职工工伤劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

XX市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》（内部共享）；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、复查鉴定的，需提交曾经作出的全部鉴定结论书（复查鉴定的，需上次鉴定满一年。

内部共享）；
7、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的假期证明；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。

如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。

劳动能力鉴定申请表(新样表)

劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告鉴等；定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个；须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期知医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。二、申报时间及地点由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工伤
工伤认定决定书编号：
职
工身份证号码：
信
息栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用人
用人单位名称：
单
位用人单位联系人：
信
息栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定

广元市职工工伤(职业病)劳动能力鉴定申请表

广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表
请用钢笔或签字笔，字迹工整填写此表一份，并确认填写各项信息的准确性。

亲爱的朋友：
对你受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。

如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。

联系电话：0839-336893
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.填写并提交《广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表》原件一份(需粘帖近期免冠照)；
2.有效的《出院证明》原件及复印件一份(重症伤害的提交《住院病案》的入院记录、手术记录及检查报告；门诊治疗的由职工本人书面陈述未住院治疗，并承诺伤情已相对稳定，同意鉴定等相关事项)；
3.《广元市人力资源和社会保障局认定工伤决定书》原件及复印件一份；
4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件一份（鉴定体检时请携带原件）；
5.申请复查鉴定的需提交劳动能力初次鉴定的原件和复印件一份；
6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

告之事项：
1.申请鉴定的单位或工伤职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。

2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。

不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。

3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。

4.表格下载网址：:8080/bgxz13/index.jhtml
所在位置：首页>办事服务>社会保障>工伤保险>表格下载>。

山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表

山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定复查鉴定：初次鉴定文书号申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。

送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。

本单位保证所填信息真实、有效。

用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。

申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。

南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请表

南通市工伤职工劳动能力
初次(复查)鉴定申请表
鉴定编号：劳鉴工初﹝20 ﹞号
职工姓名：联系电话：
联系人：联系电话：
联系地址：邮政编码：
单位名称：
经办人姓名：联系电话：
联系地址：邮政编码：
鉴定类型选择（请在○内打√单项选择）
○1.初次鉴定○2.复查鉴定
鉴定（确认）事项选择（请在□内打√单项选择）
□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B.旧伤复发的确认；
□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其他。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表》各项信息；
3.申请人应准确填写用人单位、工伤职工或近亲属的详细有效联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
4. “工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；
5.申请复查鉴定的工伤职工，如已领取一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，不应再申请本次伤残的劳动能力复查鉴定。

（根据《江苏省人民政府令第103号》第29条规定）
6.如有疑问，请咨询工作人员。

窗口服务地址：南通市工农南路150号政务中心三楼服务大厅“E34、35”窗口。

联系电话：59001019（窗口）、59000290、59000291（办公室）。

（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。

南通市工伤职工劳动能力鉴定申请表

南通市工伤职工劳动能力
初次(复查)鉴定申请表
鉴定编号：（20 ）第号
职工姓名：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
单位名称：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
申请鉴定类型（确认事项）选择（请在◇、□内打√单项选择）
◇1.初次鉴定◇2.复查鉴定
□A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；□B. 旧伤复发的确认；
□C.配置辅助器具确认，申请配置项目；
□D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认；□E.其
他。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定
申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤
情部位应与《认定工伤决定书》载明的伤情部位一致；
4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、
门/楼详址；
5.如有疑问，请咨询有关工作人员。

（窗口服务地址：南通市工农南路150
号政务中心三楼服务大厅“E36”窗口）
南通市工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定申请表续：
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表格模板

委托事由
委托人（签章）：
年月日
动能力鉴定
委员会办公室
处理意见
审核人：
年月日
检查情况
年月日
专家组
医疗诊断
结论意见
年月日
专
家பைடு நூலகம்
组
签
名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会鉴定确认
结论
被鉴定人伤残部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--2006）标准（符合等级条款项）。鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
主要受伤
和治疗经过
或职业病病史
申请鉴定类别
1、初次鉴定 2、再次鉴定 3、复查鉴定
申请事由
申请人（签章）年月日
劳动能力鉴定委员会办公室处理意见
审核人：年月日
检查
情况
年月日
专家组
鉴定
意见
年月日
专家组签名
姓名
职称
单位
劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（ GB/T16180——2006 ）标准（符合等级条款项）鉴定确认结论为：(包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
（盖章）
二○ 年月日
经办人签字：科室负责人签字：分管领导签字：
委托鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号码
联系电话
通讯地址
委托人

