乳腺粗针穿刺活检病理诊断难点

乳腺粗针穿刺活检病理诊断难点

来源：艾迪康病理诊断

粗针活检病理诊断是一项具有挑战性的工作，诊断的圆满完成需要依靠影像学医师、病理医师和临床医师的共同协作，应该杜绝任何闭门造车的做法。工作中常遇到的问题和难点包括：钙化灶、乳头状病变、放射状硬化性病变、肌上皮肿瘤、微腺型腺病、纤维腺瘤与叶状肿瘤、柱状细胞病变、非典型增生与原位癌、穿刺引起的组织病理学改变。造成诊断困难的原因主要是因为组织有限、破碎，缺少周围正常对照，个别情况下出现人工假象。

1、钙化灶的病理诊断

临床医师一定要说明病变是否含有钙化，钙化是否包含在活检组织中。如果有钙化，要将有钙化的组织与无钙化的组织分别提交。与手术活检标本一样，如果常规切片见不到钙化，要对蜡块进行X线检查，确认钙化灶后重新切片检查。对于没有钙化的病变不必常规进行标本X线检查。病变活检的成功与否可以通过影像学来判断，但是最终要依靠组织病理学诊断。

因钙化实施活检时，病理报告应该注明组织学检查有没有发现钙化，以及所在部位的病变类型。如果粗针活检标本影像学可见钙化，而组织学中没有发现钙化，要检测草酸钙双折光（weddellite）结晶。这些结晶在HE染色中不着色，但是在偏振光下显示双折光。草酸钙结晶通常位于大汗腺囊肿内，有时伴有间质异物巨细胞反应。

有时组织切片中找不到乳腺影像学检测到的微小钙化，这可能是

在蜡块切面找平或切片过程中丢失、破碎。事实上在丢弃的石蜡碎末中，影像学检查可以帮助找到钙化。此外，真空辅助粗针活检可将钙化吸入碎渣罐。钙化消失的其他原因还包括缺少影像学印证，漏检草酸钙结晶和取材不充分。

2、乳头状病变

具有复杂结构的乳头状瘤，若出现间质过度增生、上皮增生或两者均增生会造成乳头状结构融合。导管内乳头状瘤具有肌上皮细胞层，肌上皮细胞分布不均匀，可以局部缺失。功能不活跃的肌上皮细胞通常平铺在基底膜上，不容易识别，而增生的肌上皮细胞呈柱状或立方形，胞浆透明。需要注意的是，梗死性乳头状瘤附近的退变上皮染色较深，粗针活检容易误诊为癌。有时梗死的乳头状瘤也可以保存细胞角蛋白和p63免疫反应性，因此在梗死的乳头状肿瘤中检测出肌上皮细胞，有助于证明该肿瘤是乳头状瘤而不是乳头状癌。

对于没有非典型增生的乳头状瘤是否需要手术切除存在争议，由多种因素决定，例如病变大小、活检后有无肿瘤残留、乳腺影像学随访的方便程度、有无乳腺癌家族史、患者的顾虑等。最近的研究发现，粗针活检诊断良性乳头状瘤的病变，5%~15%会在切除活检中发现导管内癌或浸润癌，多数是导管内癌。此外还发现15%~19%的病例伴有导管非典型增生，因此有人提议对于粗针活检诊断良性乳头状瘤的病变也要实施手术切除。对于有非典型增生的乳头状瘤或者是影像学与组织学不符的乳头状病变肯定需要手术切除。

3、放射状硬化性病变与小管癌

放射状硬化性病变（radial sclerosing lesion, RSL）也称为放射

状瘢痕（radial scar）。最常见于40~60岁的女性，病变一般较小，可以多发。RSL并不少见，在良性标本中检出率为1.7%~28%。大约10%的RSL在增生导管上皮中发生局灶坏死。具有这种粉刺样坏死灶的上皮与病变中的其他增生性上皮相同。RSL中核分裂象和坏死的出现是非典型增生的证据。在粗针活检标本中，增生性病灶常常分散在多个组织碎片中。注意不要误诊为导管内癌或浸润癌。

RSL主要应与小管癌鉴别。粗针活检标本中，小管癌重要的诊断线索是病变腺体浸润纤维间质外的脂肪，值得注意的是这种分布形式也可以发生在少数腺病或RSL中。此外，RSL可以并发乳腺癌。因此，对于RSL病灶>2cm且年龄>50岁者，需要完整切除来全面评价。随访研究发现，对于乳腺影像学发现而触诊阴性的RSL，如果粗针活检不伴有非典型增生和原位癌，建议乳腺影像学随访，不做手术切除。对于可触及的RSL病变，切除活检是稳妥的。

4、肌上皮瘤

肌上皮或腺肌上皮肿瘤的粗针活检容易误诊为浸润癌。当考虑到可能是肌上皮或腺肌上皮瘤时，选择合适的免疫染色有助于解决粗针活检诊断中的问题。肿瘤性肌上皮细胞免疫表型有时不同于正常肌上皮细胞，因为它们不一定对所有的标记物产生反应，要使用一组抗体避免漏检肌上皮细胞。

5、腺病和微腺型腺病

腺病可以伴有非典型增生和原位癌（多数是小叶癌），而且仍然保留了腺病的背景结构和腺体结构。可以通过网状纤维染色或基底膜、肌上皮细胞免疫组化染色辅助诊断。值得注意的是基底膜和肌上皮层不连续，并不一定代表腺病中存在浸润癌。诊断浸润癌最有力的证据

是发现浸润灶扩展到腺病外。浸润癌腺体不伴有肌上皮细胞。基底膜几乎或完全消失。浸润成分的生长形态一定不同于邻近的腺病。对于粗针活检诊断腺病的病例，如果病变的放射影像学怀疑恶性钙化，毛刺状轮廓，伴有复杂的放射状硬化性病变或显着的非典型上皮增生时，建议手术切除病变区域以除外伴发的乳腺癌。

微腺型腺病是一种临床和病理学都类似癌的腺体增生性病变，表现为纤维性或脂肪性乳腺间质中的浸润性圆形小腺体增生。腺腔中常见独特的、强嗜酸性分泌物。通常为PAS和黏液卡红阳性，可以发生钙化。细胞表达细胞角蛋白、S-100蛋白、组织蛋白酶D。而细胞核不表达雌、孕激素受体和p53蛋白，细胞膜也不表达HER2/neu。Eusebi等报告微腺型腺病不表达大囊肿病囊液蛋白（GCDFP-15）和上皮膜抗原（EMA），因此EMA有助于鉴别微腺型腺病和小管癌，后者常为EMA阳性。小管癌通常由大小不等的棱角形腺体组成，病变具有星芒状或放射状外观，伴有中心硬化和弹性纤维变性（elastosis），而微腺型腺病不具有这些特征。

偶尔，小管癌腺体呈圆形，具有透明或大汗腺细胞，与微腺型腺病难以鉴别，尤其是在有限的粗针活检标本。出现这种情况必须仔细寻找导管内癌。如果粗针活检诊断微腺型腺病，切除活检是必要的。如果切缘受累，需要再次手术。

6、纤维腺瘤与叶状肿瘤

没有明确的临床特征能鉴别纤维腺瘤和叶状肿瘤。如果肿瘤>4cm或者有迅速生长史，倾向于诊断叶状肿瘤。叶状肿瘤患者的中位年龄大约为45岁，比纤维腺瘤患者大20岁。叶状肿瘤很少发生在儿童和青春期女性。