脊髓损伤的定位诊断共67页文档
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脊柱由24块分离的椎骨、 1块骶骨和1块尾骨及骨连 接形成, 脊柱中央有椎管, 容纳脊髓及其被膜和神 经根。
椎骨间的连结
椎间盘
韧带（前纵韧带、后纵 韧带、黄韧带、棘间韧 带、棘上韧带）
脊柱外伤后, 硬脊膜内外的小血管破裂出血 形成血肿压迫脊髓, 出现不同程度的继发性脊髓压迫症
状
血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升, 后果严重
外伤后, 供应脊髓的动脉血 管痉挛缺血、甚至闭塞 导致脊髓缺血性损害
原发损伤中最重要的因素就是缺氧
脊髓形变以及压迫可造成细胞立即死亡、轴突 断裂、血管损伤，进一步导致细胞破坏。
下行纤维: ⑴皮质脊髓束（前束和
后束） 传导随意运动
⑵红核脊髓束: 兴奋屈肌运动神经元，
抑制伸肌运动神经元 (3)前庭脊髓束 兴奋支配伸肌的运动
神经元。 (4)顶盖脊髓束 兴奋对侧颈肌，抑制
同侧颈肌活动。 (5)网状脊髓束 参与对躯干四肢近端肌肉运动的控制。 (6)内侧纵束 协同眼球的运动和头、颈部的运动。
脊髓呈前后稍扁的圆柱形， 全长粗细不等，有两个膨 大:
颈膨大（C4-T1） 腰骶膨大（L2-S3）
脊髓节段: 每对脊神经根的 根丝相连的一段脊髓，共 31个节段。
从胚胎第4个月起，脊髓的生长速度比 椎管缓慢，脊髓长度短于椎管，因此形 成脊髓节段与椎骨的对应关系(成人)：
C1~4与同序椎骨相对应； C5~8、T1~4与同序椎骨上一节椎体相
2）脊髓休克
脊髓被横断与高级中枢失去联系后, 断面 以下的脊髓暂时丧失反射活动, 处于无反应 状态的现象。
脊髓损伤的临床表现与定位02-29
总结
O 脊髓损伤的临床表现和定位有助于帮助脊 髓损伤患者患者初步确定脊髓损伤的位置， 能够及时制定急救措施和治疗方法，也为 续治疗进行影像学检查时的提供了大致定 位。
谢谢！
请批评指正！
辅助检查：
MRI示：T6-T8椎体骨折，胸脊髓
损
伤
。
最后诊断：
1 、 胸 6 -8 椎 体 骨 折
2、胸脊髓损伤（ASIA A 感觉
平面T5）。
脊髓损伤的临床表现
腰膨大（L1~S2）： O 受损时出现双下肢下运动神经元
性瘫痪 O 双下肢及会阴部感觉丧失，大小
便功能障碍 O 损伤平面在L2~L4时膝反射消失； O 在S1~S2时踝反射消失；以及阳
痿。
脊髓损伤的临床表现
脊髓圆锥（S3~S5和尾节）： O 无下肢瘫痪及椎体束征 O 肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，
呈鞍状分布 O 髓内病变可有分离性感觉障碍 O 肛门反射消失和性功能障碍 O 圆锥病变可出现真性尿失禁
脊髓损伤的临床表现
马尾： O 损害症状及体征可为单侧或不对
称 O 下肢可有下运动神经元性瘫痪 O 大小便功能障碍常不明显或出现
呼吸困难； O 三叉神经脊束核受损，出现同侧
面部痛温觉丧失等
脊髓损伤的临床表现
颈膨大（C4~T1）: O 双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈
中枢性瘫痪 O 病变平面以下各感觉缺失 O 括约肌障碍 O 上肢有阶段性感觉减退或消失，
肩膀及上肢痛 O C8~T1侧角受损时产生同侧
Horner征
脊髓损伤的临床表现
骶髓 S1 足外侧 S2 大腿后侧
S3、4、5 肛周
脊髓运动水平肌肉标志
颈髓 C3-4 C5
C7
脊髓损伤及定位
脊髓损伤及定位
复习课
第1页
上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑 卒中偏瘫恢复过程，判定标准基本明确，不过 分级太粗，应将其细分方便增加敏感性。为此， 上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了12级 评价法。
Brunnstrom Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ 、Ⅳ 、Ⅴ、 Ⅵ级分 别相当于上田敏十二级评价法0、（1、2）、 （3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、 12级，所以上田敏十二级评价法和Brunnstrom 评价法没有本质上差异。
脊髓损伤及定位
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5 前索损害 脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下触觉 障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容弥散性 疼痛，常伴感觉过敏。
6 后索损害 薄束、楔束损害时出现震动觉、位置觉障碍， 感觉性共济失调，因为精细触觉障碍而不能区分在皮肤书 写字和几何图形。后索刺激性病变在对应支配区可出现电 击样剧痛。
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（三） 脊髓反射
许多肌肉、腺体和内脏反射初级中枢均在脊髓，脊髓对骨骼肌、腺 体和内脏传入刺激进行分析，经过联合神经元完成节段间与高级中 枢联络，支配骨骼肌、腺体反射性活动。主要脊髓反射有两种：
