《三基培训》水电解质和酸碱代谢失衡的分析及治疗

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• 人类骨灰成分85％是钾和钙
大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必 有其不可替代的重要之处……
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钾的功能(function)
参与细胞代谢(Promoting
the cell metabolism)
维持细胞膜静息电位
(Maintenance of the resting membrane potential)
循环血量 血压
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容量感受器 压力感受器
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水钠代谢的调节：
机体水分
血浆（晶体） 渗透压
抑制 ADH分泌 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出
血浆K+Na+
醛固酮
肾素分泌
循环血量 血压
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肾牵张感受器
细胞外
2%
细胞内98%
(150mmol/L)
血清钾
（3.5~5.5mmol/L）
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Distribution and content of potassium within body
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钾平衡的调节
(Regulation of potassium balance)
跨细胞转移
肾调节
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水过多
(Water excess) 水在体内过多潴留
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水中毒
(water intoxication)
过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 serum[Na+] < 135 mmol/L plasma osmotic pressure < 280 mmol/L
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•
敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜 查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一 动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服 上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山 上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把 盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于 让游击队员吃上了盐。
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• 问：敌人封锁食盐的目的是什么？ • 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异 常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同 时切断水源，对游击队威胁更大……
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体液的渗透压
(Osmotic pressure of body fluid)
血浆渗透压
280~310 mmol/L (mOsm/L)
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第一节 水、钠代谢失常
• 水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性 水（或钠）增多 或减少极为少见。 钠盐果真很重要？…
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分布(distribution)：
98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum [K+] 3.5~5.5mmol/L
排泄(excretion) :
肾（urine 80%～90％） 肠 (feces 10％) 皮肤 (sweat)
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体内钾
(50mmol/Kg体重)
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等渗性失水的诊断
• 诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩
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• 5.治则
(1)防治原发病 (2)合理输液。补充等渗溶液 为主，轻者口服等渗盐水； 重者以静滴生理盐水为主， 适量输以5%~10%的葡萄 糖液(先盐后糖)
Na+
水钠摄入=水钠排出
Na+
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1.水平衡的调节中枢：下丘脑 2.调节途径：通过口渴中枢， 抗利尿激素以及肾脏三大环节 而完成调控。
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水钠代谢的调节：
机体水分 钠含量
血浆（晶体） 渗透压
抗利尿激素 （ADH）
抑制 醛固酮分泌
引起渴感
促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收
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高渗性失水临床表现的解释
血 浆
组 织 间 液
细胞 内液
影响体温中枢 皮肤蒸发水↓ 失水 细胞外高渗
脱水热 分解代谢↑ 脑细胞脱水 ADH分泌↑ 口渴中枢 非蛋白氮↑ 肾衰竭
神经系统异常
肾重吸收水↑
尿少
心率增快、皮肤干燥
口渴多饮
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• 高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 ＞145 mmol/L 5，血浆渗透压＞310 mOsm/L
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• 5.治则：
1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅， 补液以5%~10%葡萄糖 为主，适量补Na+ (先糖后盐)。
适当补 K+
高渗性脱水
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（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）
呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤…… 只补水分，忽视钠补充
钠丢失＞ H2O丢失
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男性比女性体液总量约高5%
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水，永远是谈论生命时离不开的话题……
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正常人每日水的摄入和排出量
进
饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天
Na+
代谢水 300ml
呼吸蒸发 350ml/天
出
皮肤 蒸发 500ml/天 粪便 排出 150ml/天
尿
1500 ml/天
防治
(prevention andtreatment) 治病 限水
排泄：利尿
转移：小剂量高渗盐水
(减轻细胞水肿)
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钾代谢失常
(Potassium homeostasis disorders)
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认识钾从草木灰开始
百度搜索：草木灰 • 草木灰定义 植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物， 称草木灰。 草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）
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影响钾在细胞内外转移的因素
1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺
2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡
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影响肾排钾的因素 醛固酮:
＋Na +泵活性 K
细胞外液的K+浓度
酸碱平衡: H＋使Na＋-K＋泵活性 远曲小管液流速加快
