温病学病例题备考

春温：病例一:某男，45岁，200１年３月就诊,起病精神差,纳食不香，不久即发热微恶风寒,头身疼痛,次日清晨到某医院就诊，用解表之剂,服后汗出较多,热度稍退,但过后复热,诸证加重，出现壮热，烦渴喜冷饮头痛,肌肤发斑,衄血，舌绛苔黄，脉数。

诊断：春温辨证：气血两燔治疗：清热凉血化斑方药:化斑汤加减病例二:张ＸX,女,50岁,2月7日就诊.患者上午自诉身体不适，恶寒,发热,头痛,饮食减少，但仍能坚持做家务未能就医，到晚上九点时患者突然出现昏睡,神志不清，呼之不应,急送医院，来院时患者呈昏迷状态,面色发红,呼吸粗大气促，苔薄黄,舌红绛.T３9.8℃,脉搏9８次／分,白细胞21000/㎜3.中性90﹪,淋巴10﹪，瞳孔等大,对光反射存在,颈项有抵抗感,下肢有散大出血点。

诊断:春温辨证:热入心包,伏热内闭治法：清心凉营开窍方药:清宫汤加安宫牛黄丸风温：病例一：病者：李×，男,２0岁,学生。

初诊时间11月3日。

病史摘要：患者两天前打球后,汗出湿衣，冷风一吹，即觉一阵寒意当时未加注意。

当晚起咳嗽,喷嚏流涕。

第二天早起头痛,周身不适，微微恶风。

即往卫生所测体温3８℃,诊为“感冒”，服“Ａ.P.C"后热退，头稍减。

但当晚起各症加重,来诊时体温复升至39℃，干咳少痰,咽红咽痛,头痛，怕风，口干渴，二便尚可，舌边尖红、苔薄微黄，脉浮数。

诊断:风温。

辨证：邪袭肺卫。

治则；辛凉解表,宣肺达邪。

方药：银翘散加减。

金银花1２g 连翘１2g薄荷6g（后下) 淡竹叶12ｇ桔梗10g、荆芥６g( 后下)、防风10g 、芦根30ｇ、鱼腥草3０g 、甘草3g。

上、下午各一剂分服。

二诊：１990年11月6日二天后证见好转，体温降至37．5℃，仍咳嗽不止,痰黄难咯。

拟宣肺疏风,化痰止咳。

鱼腥草30ｇ瓜萎壳15g桔梗10ｇ杏仁１0ｇ芦根1５g 枇杷叶12ｇ连翘１2g 牛蒡子１2g甘草３g 再进三剂而愈。

按：本证属风温邪袭肺卫。

患者运动后汗出露风，腠理疏松,风热病邪乘隙而入,邪袭肺卫，卫气抗邪，邪正交争，故发热恶风；风热上壅则头痛;肺气失宣故咳嗽不已;风热阳邪,化火灼津，故初病即见口渴;风热壅结咽喉，故见咽红、咽痛;舌边尖红，苔薄微黄，脉浮数等为风热侵袭，邪在卫表之征。

故以银翘散辛凉解表，宣肺透邪。

肺热较甚故加鱼腥草清泄肺热。

由于辨证准确，治疗及时,故疗效较明显。

复诊时风热余邪尚滞于肺，肺失宣降，故咳嗽不止,痰黄难咯。

再拟宣肺疏风，化痰止咳之剂而获全效。

病例二:余××,男，５５岁，干部、住院号：6４５９９入院时间：1991年3月１１日病史摘要:病者５天前打球后汗出较多，未及时更换湿衣,阵风一吹,自觉一阵凉意。

当晚起恶寒、发热、咽喉干涩，第二天症状加重，咳嗽、喷嚏,自服”感冒冲剂”未效。

5天来症状加重，虽恶寒消失,但发热加重。

咳嗽、咽痛、胸闷,咳甚则胸痛,痰黄而稠，口干口渴，苔黄舌质红，脉数。

X线胸片报告为右下肺炎诊断:风温。

辩证：肺热壅盛。

治则:清热宣肺,止咳化痰方药：麻杏石甘汤加味麻黄６ｇ、北杏仁9 ｇ、生石膏30 g、鱼腥草30 g、桔梗10ｇ、瓜萎皮1２ｇ、黄芩１0ｇ、郁金１0g、连翘１2 g、甘草3g。