1 牵张反射 骨骼肌被牵引时，引发肌肉收缩和肌张力增高。当突 然牵伸骨骼肌时引发被牵伸骨骼肌快速收缩，如膝反射和各种腱反 射。骨骼肌连续被牵伸，出现肌张力增高，以维持身体姿势即姿势 反射。这两种反射弧径路大致相同。这种反射不但有赖于完整脊髓 反射弧，还要受皮质脊髓束抑制。假如皮质脊髓束抑制作用被阻断， 就会出现肌张力增高、腱反射亢进和病理反射，这是椎体束损害主 要征象。
脊髓损伤及定位
第10页
4 网状脊髓束；行于前索及外侧索，连接脑桥和 延髓网状结构与脊髓中间带神经元，主要参加躯 干和肢体近端肌肉运动控制；5 顶盖脊髓束：在 对侧前索下行，将中脑上丘冲动传至上颈髓中间 带及前角基底部，兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌 活动，是头颈反射（打瞌睡时颈部过低会反射性 抬头）及视听反射（突然光声刺激可引发转颈） 结构基础；6 内侧纵束：位于前索，将中脑及前 庭神经核冲动传至脊髓上颈段中间带，继而支配 前角运动神经元，协同眼球运动和头颈部运动， 是眼震和头眼反射（头部向左右、上下转动时眼 球向头部运动相反方向移动）结构基础。
脊髓损伤后的症状与定位
③ 对一侧前外侧索压迫可引起对侧痛温觉减退。 ④ 最终导致膀胱、直肠失控。
14-1 （3） 哑铃型肿瘤综合征
这类肿瘤一律为神经鞘瘤，起源于椎间孔内，向外同时也向椎管内生长。 症状：
① 它产生神经根受压的征状与体征。 ② 当脊髓侧方受到压迫时，也可逐渐导致Brown-Sequard 综合征。
。 症状： （1）节段性肌张力低下，无力、肌萎缩，肌束震颤、反射消失
（2） 感觉传导束未累及，无感觉缺损。
XX
8. 前角、皮质脊髓侧束联合综合征 （肌萎缩侧索硬化）
症状： （1） 为前角细胞缓慢变性疾病， 好发于颈段， 通常为双侧性， 多节段的损伤可导致两手固有肌出现对称性萎缩。
（2） 如累及皮质脊髓束，常伴有上位神经元损伤（下肢肌）的症状。
发病：常见于脊髓痨、亚急性脊髓联合变性、Friedrech 共济失调(遗传性疾病， 常见于幼年或少年）、外伤和脊髓外肿瘤。
症状：本体觉、位置觉、振动觉和辨别觉缺失。 Romberg (+)
3 X
4. 后角损伤
后角损伤出现于 脊髓空洞症、脊髓出血、髓内肿瘤等。 症状：感觉分离， 同侧节段性痛、温觉消失； 深感觉正常。
X
5. 脊髓空洞症
由于某种原因引起脊髓中央管周围灰质的坏死或空洞的形成，累及不同的 结构引起不同的症状。
② 累及到后索 损伤平面以下深感觉受损
③ 累及到皮脊侧束， 引起损伤平面以下 的锥体束征
④ 影响到前角 受损节段肌肉萎缩性麻痹
①累及到前白连合 节段性双侧分离性感觉缺失， 痛、温觉受损，深感觉正常
上圆锥 （L4-S2 节段) 圆锥（S3-Co 节段)
脊髓损伤感觉运动定位平面.(精选)
脊髓损伤感觉运动定位平面
感觉：颈2：枕骨粗隆，颈3：锁骨上窝，颈4：肩锁关节的顶部，颈5：肘前窝外侧，颈6：拇指近节背侧皮肤，颈7：中指近节背侧皮肤，颈8：小指近节背侧皮肤，胸1：肘前窝内侧，胸2：腋窝顶部，胸3：第三肋间，胸4：第四肋间（乳线），胸5：第五肋间（胸4与胸6的中点），胸6：第六肋间（剑突水平），胸7：第七肋间（胸6与胸8的中点），胸8：第八肋间（胸6与胸10
的中点），胸9：第九肋间（胸8与胸10的中点），胸10：第十肋间（脐），胸11：第十一肋间（胸10与12的中点），胸12：腹股沟韧带的中点，腰1：胸12与腰2 的中点，腰2：大腿前中部，腰3：股骨内髁，腰4：内踝，腰5：第三跖趾关节足背侧，骶1：足跟外侧，骶2：腘窝中点，骶3：坐骨结节，骶4-5：肛门周围。
运动：颈5：屈肘肌（肱二头肌、肱肌），颈6：伸腕肌（桡侧伸腕长可短肌），颈7：伸肘肌（肱三头肌），颈8：中指屈肌（指深屈肌），胸1：小指外展肌（小指外展肌），腰2：屈髋肌（髂腰肌），腰3：伸膝肌（股四头肌），腰4：踝背屈肌（胫前肌），腰5：长伸趾肌（踇长伸肌），骶1：踝跖屈肌（比目鱼肌及腓肠肌）
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脊髓损伤的定位诊
内侧丘系
中线旁 下橄榄核
之间
Ⅲ
丘脑腹后
外侧核（VPL）
内侧丘系交叉（延髓）
楔束、薄束
外 后索 内
丘脑 中央辐射
内囊后肢
红核 背外侧
贯穿
斜方体
薄束
T4～5
损伤: 感觉性共济失调
第14页，共68页，编辑于2022年，星期六
• 生理功能：1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉（由
于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识 空间位置及运动的程度，这就是位置
弱
第10页，共68页，编辑于2022年，星期六
脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序
• 外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的 痛、温觉；中部传导躯干、内侧传导 上肢及颈椎的痛温觉。该顺序一直保 持到脑干。
• 髓外病变向髓内方向发展，尾骶部和下肢先有 感觉障碍，然后随着病变的进展，痛温觉障碍 逐渐向上发展。
• 髓内病变从灰质向外扩张，痛温觉障碍 发展顺序与髓外病变相反，即自病变水 平逐渐向下肢方向扩展。
第26页，共68页，编辑于2022年，星期六
脊髓丘脑束病理意义