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低钾血症(Hypokalemia)
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低渗性失水临床表现的解释
少尿、无尿 头晕、休克 失钠 细胞外低渗 滤过率↓ 肾血流量↓
血 浆
组织 间液
细 胞 内 液
循环衰竭、血压↓ 脑细胞水肿
木僵、昏迷
心输出量↓ 恶心、呕吐 口渴
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• 低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：1 血钠<130mmol/l 2 血浆渗透压<280mOsm/l 3 尿钠少，尿比重降低 4 RBC，Hb，Ht升高 BUN升高, BUN/Cr>20:1(正常10：1)
概念 (concept)
Serum [K+] < 3.5mmol/L
钾缺乏(potassium deficit)
体内钾缺失
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原因和机制 (Causes and mechanisms)
1. 摄入不足 (decreased K+ intake)
钾来源减少
不吃也排
Hypokalemia
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1．摄入与排出平衡
蔬菜 尿液
肉类
粪便
汗液
水果
机体维持K+平衡的最低需要量为20～30mmol，正常人每天摄入 K+量为50～75mmol，足以维持生理需要。 肾脏是维持血钾水平恒定的关键器官。通过肾小球滤过的K+，完 全由近曲小管重吸收，尿排出的K+是由远端肾单位分泌的。
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正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情 况下渗透压未增高ADH也分泌
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水过多主要临床表现及解释
ICF渗透压 ICF量 ECF量 ECF渗透压
水潴留
水移入细胞
脑细胞水肿
血[Na+] 血液稀释
嗜睡、躁 动、脑疝
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细胞内外液量均，渗透压均 水潴留的主要部位是细胞内 对机体危害最大的是脑水肿
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2. 失钾过多
(increased K+ excretion) 消化液丢失 肾失钾
◣排钾性利尿剂 ◣渗透性利尿 ◣皮质激素、醛固酮 ↑ Cusing’s disease ◣… …
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3.钾向细胞内转移
(K＋ shifts into the cells) 胰岛素治疗(insulin therapy) 碱中毒(alkalosis)
调节渗透压和酸碱平衡
(Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)
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正常钾代谢(Normal
metabolism of potassium)
摄入(intake)：
食物
吸收(absorption): 肠道
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水电解质代谢和酸碱平衡 失常
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体液含量及分布
细胞内 液40% 成人体液含量占 60% 细胞外 液20% 血浆5% 组织间液 15%
2
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细 15% Na+ ClHCO3 胞
第三间隙液
40% K+ HPO42-
血 5% 液
外
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水在不同年龄人中所占比例不同
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诊断与鉴别诊断
诊断：病史、临床、实验 鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手
水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠)
低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）
临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状， 病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有 可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依 靠查尿钠，水过多时尿钠＞20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显 2013-12-4 38 减少或消失。
等渗性脱水
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补液方法
• 途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。 • 速度：先快后慢。 • 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、 • 生命征 • 2 见尿补钾（尿量＞30ml/h） • 3 纠正酸碱平衡
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生命从水中来，也能从水中去…… • • • • 水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是祸－－－
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示意图1：钾代谢与酸中毒
酸中毒(acidosis)——高血钾
细胞 血液 肾小管细胞 尿
H+
H+
H+
K+
K+
K+
H +多 K +少
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示意图2：钾代谢与碱中毒
碱中毒(alkalosis)——低血钾
细胞 血液 肾小管细 胞 尿
H+
H+
H+
K+
K+
K+
H +少 K +多
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（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）
H2O丢失＞钠丢失 细胞外液呈高渗 概念
补给水或低渗溶液 治疗
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进水不足 失水过多 原因
病因：进水不足，失水过多
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高渗性失水的临床表现
轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭
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以下内容重点注意水与钠的关系
水钠代谢失常
水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压↓ （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压↑） 细胞外液容量减少）
• 高渗性失水（浓缩性高钠血症）
• 低渗性失水（缺钠性低钠血症）
• 等渗性失水
较少见的：转移性和特发性低 钠血症 潴钠性高钠血症
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稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia)
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原因 (causes)
(1) 水排出减少 (decrease of water excretion)
心衰 肝硬化 肾衰 肾上腺功能减退：致肾小球滤 过率下降
(2) ADH 用量过多或分泌失调
(3)渗透阈降低
细胞外液呈低渗
概念
原因
及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态
治疗
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低渗性失水的临床表现
轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷
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• 5 治则
1）防治原发病
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2）合理补液 可补充等渗透 液严重时补充高渗液。
• 严重时抢救休克
低渗性脱水
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（三）等渗性失水
临床表现及其解释
肺、皮肤失水
水丢失＞盐丢失 丢失等渗体液 （高渗失水症状） 口渴、少尿
细胞内外液基本等渗
细胞内液不能补充外液的丢失
血容量减少 （低渗失水症状）