦出现中枢性呼吸暂停，维持有效通气 --降低呼吸做功，让呼吸机得到最大程度的休息
通气效果判断
呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善
床旁监测
鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 漏气的危害：影响人-机协调性
无创通气的操作
成功操作的原则
循序渐进 床旁监测 充分交流
（一）行无创通气前的准备工作
维护保养好呼吸机，保证其处于备 用状态
滤网的清洗，更换
呼吸机、管路、鼻/面罩配套 人员培训
（二）、患者的教育
目的 消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高患者的
应急能力
在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性
BiPAP®呼吸机的常用参数
IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 FiO2吸氧浓度
（一）通气参数的初始化
20
IPAP = 12
10
0
EPAP = 4
PS = 8
IPAP
8 to 12 cm H2O
--吸气相正压（Inspiratory positive Airway Pressure,IPAP）
--呼气末正压（Expiratory positive Airway Pressure,EPAP ）
--每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即 IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平的正压，即
EPAP。
无创通气与有创通气有什么区别？
主要区别在于连接方式不同 无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病 人连接
实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路 与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路 与病人之间形成的是非密闭的回路
头带、头帽松紧度调试 ——参考漏气量
Air Leak Guidelines
0 - 6 lpm
= 头带过紧
7 - 25 lpm
= 正合适
26 - 60 lpm = 需要进行进 一步调试
> 60 lpm
= 漏气警报
（七）参数调节
滴定流程----设置呼吸频率 将后备频率设置为患者自主呼吸频率-2~3次 后备频率设置目标
无创通气概述
LOGO
学习要点
1 无创通气的理论 2 无创通气的操作
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无创通气概念
什么是无创通气（ Non-invasive Ventilation） --无需插管或气管切开的辅助通气的方法 --无创通气由来已久 ●人工呼吸 ●急救气囊 ●面罩麻醉
●BiPAP呼吸机
相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人 优点：同步性好
通气效率高 气道压力低
什么是T模式？用于哪些病人？
Timed 时间控制模式
病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人呼吸 ，提供IPAP,EPAP,BPM,Ti
相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸和自主呼吸弱的病人
无创通气的撤机 较有创通气更为灵活
无创通气有什么副作用？ 无创通气的并发症
病人幽闭症：紧张 鼻/面罩材料过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气
NIV使用过程中与鼻面罩相关的问题
问题
不舒服
漏气过大
鼻梁处皮肤发红甚 至破损 皮疹
空间幽闭症
发生率 30-50% 80-100% 5-10%
呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初步适应后，用头带将面 罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指。 调整呼吸机参数。
（七）参数调节
推荐滴定流程----设置压力
低
高、逐步调节
让患者自行调整到舒适体位
初始EPAP 4cmH2O、IPAP812cmH2O，
经过5-20分钟逐步增加至合适的水平
无创通气与有创通气有什么区别？
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有创通气
无创通气
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建立机械通气
复杂
简单
病人界面
人工气道
鼻（面）罩
人工气道并发症：
有
无
出血
``
``
感染
``
``
气管坏死
``
``
喉头水肿
``
相当于PSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人
什么是CPAP模式？用于哪些病人？
Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压
力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS，自主呼吸较弱，只需呼吸机稍微辅助的病人
鼻塞、鼻垫、咬嘴、唇封、头面罩
适应症 幽闭恐怖症 皮肤过敏 有视物需求
（四）选择合适的病人
适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者
（五）患者的体位
30%半卧位 坐位
保持气道通畅和减少反流误吸
（六）适应性连接
准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机
原则：既要安全，又要安静 压力：高压限设定在正常气道高压（峰压）上5cmH2O,低
压下限设定一般以低于所应用PEEP或CPAP水平2 cmH2O FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20% 潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常值的1.5—2倍
；低水平报警为低于正常值的20% 呼吸频率：一般小于 10次/分 或大于 30次/分
EPAP 或CPAP
4 cm H2O
Respir Care 2004;49(1):72-87
(二)参数设置及调节具体方法
具体方法： 1.从CPAP或低压力水平BIPAP开始，经过5-20分 钟逐渐增加到合适的治疗水平，或达到目标潮气量
2. 根据患者的病情的变化随时调整通气参数
3.报警设置：患者基础状况及病情严重程度
三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气
适应性连接步骤
适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达到预期的 通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。
患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。 选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。 将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机并将面罩与
呼气装置及漏气孔
漏气孔 平台型呼气阀
目标：舒适，密封和稳定
常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、 唇封等
鼻罩
应用鼻罩模型测量 选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩
优点
误吸的风险降低 方便分泌物的清除 减少幽闭恐怖症 方便交流 死腔量少
缺点
经口漏气 鼻塞时通气效果降低 鼻部刺激及流涕 口干
ALI - ARDS
支气管哮喘急性发作
高龄患者围手术期的通气支 持
神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭
器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺
禁忌症
心跳/呼吸停止 需要立即插管
--呼吸驱动力不够 --上气道阻塞 血流动力学不稳定 --收缩压BP﹤90mmHg --无法控制的心律失常 --感染性或心源性休克
教育的内容
治疗的作用和目的 连接和拆除的方法 治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状 可能出现的问题及相应处理措施
教育的内容 与呼吸机协调 鼓励主动排痰，指导吐痰 嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员
（三）选择合适的连接方式
面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一
BiPAP呼吸百度文库的通气模式
S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式
什么是S模式？用于哪些病人？
Spontaneous 自主呼吸模式
病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和 EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间
禁忌症
患者不配合 --极度烦躁 --意识不清
无法保护气道 --无法清除气道分泌物 --气道分泌物丰富 --吞咽功能缺失
禁忌症
面部原因 --严重面部创伤 --颅面部手术 --面部或鼻咽部解剖结构异常
近期上消化道手术 严重的肺大泡 未经治疗的气胸
BiPAP是什么意思
双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP ）