不稳定型骨盆骨折大出血的处理

312　人工假体的选择　多数学者主张使用骨水泥假体置换,其优势在于患者术后能早期下地活动,减少卧床引起的各种并发症。本组有40例股骨柄使用非骨水泥假体,原因在于这些患者术前骨的质量较好,髓腔细、皮质厚,无明显骨质疏松,采用近端固定压配式股骨柄。而髋臼侧有45例采用非骨水泥固定。若采用骨水泥髋臼假体,松动后往往导致大量腔隙性骨缺损和假膜形成,翻修难度和骨量保留问题远较非骨水泥髋臼翻修复杂,因此髋臼侧只要条件许可,无明显骨质疏松,笔者主张选择非骨水泥髋臼。

313　围手术期处理　术前常规检查,特别强调心肺功能,注意控制血糖,强调高血压的控制以减少术中和术后的出血。注意手术的时机选择。术前1d和术中应用抗生素,国外文献报道术前30min静脉给药可使术中创面抗生素浓度达到最高,是防治人工关节置换术后感染的重要措施。术后注意肺部感染,及时翻身,早期下床活动,防止褥疮等,并强调输血和白蛋白的支持治疗。

314　手术技巧　常规做后关节囊切除,前关节囊只切除盂唇,术后严密缝合后关节囊对防止前后脱位有意义。注意髋臼放置方向,由于术中使用侧卧位,往往患侧前倾加大,术中髋臼安放位置应稍增大,但同时要考虑增高边的方向。髓腔如使用骨水泥要反复清理冲洗,吸净血块和碎屑后打入骨

水泥植入假体,同时根据组合前倾原则调节假体的前倾角度。对非骨水泥假体的安置,要注意股骨颈截骨位置,同时

注意有无过度前倾,若对侧伴有发育性髋关节脱位,要选择

可调节前倾角度的假体。术前作模板测量,根据假体大小和

股骨颈长调节肢体达到肢体等长和合适的偏距,使臀中肌达

到合适张力。安放式样假体后,一定要反复屈曲内收检查后

脱位、后伸外旋检查前脱位。如果有前脱位倾向,除调节髋

臼位置外,可以通过收紧松解的髂腰肌加强。如果有后脱位

倾向,也可以调节内衬方向,加强外旋肌缝合等方法处理。如果患者肢体等长而臀中肌松弛,可以再次股骨颈截骨选择

颈长的假体柄。

参考文献

1　卢波,唐林俊,崔太安等.老年股骨颈骨折全髋关节置换术的疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2006,1:55

2　李佛保,盛璞仪,韩士英等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志,1999,19:152

3　林吉良,殷云樵,叶劲等.双极股骨头与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志,2008,2:142

(收稿:2008—07—22)

・临床论著・

不稳定型骨盆骨折大出血的处理

冉学军Ξ　邓长青ΞΞ　王芳Ξ　张大刚Ξ　蒲川成Ξ　胡波Ξ　游红林Ξ

摘要　目的　探讨采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施控制不稳定型骨盆骨折大出血的临床疗效和可行性。方法　不稳定型骨盆骨折大出血23例,先用外固定支架固定骨盆骨折,再经盆腔行双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎。结果　19例24h内大出血全部得到控制,4例死亡。17例获得12～18个月随访,骨盆骨折全部正常愈合,后期盆腔内脏器未见缺血表现。结论　采用外固定支架固定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施,可以彻底控制不稳定型骨盆骨折导致的大出血。由于侧支循环的广泛存在和重建,结扎双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支对骨盆骨折愈合和盆腔内脏器血供无明显影响。

关键词　骨盆骨折;大出血;髂内动脉;结扎;外固定支架

不稳定型骨盆骨折为骨科常见创伤之一,常常导致大出血,且多数患者合并多发伤,伤情严重,部分患者由于处理不及时或不当而死于失血性休克。笔者自1999年10月～2006年10月,采用外固定支架固定稳定骨盆骨折和双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支双重结扎双重措施成功救治了19例(共计23例,死亡4例)不稳定型骨盆骨折大出血,疗效满意。现报告如下。

1　临床资料

111　一般资料　本组23例,男性13例,女性10例;年龄23～57岁,平均39岁。受伤原因:交通事故伤13例,高处坠落伤7例,重物砸伤3例。骨折类型(采用Tile分类):B1型3例,B3型6例,C1型8例,C2型4例,C3型2例。合并头面部损伤5例,胸部损伤4例,腹内脏器损伤2例,膀胱尿道损伤3例,肾挫伤2例,四肢骨折9例(股骨5例,胫腓骨3例,肱骨1例),脊柱骨折3例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克,估计失血量大于20%的19例。ISS90评分17～43分,平均30分。受伤至手术时间:2～12h,平均6h。

112　手术方法　病房或急诊科采用外固定支架快速、简单

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中国骨与关节损伤杂志2009年2月第24卷第2期

Ξ四川省广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨科　638001　ΞΞ通信作者

地固定稳定骨盆骨折,注意尽可能不要影响手术探查。同时积极进行抗休克治疗,出血严重、预计疗效不佳者或经1～2 h输液3000～4000ml或输血达2000ml以上血流动力学仍不稳定者,则立即进入手术室。采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉,取下腹部正中探查切口,经盆腔显露后腹膜并切开。解剖双侧髂内动脉主干及其易损伤主要分支,先在其主干部位进行结扎,然后对其易损伤主要分支阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等分别进行再次结扎;如果合并静脉丛损伤,一并结扎。病情平稳后5～10d再行确定性手术。合并头面部损伤5例、胸部损伤4例、腹内脏器损伤2例、膀胱尿道损伤3例和肾挫伤2例,请相关科室医师同时协助处理。合并四肢骨折9例采用外固定支架快速、简单地固定。病情平稳后5～10d再行确定性手术。脊柱骨折3例因无椎管狭窄和神经压迫表现,仅予以非手术治疗。

113　术后处理　术后根据血液检验,继续补液和输血彻底纠正休克、水与电解质紊乱和血流动力学紊乱,防治多器官功能不全和凝血功能紊乱;并予以预防感染5～7d,加强支持、对症治疗。高度重视患者营养状况,并注意及时纠正。2　结　果

23例中,19例急诊术后24h内大出血得到控制;1例术前即死于严重多发伤;2例术中直接死于无法控制的大出血;1例合并肺裂伤大出血,术后48h死于多器官功能衰竭和凝血功能紊乱。7例早期出现一过性下腹部、臀部或髋部疼痛,考虑系局部组织血供不足所致,经1～2周对症治疗好转。其中17例获得12～18个月随访,平均16个月。骨盆骨折全部正常愈合,临床愈合时间12～16周,平均13周;骨性愈合时间9～13个月,平均11个月;全部病例双下肢基本等长,无跛行,后期盆腔内脏器未见缺血表现。

3　讨　论

311　骨盆骨折出血原因　不稳定型骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面(由髂内动脉系统供血)[1],因骨盆松质骨成分较多,骨内静脉窦多,血供极其丰富。其次是合并的髂内静脉或盆腔静脉丛损伤,因静脉血管壁薄,容易受到损伤,破裂的静脉收缩力差,其周围组织结构松软,难以产生压迫止血作用。少见的有盆腔内动脉、盆壁肌肉和盆腔内脏器损伤。动脉管壁厚,富有弹性,损伤破裂的概率低于静脉,且破裂的动脉收缩力强,故造成大出血的概率较低。但近年来随着介入血管造影的广泛开展,多数学者认为骨盆骨折出血主要来自髂内动脉或其分支破裂。张英泽等[2]报道44例骨盆骨折大出血中,有41例造影证实为髂内动脉或其分支损伤;桑显富等[1]报道12例骨盆骨折大出血,造影证实均为髂内动脉或其分支损伤;张炯华等[3]报道13例骨盆骨折大出血,造影证实9例为髂内动脉或其分支损伤。损伤最多见于阴部内动脉、闭孔动脉和臀上动脉,其次是髂内动脉主干和髂腰动脉。

