医院病历质量考核细则

病历质量考核细则

（二○一九年二月版）

病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《医院住院病历评分标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：

一、病历质量控制体系

1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。

2、质管办、医务科、门诊部、护理部、院感科、药剂科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长等3～4人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责

1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行总体控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、为了提高医师书写病历的质量，每个季度对病历进行一次奖评。

5、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，根据各科室不同情况定期或不定期分析、整改，并形成书面材料报质控办。

6、临床医务人员严格执行《烟台海港医院住院病历评分标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。

三、奖罚措施

㈠奖励措施

1、每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室，奖励科室500元。每月出院病历少于20份不参与此项奖励。

2、每季度进行病历书写评比。参评人员为书写病历的各级医师。具体方法如下：

（1）以科室为单元提交参评病历，每季度出科不足50份者不参与评比，每季度出科50-149份者上报1份,出科150-299份者上报2份，出科300份以上（包括300份）者上报3份。

（2）参评病历必须是参评者独立完成的病历（至少书写了入院录、首程和入院前三天病程，独立性越高得分越多），病历内涵是评比的最主要的考评项目，上报病历要求以疑难危重、死亡、中大手术等相对复杂病历为主。

（3）科室推荐病历后，由终末病历质控小组进行检查选出，每季度选出优秀病历数份进行奖励，每人奖励500元，特别优秀者，经病历质控小组集体推荐，奖励1000元，并全院通报。

㈡处罚措施

1、月病案甲级率＜90%，处罚科室1000元。每月出院病历少于30份科室不参与此项处罚。

2、出现一份乙级病历，处罚科室200元。

3、出现一份丙级病历，处罚科室500元。

4、每月返修病历比例10%-20%，处罚科室300元；每月返修病历比例在20-30%之间（不包括20%），处罚科室500元；每月返修病历比例大于30%，处罚科室1000元。每月出院病历少于20份科室不参与此项处罚。

5、返修病历应在七日内上交，超过七天每份病历每天处罚科室50元。

6、出院病历未按规定24小时内出科，每超一天每份病历处罚科室50元。

7、各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格，每份处罚相关科室50元，所扣分数不列入该病历总分考核。

8、运行病历检查由质管办、医务科组织相关人员采取抽查方式检查，主要内容有：科室管理（各类记录本）、病历书写的时限性、医患沟通（签字）、跨专业收治病人等内容。否则，处罚开住院单者500元，该病人住院收入划归医院。若因跨专业收治病人引起医疗纠纷，另行处理。24小时仍为空白病历处罚主管医师500元。

9、发现一份空白门诊病历者，处罚科室100元。

10、门诊病历主要项目及内容不全、诊断与处理不恰当、门诊病历与门诊日志登记不符者等，每份处罚科室50元。

11、在上级主管部门质量检查中，发现运行病历质量存在单项否决项目，处罚科室500元。

12、在医保与司法等部门查阅病历中，发现病历不真实，或存在代签字现象，或存在弄虚作假现象者，处罚科室1000元。造成不良后果另行处理。

13、因科室原因造成病历丢失，处罚科室1000元，造成有医疗纠纷病历丢失另行处理。

14、借阅病历应一周内返回，超过一周需办理续借手续，否则每超一天处罚借阅人50元。

说明：

1、甲、乙、丙级病历率以医院病案质量检查小组月检查结果为准。

2、每月罚款数额从科室的奖金中扣除。

凡以往规定与本细则不符之处，按本细则执行。

本细则自2019年**月*日起正式实施。

医院质管办

二○一九年二月修订