中医(专长)-中医内科学-咳 嗽

咳嗽细目二咳嗽咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。

分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

要点一概述咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。

如《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳”。

指出咳嗽的病位在肺。

对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。

”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺。

该篇依据咳嗽的不同表现，将其分为肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦诸咳，从而确立了以脏腑分类的方法，为后世医家对咳嗽病证的研究奠定了理论基础。

隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等，虽然体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握。

明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。

以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。

何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。

……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。

”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。

咳嗽的治法方药历代均有论述，如汉代张仲景治虚火咳逆的麦门冬汤，至今仍为临床应用。

后世在张仲景的基础上，对咳嗽的治法方药提出了许多新的见解。

如《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。

内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则，丰富了辨证论治的内容。

清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。

咳久势衰，其势不锐，方可涩之”等六条治咳之禁，对后世颇多启迪。

叶天士《临证指南医案·咳嗽》指出：“若因于风者，辛平解之。

因于寒者，辛温散之。

因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡……若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。

若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。

若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可不逐一分之。

有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。

若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。

又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。

”这些论述，堪为治疗咳嗽的基本规律，至今对临床仍有参考价值。

咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。

现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本节辨证论治。

其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关章节辨证求因，进行处理，亦可与本节互参。

部分慢性咳嗽经久反复，可发展至喘，称为咳喘，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，属痰饮病中的“支饮”或“喘证”，当参阅有关章节辨证论治。

要点二病因病机（一）咳嗽的病因咳嗽的病因有外感、内伤两大类。

外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

不论邪从外入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。

1.外感六淫外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。

由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。

《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。

”2.内邪干肺内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。

饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上干于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。

情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。

肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳；或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

（二）咳嗽的基本病机及转化咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而致宣肃失司。

肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。

诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。

《医学三字经·咳嗽》篇亦说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气于之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气于之，亦呛而咳矣”。

提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。

因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，肺气不清，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，肺气失于润降，则发为咳嗽。

若外邪未能及时解散，还可发生演变转化，如风寒久郁化热，风热灼津化燥，肺热蒸液成痰等。

内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。

而痰有寒热之别，火有虚实之分。

痰火可互为因果，痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。

因其常反复发作，迁延日久，脏气多虚，故病理性质属邪实与正虚并见。

虚实之间尚有先后主次的不同。

它脏有病而及肺者，多因实致虚。

如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。

痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。

甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。

如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。

肺脏自病者，多因虚致实。

如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。

外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。

内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。

久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。

于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者又可互为因果。

影响本病转归及预后的因素较多。

一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。

因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。

燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故有“燥咳每成痨”之说。

内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。

如痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。

至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。

部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。

要点三诊断和类证鉴别（一）咳嗽的诊断要点临床以咳嗽、咳痰为主要表现。

应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。

外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。

内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。

（二）类证鉴别1.咳嗽特点的鉴别包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。

咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥引起；若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。

午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证；咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实；饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者多为痰湿、虚寒。

2.咳痰特点的鉴别包括痰的色、质、量、味等。

咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄、痰稠、脓痰者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽，咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。

要点四辨证论治（一）咳嗽的辨证要点1.辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。

内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见症。

2.辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。

而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。

应分清标本主次缓急。

（二）咳嗽的治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。

外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。

内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。

并按本虚标实的主次酌情兼顾。

同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

治疗禁忌（1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。

（2）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。

内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。

须注意调护正气。

即使虚实夹杂，也当标本兼顾。

（3）忌食辛辣香燥、炙馎肥腻及过于寒凉之品。

（三）咳嗽的分证论治1.外感咳嗽（1）风寒袭肺证咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

————治法：疏风散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗汤合止嗽散加减。

常用药：三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。

止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。

加减：若胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。