312　骨盆骨折止血方法　不稳定型骨盆骨折大出血主要控制措施有骨盆骨折的整复和固定、通过介入进行动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术。因骨盆骨折大出血主要来自大面积骨折断面,故骨折的初步整复和固定是控制出血的首要措施。如骨折不稳定,在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝块脱落而加重出血,反复出血消耗大量的血小板和凝血因子,导致凝血功能不全,进一步加重出血。外固定支架对骨盆骨折固定效果确切,操作简单、快捷,创伤小,对全身情况干扰小。Riemer等[4]研究证实,对血流动力学不稳定的患者采用即刻外固定,可使死亡率由22%下降至8%,故有条件可常规使用。无条件时,采用普通宽布带环绕紧压简单固定骨盆也会取得一定的止血效果。通过介入进行动脉造影找到确切的出血部位并进行栓塞治疗,被认为是目前最为理想的止血方法。因其不仅可以对髂内动脉主干进行栓塞,还同时可以栓塞髂内动脉的各大分支,阻断了侧支循环,止血效果确切;另外,其最大的优势就是创伤小、定位准确。因骨盆的主要血供来自髂内动脉系统[1～3],故对经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳者,也可行髂内动脉结扎术。因双侧髂内动脉在正中平面形成广泛吻合,建议行双侧髂内动脉结扎,大多数患者可以达到控制出血的目的。由于骨盆内外血管具有丰富的侧支吻合,单纯行双侧髂内动脉主干结扎只能在一定程度上控制出血,不能达到彻底止血,只有行双侧髂内动脉主干和易损伤各大分支双重结扎才能阻断侧支循环,更好地控制出血。故本组病例除了行双侧髂内动脉主干结扎外,还对阴部内动脉、闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等易损伤各大分支进行了再次结扎,发现比单纯的行双侧髂内动脉主干结扎止血效果确切。瞿玉兴等[5]亦指出,结扎术只结扎了髂内动脉主干,仍存在丰富的侧支循环;而在行栓塞术时,髂内动脉的一系列分支均被栓塞。本组的方法止血效果与栓塞术类似。与介入动脉造影和栓塞术相比,本法不足的是创伤较大,手术再次增加了创伤出血,切开了后腹膜,减弱了后腹膜血肿的压迫止血作用;同时其控制出血目标相对盲目,对于主要出血不是来自髂内动脉系统的患者效果欠佳;早期可能会导致盆腔内脏器供血不足,甚至坏死的可能。介入动脉造影和栓塞术具有明显的优势,几乎取代了髂内动脉结扎术,但尚未广泛普及;在无条件行介入动脉造影和栓塞术的情况下,经大量输液、输血等抗休克治疗效果不佳,对患者生命出现威胁时仍然可以考虑行双侧髂内动脉结扎术。

参考文献

1　桑显富,鲍光欣,武钢等.紧急血管内栓塞救治骨盆骨折大出血.中华急诊医学杂志,2003,12(8):535

2　张英泽,宋朝晖,潘进社等.介入治疗骨盆骨折大出血(附44例报告).骨与关节损伤杂志,2003,18(7):441

3　张炯华,陈林军,陶波等.早期血管栓塞预防和治疗重度骨盆骨折大出血.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):631

4　Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mo2 bilization and external fixation.J Orthop Trauma,1993,35:671 5　瞿玉兴,长谷川利雄,中冈伸哉等.应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血.中华骨科杂志,1996,16(11):672

(收稿:2008—07—17)

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・CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOIN T INJ URY Vol1241NO121Feb12009