工伤职工劳动能力鉴定申请表样表(正反打印) - 副本

临沂市工伤职工劳动能力鉴定申请表临沂市劳动能力鉴定委员会制您好，对您受到工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。

一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《劳动能力鉴定申请表》。

2、《认定工伤决定书》(内部获取)。

3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。

4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件（内部获取）。

二、有下列情形之一的，除提交以上规定的材料外，还应当提交以下相关材料：1、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件。

2、近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件。

3、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，认为伤残情况发生变化，提出复查鉴定申请的，应当提交劳动能力鉴定委员会曾经作出的全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件。

认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。

三、注意事项：1、请于治疗结束不再发生治疗费用后申请劳动能力鉴定，行内固定治疗的请取出内固定物后再申请劳动能力鉴定，内固定物无需或不能取出的申请人提交情况说明即可。

2、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。

3、申报时间：即时受理。

4、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

5、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。

现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定申请表

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表
鉴定对象：（被鉴定人基本情况）
姓名：________性别：______出生年月：_______工作单位：____________职务：____________
身份证号码：__________家庭住址：________________联系电话：
_______________
鉴定要求：
1.因工（病）致残或部分丧失劳动能力的鉴定。

2.工伤或职业病的认定和劳动能力鉴定。

3.企业进行人事管理或退休的劳动能力鉴定。

鉴定申请人：
姓名：____________单位名称：_____________职务：____________
联系电话：______________________
鉴定申请事由：
较详细地说明被鉴定人因工（病）致残或部分丧失劳动能力的情况及造成的原因。

如因工伤、职业病、疾病等。

申请人提交的材料：
（应在申请表附页注明提交材料的范围和种类）
1.被鉴定人的相关证明材料。

2.经复查命令和鉴定申请书等相关材料。

3.医院和其他相关部门出具的认可材料。

以上是本申请表必备材料，如有其他证明材料，请在附页注明名称。

申请人在此声明：
1.本申请表上所填写的内容是真实、完整的。

2.所有提供的材料也是真实的。

3.若有任何虚假陈述或隐瞒事实，本人愿意承担法律责任。

申请人签字：______________填表日期：______________。

上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表

上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表这是一份职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定的申请表，旨在帮助申请人向上海市相关部门提出申请。

以下是申请表的内容：个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 所在单位：- 职业：- 工种：- 入职日期：- 伤害发生日期：- 疾病确诊日期：工伤情况事故类型请选择适用的类型：- [ ] 意外事故- [ ] 职业病事故经过请简要描述事故经过，包括时间、地点、具体情况等：{事故经过}工伤程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）职业病情况病种名称请填写特定疾病名称（如果已确诊）：{病种名称}职业病程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）附件清单请列出以下附件并一并提交：- [ ] 伤残证明- [ ] 疾病诊断证明- [ ] 相关医疗报告- [ ] 其他相关证明材料声明与签名本人声明以上填写内容属实，并愿意接受上海市相关部门的工伤与职业病致残劳动能力鉴定。