水煎服、上下午各进一剂。

二诊：服药第一天热势仍未见退,但咯痰较爽。

继续服药到第三天，体温由39℃下降至3７．8℃，胸痛减轻,仍见咳嗽、口干渴、咽干,舌红苔少，脉细略数。

药效已见。

，但有肺津受损之象。

上方去麻黄、郁金、黄芩、加玄参12g,沙参15g。

三诊:服上方药一周,发热退尽,但仍咳嗽、干咳为主。

遂以养阴润肺止咳之剂调理善后。

按：本证属风温肺热壅盛。

患者打球后汗出露风，腠理疏松，风热病邪乘隙而入。

初起邪袭肺卫,故见发热恶寒、咽喉干涩、咳嗽、喷嚏。

患者自治不力，风热病邪深入气分而成肺热壅盛之证。

邪热由卫入气，故发热不恶寒;热势较重,壅滞于肺，肺气失宣，故见咳嗽，甚则胸痛、咯痰黄稠。

咽痛、胸闷等;口干口渴。

舌红苔黄、脉数为邪在气分之象。

故治以清热宣肺、止咳化痰的麻杏石甘汤加鱼腥草、黄芩、连翘加强清解肺热;桔梗。

瓜萎皮、郁金、甘草宽胸化痰止咳。

邪热较盛。

故用一天二剂的服法,三天后即见明显疗效，体温由３９℃下降到37.8℃。

后期能抓住邪热伤津,肺阴受损的苗头，用清养肺阴、润肺止咳的方法,使病者很快得以康复。

病例三:患者,李ＸＸ,男，４6岁,初诊时间:1989年４月2日。

病史摘要:患者三天前起发热、恶寒、头痛、咳嗽，继而发热增高,午后热势更高，伴胸痛，咳嗽加剧,咳甚则喘促不宁,痰黄，大便三日未解。

诊时见舌红、苔黄厚，脉数。

X线胸片示右下肺部感染。

诊断：风温。

辨证:邪在气分，肺热腑实。

治则：宣肺化痰，通腑泄热。

方药:宣白承气汤加味。

北杏仁10克、瓜蒌仁1２克、生石膏25克、生大黄6克（后下）、鱼腥草3０克、黄芩1２克、浙贝母1０克、知母10克、桔梗１0克、甘草３克。

一天二剂,上下午各一剂,水煎服。

加用清开灵40ml加入500ml输液中静滴。

二诊:第二天大便通解,先硬后溏,量多，体温略有下降，由入院时40℃降至３８.5℃，仍咳嗽,胸痛。

上方去大黄加枳壳6克继续治疗一周而愈。

按:本例病发于春季,初起邪袭肺卫，故见发热、恶寒、头痛、咳嗽等卫气受郁,肺气失宣的表现。

由于治不及时,邪热进入气分，壅滞于肺。

肺气失宣,故见发热加重,咳嗽加剧，伴有胸痛,喘促,痰黄等证。

肺失宣降，腑气不通,则病后大便未解。

综观本例病史，有如下特点：1）发于春季。

2)初起邪袭肺卫。

3）以肺为病变重心。

故可诊断为风温。

诊时邪热已转入气分,部位在肺与大肠，主肺热腑实之证。

故用吴鞠通之宣白承气汤以宣肺化痰,通下腑实为治。

由于肺热较甚，故加鱼腥草、黄芩、浙贝母、知母以加强清肺泄热的作用,再加桔甘汤以宣肺止咳。

大便通畅后则及时调整为清肺泄热为主,去大黄防其通泄太过。

由于辨证用药正确，故能很快取效。

病例四:患者：张XＸ，男,8岁。

初诊时间:1989年１２月4日。

病史摘要：患儿三天前“感冒”后发热、恶寒、咽痛、咳嗽、气喘。

即在单位卫生站予“麻黄汤”加减治疗，服后汗出，热稍减,但咽痛剧烈，气喘不解，稍后体温复升，头痛，即来求诊。

诊时体温3９℃，无恶寒，无出汗,咳嗽痰黄,喘促；扁桃体肿大,可见脓性分泌物,颈胸部可见细小红疹，舌边尖红，苔黄,脉数。

诊断：风温辨证:肺热发疹治则：宣肺泄热，凉营透疹。

方药：银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、玄参方。

银花１５克、连翘10克、淡竹叶10克、牛蒡子10克、桔梗６克、岗梅根15克、生地15克、大青叶15克、玄参12克、北杏仁6克、甘草2克、薄荷３克(后下）。

一天一剂，先服全量的一半，３小时后再服余下的一半量。

二诊:三天后体温已降至37℃,午后稍增，咳嗽咽痛减轻，已无喘促,疹点已退,舌边尖红,苔黄,脉数。

效不改方，上方去薄荷继续服三剂而愈。

按：病儿冬季发病的，本属风温，风热病邪侵袭肺卫之证,用银翘散疏风清热，宣肺透邪即可。

但初时辨证不准,误为风寒喘咳而用辛温发汗平喘之麻黄汤类,邪热不能透解,反内郁于肺，故见咽痛咳嗽加剧，发热不降,喘促不止。

肺热不解,内窜营络,故皮肤可见红疹外露。

此肺热发疹之证，故用吴鞠通之银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、玄参方加减治疗,效果显著。

