糖尿病病历模板23779教学文案

糖尿病病历模板

23779

******院病历记录

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住院号（2327）

姓名：****** 出生地址：湖南长沙

性别：女民族：汉

年龄：5 6岁职业：无

婚姻：已婚住址：******

入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******

记录日期：2010-11-6 联系人：本人

病史申述者：患者本人

主诉：乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。

婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。

家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查

T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自

病历记录（2）页码：2

病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15

如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。

尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。

血糖：14.5mmol/L

血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L

入院诊断：

1、II型糖尿病

2、冠心病

心功能II级

欧阳浪

波

病历记录（3）页码：

3

病室：4

姓名：******** 性别：女年龄：56岁病床：15

首次病程记录

2010年11月6日 11:00

一、病历特点：

1、中老年女性，56岁，病程2月。

2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。

3、既往有“糖尿病，冠心病”病史

4、体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。

5、辅助检查：

血常规：WBC 8.6*10 /L，N 67, L 33 ,HB 141G/L。

尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。

血糖：14.5mmol/L

血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L

二、初步诊断：

1、II型糖尿病

2、冠心病心功能II级

三、诊断依据：

1、中老年女性，56岁，病程2月。

2、临床特点：乏力、双下肢酸痛

3、既往有“糖尿病冠心病”病史

4、体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，

发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。

病历记录（4）页码：4

病室：4姓名：/////// 性别：女年龄：56岁病床：15

5、血常规：WBC 8.6*10 /L，N67, L33 ,HB141G/L。尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。血糖：14.5mmol/L。血脂：HDL-

CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。

四、拟诊讨论：

患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别：

继发性糖尿病—胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。

五、病例分型：C型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，一级护理，陪护。

2、完善入院相关检查。

3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

******波

病历记录（5）页码：5

病室：4

姓名：***** 性别：女年龄：56岁病床：15 2010-11-7 10:00 ******副教授查房记录

今随同***教授一天查看病人，患者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木，无

肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便

正常，小便较昨次数减少，色黄浊。体查：P 88次/分，BP 120/80mmHg,神

情合作，自动体位，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压

痛及反跳痛，双下肢不肿。***教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入

院诊断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降

糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食，适当运动。以上已遵

照执行，继观病情。

**** 2010-11-8 10:30

今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，

无畏寒，发热，口干及尿多症状。入睡好。体查：BP 120/80 mmHg，P 64