申请人签名：__________________ 日期：__________________ 注意事项请确保所有填写内容准确无误，并按要求提交相关附件材料。

一经发现虚假信息或材料不实，将严肃处理并依法追究法律责任。

以上是《上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表》的内容，请按照要求填写并提交申请。

如有任何疑问，请与相关部门联系。

劳动能力鉴定申请表伤者填写

类别：
编号：
劳动能力鉴定申请表
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

（联系电话：）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

(重庆市)工伤职工劳动能力鉴定(确认)申请表

工伤认定决定书编号
1、伤情治愈
2、伤情稳定
3、停工留薪期满（终结）
申请鉴定类别
申请事由
社会保险经办机构处理意见
1、初次鉴定 2、复查鉴定
○职工因工负伤与职业病伤残等级鉴定及生活治疗障碍程度确认；○停工留薪期延长的确认；○停工留薪期的确认；○配置辅助器具的确认；○疾病与工伤关联的确认；○工亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的鉴定；○康复的确认；○旧伤复发的确认；○当事双方共同委托的劳动能力鉴定。
申请人（签章）：
年月日
劳动能力鉴定委员会
年月日处理意见
审核人：月日
专家组鉴定意见
年月日
姓名
职称
单位
专
主检人：
○正高 ○副高
家
同意不同意正高副高
组
签
同意不同意正高副高
名
同意不同意正高副高
同意不同意正高副高
根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2014）标准被鉴定人符合等级条款项：
劳动能力鉴定委员会鉴定（确认）
结论
鉴定确认结论为：伤残
级，
便穿衣洗漱自主行动）
其他结论：
根据专家诊断及建议，最终结论：
生活自理障碍（进食翻身大小
备注
二〇年月日（盖章）
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
姓名
性别
出生年月
被身份证号
鉴定
联系电话人
通讯地址及邮编
是否参加工伤保险照片
参保时间
参保地
申姓名或名称请人通讯地址及
邮编
被鉴定人的关系联系电话
用

正规的劳动能力鉴定申请表范本

一、正规的劳动能力鉴定申请表范本劳动能力鉴定申请表范本申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。

联系电话xxxxxxxxxxx。

请求事项：请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。

申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。

在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。

申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。

为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致××劳动能力鉴定委员会申请人：王××20XX年8月20日二、劳动能力鉴定标准及其主要内容劳动能力鉴定标准是劳动能力鉴定时所依据的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，根据《工伤保险条例》的有关规定，劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

劳动保障部、人事部、卫生部、中华全国总工会和中国企业联合会于2003年9月联合发出《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》规定，工伤职工劳动能力鉴定标准暂按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。

工伤职工劳动能力鉴定申请表

□复查鉴定
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个月
(自年月日至年月日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月日
申请单位签字(盖章):
年月日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮编：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮编：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定非法用工及童工

山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表

联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定复查鉴定：初次鉴定文书号
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目；
□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。送达请以以本表填写信息为准，如改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名或者盖章：
年月日
本单位保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。
山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
申请单位盖章：
年月日

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表

常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（伤残等级鉴定）
单位名称：
单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：
伤者联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：劳动西路252号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、
武进区的在所在辖市（区）人社局工伤保险科；
3、申报时间：每年单月的前5个工作日；
4、申报材料：《工伤认定决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料用A4纸复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕
脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）。

5、提供复印件材料的均需由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期。

广州市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表

广州市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴
定申请表
申请人信息：
- 姓名：
- 联系方式：
- 身份证号码：
- 工作单位：
- 职务或工种：
工伤或职业病情况：
- 事故或职业病发生时间：
- 详细描述工伤或职业病的原因及过程：
- 目前的健康状况：
- 是否已经就医或住院治疗：
- 是否已经申请或领取相关补偿或救济金：
其他相关信息：
- 是否已经提出过劳动能力鉴定申请：
- 如有，鉴定结果如何：
- 是否需要本次申请涉及其他证明材料：
申请人声明：
本人申请工伤与职业病致残劳动能力鉴定，声明以上填写的信息属实。

同时，本人同意提供相应的医疗资料及其他证明材料，并愿意配合相关部门的调查和评估。

申请人签名：____________________
日期：____________________
注意事项：
1. 本申请表须由申请人本人填写并签字；
2. 请附上相关的医疗资料、劳动合同、事故报告等证明材料；
3. 申请经劳动能力鉴定委员会审核通过后，将进行劳动能力鉴定；
4. 对于虚假申请或提供不实材料的，将依法追究法律责任；
5. 劳动能力鉴定的相关费用由申请人承担。

请务必填写完整并如实描述工伤或职业病情况，以便评估您的劳动能力鉴定申请。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定表
姓名被鉴定人身份证号码通讯地址姓名或名称申请人通讯地址单位名称用人单位联系人通讯地址工伤认定部位工伤受伤时间工伤认定决定书编号申请鉴定、确诊时治疗情况联系电话联系电话与被鉴定人关系性别联系电话出生年月
主要受伤Байду номын сангаас治疗经过或职业病病史
劳动能力鉴定申请事由
二0一四年月日
劳动鉴定机构受理意见
备注：此表一式三份。劳动行政部门、用人单位、社保局各一份
检查结论
评定依据：
专家组医疗是否终结：意见丧失劳动能力程度：生活处理程度：医生（章）：姓名职称单位年月日
被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180--2006）标准。劳动能力鉴定委员会鉴定结论为：鉴定确盖章定结论年月日