温病学-湿温

三、诊断与鉴别诊断
（一）湿温的诊断依据
1.发病季节－夏秋 2.发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留 恋气分阶段较长。 3.初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显。 4.特殊表现：白 、便血
四、辨证论治
（一）. 辨证要点
1、辨湿与热的轻重程度 2、辨湿热在三焦的所属部位 3、辨卫气营血的浅深层次 4、辨湿热之伤阴伤阳
3.禁润 －润之则病深不解。
（四）.湿温的分型辨治 1.湿重于热证治
（1）、湿遏卫气
【临床表现】恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦，身热不 扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口 不渴，苔白腻，脉濡缓。 【病机】湿郁卫表，内阻脾胃 【治疗方法】芳香辛散，宣气化湿。 【代表方剂】藿朴夏苓汤、三仁汤。
藿朴夏苓汤（《医原》）
菖蒲郁金汤（《温病全书》） 石菖蒲9g 广郁金6g 炒山栀9g 青连翘6g 细木通 4.5g 鲜竹叶9g 粉丹皮9g 淡竹沥15g 灯芯2g 紫 金片（即玉枢丹）1.5g
湿热酿痰蒙蔽心包证与热闭心包证的鉴别
症 神昏 状 其它症
状
病机
治法 方药
湿热酿痰蒙蔽心包 热闭心包
昏蒙时有谵语，程度 谵语或昏愦，程度较
槟榔6g 厚朴3g 草果仁2g 知母3g 芍药3g 黄芩3g 甘草1.5g。 雷氏宣透膜原法（《时病论》） 厚朴3g（姜制） 槟榔4.5g 草果仁2.5g（煨） 黄芩3g （酒炒） 粉甘草1.5g 藿香叶3g 半夏4.5g（姜制） 加 生姜二片为引, 水煎服。
（3）、湿困中焦
【临床表现】身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口 不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏 泄，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。
3、确立治则和治法。
4、选择处方。
参考答案
1、病名：湿温 2、病因病机：病因为湿热病邪；
病机为湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿重于热。 3、治则治法：芳化宣中、淡渗利湿。 4、处方：藿朴夏苓汤、三仁汤加减。
藿香、佩兰、青蒿、杏仁、苡仁、川朴、通草、白豆 蔻、法半夏、陈皮、炒枳壳、茯苓、大豆卷、滑石等
（二）历代医家对湿温的认识
1.《难经·五十八难》 “伤寒有五，有伤寒，有中风， 有பைடு நூலகம்温，有热病，有温病” 2.宋代朱肱在《伤寒类证活人书》中提出：湿湿当用“白 虎加苍术汤主之”。 3.清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著《湿热病篇》.
（三）湿温与现代疾病的关系
1.伤寒 2.肠炎、痢疾 3.钩端螺旋体病
（2）、湿热中阻
【临床表现】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶， 心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻， 脉濡数。
【病机】湿热交蒸，郁阻脾胃 【治疗方法】辛开苦降、清化湿热。 【代表方剂】王氏连朴饮（《霍乱论》）
川连3g（姜汁炒） 制厚朴6g 石菖蒲3g 制半夏3g香 豉（炒）9g 炒山栀9g 芦根60g,
茯苓皮15g 生薏仁15g 猪苓9g 大腹皮9g 白通 草9g 淡竹叶6g
（5）、湿阻肠道，传导失司
【临床表现】少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢 腻。
【病机】湿阻肠道，浊气上攻，传导失司 【治疗方法】宣通气机，清化湿浊。 【代表方剂】宣清导浊汤（《温病条辨》）
猪苓15g 茯苓15g 寒水石18g 晚蚕砂12g 皂 荚子9g
（二）.治则治法
治则－清热化湿 健脾醒胃
湿重于热－祛湿为主兼以清热 湿热并重－清热化湿并举 热重于湿－清热为主辅以化湿 湿热化燥－治同温热类温病 余邪未净，脾胃虚弱－清解余邪，
化燥伤阴－滋阴生津 湿胜伤阳－温阳化湿
（三）. 初起的治疗禁忌
1.禁汗 －汗之则神昏耳聋，甚则目 瞑不欲言。 三禁 2.禁下 －下之则洞泄。
【病机】 便血过多，气随血脱 【治疗方法】先急用益气固脱法以治虚脱，待元气回复， 虚脱危象解除之后，再予温阳健脾，养血 止血之法。 【代表方剂】独参汤
黄土汤(《金匮要略》) 甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶
黄芩各10g 灶中黄土50g
5.余邪未净证治
【临床表现】身热已退，脘中微闷，知饥不食， 苔薄腻。
症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄， 胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红， 脉濡。
检查：体温39.2℃，脉搏89/分，白细胞计数：总数 4600/mm3， 中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1:160， “O”1:160。
思考：
1、本病的中医病名。
2、本病例的病因病机。
较轻
重
身热，苔黄腻，脉濡 灼热肢厥，舌蹇舌绛
滑
湿热痰浊蒙蔽心包， 热邪内陷心包，闭阻
干扰心神 (气分) 心窍
(营血分)
豁痰开窍
清心开窍
菖蒲郁金汤
三宝
3.热重于湿证治
【临床表现】壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮， 脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。
【病机分析】湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴 脾湿未化