因血热不甚,故去丹皮，加岗梅根加强清热解毒利咽的作用。

暑湿:病例一:李XX,男,4１岁，患者于72年夏某日突然腹痛、呕吐、泄泻，泻下血水样便。

即入某医院治疗,诊断为坏死性小肠炎。

经对症治疗一天后，吐泻均止，但腹胀满痛反而加重,并有腹胀拒按，大便不通等症状。

经X光检查，发现腹部有液平面，考虑有肠梗阻情况存在，遂准备手术治疗。

但患者不愿意，故在当天下午五时邀余会诊。

当时患者极为痛苦,腹胀满痛、按之痛加，大便不通，小便短少，脉濡，舌苔黄浊腻。

诊断：暑湿。

辨证:湿热内阻,闭塞肠胃,气机不通所致治则:清热化湿、行气止痛。

处方：王氏连朴饮加减：厚朴９克、黄连9克、广木香8克(后下)、苍术9克、法半夏12克、栝蒌仁9克、大豆卷9克二剂。

二诊:患者服第一剂药３0分钟后，嗳气、矢气频作，腹胀痛大减，惟大便未通，心中似觉烦热,脉细濡，苔黄腻。

处方:厚朴12克、黄连９克、广木香6克（后下）、山栀子9克、淡豆豉9克、法关夏1２克、栝蒌仁9克、大豆卷9克二剂。

三诊:服药后第二天大便已通，粪色黑而烂，每日二至三次。

嘱患者按原方再进二剂。

药后腹胀痛已除大半,其他各症均好转。

后因受凉,身微发热,伴有咳嗽，大便一日未行,脉浮细略数，苔转净。

此因内有湿浊,外受风寒，用表里双解法。

处方：厚朴9克、法半夏1２克、藿香6克、茯苓15克、黄连9克、广木香6克(后下）、砂仁９克（后下）、苏叶5克(后下)二剂。

四诊:外感解,湿浊化，各症好转。

惟大便仍未正常，用《河间六书》之芍药汤加减以调治，经一月余而愈。

分析:本例患者起病急骤,传变迅速。

初起以腹痛、泄泻、呕吐为主。

第二天则转为大便不通(无燥屎内结之候)，且脉不沉实而反濡软,舌苔黄浊腻。

脉证合参，显属暑湿为患，此乃辨证之关键。

盖因夏令暑湿交蒸，暑湿内袭，更兼饮食不调，伤及肠胃。

肠胃为湿热所阻，既使运化失常,升降失职，以致上吐下泻，也使气机不通,致腹痛、便秘。

治宜清化湿热,行气通便,使湿化热清,气畅便通,腹痛自除。

方用王氏连朴饮加减,取其辛开苦降，以黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，互相配伍,祛湿之力更强;广木香行气止痛,配合连、朴以治腹痛,大便不通之主症;法半夏降浊止呕；山栀子、淡豆豉清宣郁热,以除烦热。

立法用药，能中病机，故得转危为安。

病例二:某女，1７岁，某年7月下旬初诊。

酷暑天时，姻侄病重,邀余一诊。

据其父母代诉:因其在湘潭女子中学肆业时，住该校宿舍楼,每日恒用冷水洒湿地板,而后着地而卧。

暑假归家,突作高热,神志昏迷，言语错乱，气急唇绀，呕吐不止，张口欲饮，大便溏黑，小便短黄。

前医曾给桂枝、葛根等药，其症更甚。

余近地细察，诊得脉弦长，舌质绛，析前医之训，参其脉症，可辨为：热伤营血,内陷心包之重证。

法当凉血解毒，和营透气,取犀角地黄汤加味。

犀角3克、生地黄２0克、杭白芍12克、牡丹皮１0克、生扁豆1２克、鲜荷叶２0克。

二诊：二日内进上方三剂，高热渐退,已省人事,呕吐、气急、口渴皆平,唇转红润、小便色黄,脉舌同前。

余思其仍有余热在里,嘱服原方三剂，另取荷叶露适量,白糖调服作茶饮。

三诊：药后诸症尽平，举家大喜,再拟清心、养阴、健脾、益气之品,以固后效。

分析:本例发病正值夏秋之交,天气酷热,感受暑湿,故患高热、呕吐、口渴、尿黄。

暑为火邪，其性暴烈。

邪侵营血，干扰心神，则言语错乱，神志不清,气急唇绀,大便溏黑。

舌绛苔少,脉弦而长，为邪在营血，热毒炽盛之征。

治宜凉血解毒,和营透气,清暑化湿。

前医用桂枝、葛根等药以辛温汗解，乃犯以热治热之戒,故病情更重；后转用犀角地黄汤清营凉血、解毒和阴，加生扁豆、鲜荷叶、荷叶露升清祛暑化湿,故能应手而效，力挽狂澜。