【治疗方法】清气泄热，兼化脾湿。 【代表方剂】白虎加苍术汤
辛开苦降－以辛味燥性的药物如半夏、厚 朴开散湿浊、痰邪，以苦味寒性药物，清 泄热邪，治疗湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而 出现痞闷胀满、苔黄滑等症的治法。
（3）、湿热酿痰，蒙蔽心包
【临床表现】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似 昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻， 脉濡滑而数。
【病机分析】气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包 【治疗方法】清热化湿，豁痰开窍。 【代表方剂】菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹
变偏于阳明胃，发为热重湿轻；素体中焦阳气较为虚弱 的人，则侵入的病邪易从湿化而病变偏于太阴脾，发为 湿重热轻。若中阳之盛衰无明显偏颇，则大多发为湿热 并重之证。
湿温的病理特点
1.起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长 2.病变重心为中焦脾胃，病邪也可弥漫三焦 3.病理演变虽有卫气营血的传变，但病变主要在气分 4.初起以湿中蕴热，邪遏卫气为主要病理变化 5.中期有邪在气分病理性质有湿重于热、湿热并重、热重于湿 的不同，湿热化燥可深入营血 6.后期湿热消除，以胃气未醒，脾虚不运为主要病理改变，但 湿热既可化燥伤阴，也可寒化伤阳
【病机】余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。 【治疗方法】轻清芳化，涤除余邪。 【代表方剂】薛氏五叶芦根汤（《温热经纬》）
藿香6g 薄荷叶4g 鲜荷叶10g 枇杷叶8g 佩兰叶6g 芦根18g 冬瓜仁10g
病案讨论
李××，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748
病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热， 体温在39.5～40℃左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热 不退，转来本院治疗。
（1）、湿热蕴毒
【临床表现】发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿痛， 小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑数。
【病机】湿热郁蒸气分，蕴而化毒 【治疗方法】清热化湿，解毒利咽。 【代表方剂】甘露消毒丹（《温热经纬》）
飞滑石十五两 绵茵陈十一两 淡黄芩十两 石菖蒲 六两 川贝母 木通各五两 藿香 射干 连翘 薄 荷 蔻仁各四两
湿阻肠道与热入心包鉴别
神昏程度较重，谵语或昏愦，并有灼 热、舌蹇、舌绛。 热入心包
神昏 湿阻肠道
神昏程度较轻、昏蒙，并有便秘、腹 满、苔垢。
湿阻肠道与阳明腑实鉴别
苔黄厚焦燥，可见谵语 阳明腑实
便秘、腹满、神昏 湿阻肠道
苔垢腻，可见昏蒙
腹满且硬痛拒按，潮热 腹满但不甚痛、无按痛，
2.湿热并重证治
二、病因病机
（一）病因： 湿热病邪
（二）、病理变化
湿温病理演变示意图：
自口鼻而入 湿热病邪
卫分邪解 邪遏卫气
湿困中焦
湿渐化热
湿浊蒙上
泌别失职
湿热蕴毒
湿流下焦
湿热中阻
湿阻肠道 湿热并重 湿热酿痰，
传导失司
蒙蔽心包
热重于湿
化燥入血 伤络便血
气随血脱
关于“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”
中气：中焦脾胃阳气；阳明：阳明胃；太阴：太阴脾 指素体中阳比较旺盛的人，邪入中焦易从热化而病
藿香6g 半夏5g 赤苓9g 杏仁9g 生苡仁12g 蔻仁2g 猪 苓5g 泽泻5g 淡豆豉9g 厚朴3g。
三仁汤（《温病条辨》）
杏仁15g 飞滑石18g 白通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 生薏仁18g 半夏15g。
豆豉、藿香－疏表透邪，
苡仁、猪苓、泽泻－淡渗
利
湿
（芳化及渗湿作用较强，
适用于湿邪较重，热象不
【病机】湿困脾运，气机郁阻。 【治疗方法】燥湿化浊。 【代表方剂】雷氏芳香化浊法（《时病论》）
藿香叶3g 佩兰叶3g 陈广皮4.5g 制半夏5g 大腹皮3g（酒洗） 厚朴3g（姜汁炒）加鲜荷叶 9g为引。
（4）、湿浊上蒙，泌别失职
【临床表现】热蒸头胀，呕逆神迷，小便不通，渴不多 饮，舌苔白腻。
【病机】湿浊久困，蒙上流下 【治疗方法】先予芳香开窍，继进淡渗利湿。 【代表方剂】芳香开窍用苏合香丸，淡渗利湿用茯苓皮汤。 苏合香丸（《和剂局方》） 茯苓皮汤（《温病条辨》）
三仁汤，雷氏芳香化浊法 白虎加苍术汤
4.化燥入血证治
（1）、伤络便血 【临床表现】灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛。 【病机分析】湿热久郁不解，化燥化火，侵入血分， 损伤肠络，迫血下行 【治疗方法】凉血解毒止血。 【代表方剂】犀角地黄汤
（2）、气随血脱
【临床表现】便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡 无华，脉象微细。
湿温
一.概述
（一）.定义
湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热病。本病 的特点是以脾胃为病变中心，初起以身热不扬，身 重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现。发 病较缓，病势缠绵难愈，病程较长。病机演变虽有 卫气营血浅深层次的不同变化，但主要稽留于气分。 病变过程中既可因湿热化燥而伤阴，也可因湿盛困 阻而伤阳。本病一年四季均可发生，但以夏秋季节 雨湿较盛、气候炎热之时为多。