• 颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上 升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从 上肢开始，逐渐向下累及下肢。
• 脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和 温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区 就达不到病灶的节段水平。
第29页，共68页，编辑于2022年，星期六
• 半身感觉障碍
1.脑干病变：延髓、脑桥部：病灶同侧面部感觉消失，对侧
病灶对侧（包括面部）
脊髓损伤的定位诊断(2022总结版)
脊髓损伤的临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克：1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。
大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。
临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。
2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。
其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。
脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。
儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。
脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。
如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。
出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。
脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。
二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：①运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。
②感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。
当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。
检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。
2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。
常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。
这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。
3．第四颈脊髓损伤：(1)运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。
膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。
脊髓损伤的定位诊断
脊髓损伤的定位诊断脊髓损伤的定位诊断一脊髓的位置与外形脊髓位于椎管内，成年男性平均长42-45cm。
上端在枕骨大孔处与延髓相接，成人脊髓下缘抵第1腰椎下缘或第2腰椎上缘水平（女性可平第2腰椎锥体），儿童位置较低，新生儿脊髓下缘可达第2、3腰椎之间。
脊髓的外形呈扁圆柱状，全长粗细不等，有颈膨大和腰骶膨大两处明显的膨大。
脊髓末端变细呈圆锥状，称脊髓圆锥，圆锥向下延续为终丝。
终丝是软膜的延续，达第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，对脊髓起固定作用。
脊髓前面正中纵行的沟称为前正中裂，此裂两侧有前外侧沟，脊髓前根由此发出。
后面正中纵行的沟称后正中沟，后正中沟两侧有后外侧沟，有脊神经后根进入脊髓。
前、后根在椎间孔处合成脊神经。
后根在接近椎间孔处有膨大的脊神经节，主要由感觉传导通路的第一级神经元的细胞体构成。
脊神经前根主运动而后根主感觉。
二脊髓的内部结构脊髓同神经系统的其它部分一样，是由神经元的胞体、突起和神经胶质以及血管等组成。
在新鲜的脊髓切片上可看到内部呈H形的灰质，其周围包绕着白质。
每侧灰质和白质都分为三个主要部分：灰质的前角、后角和中间带以及白质前索、后索和侧索。
在灰质的中央有一窄细腔隙，称中央管。
（一）脊髓的灰质脊髓灰质主要由神经元胞体、树突和神经末梢组成，其中富含血管。
从整体上看，前角、后角和中间带的侧角称为前柱、后柱和侧柱。
前角中的神经元主要为运动神经元，即前角运动神经细胞，这些细胞的轴突自前外侧沟穿出脊髓，组成脊神经前根，支配骨骼肌。
后角的神经元为中间神经元，主要是传导痛觉、温度觉及部分触压觉的第二级神经元所在的部位。
每个脊髓节段的后角细胞接受来自相应节段皮肤等处的感觉纤维传入的冲动，并发出纤维组成上行传导束。
侧角主要见于胸段和上腰段，其内为交感神经节前神经元的胞体。
在骶髓2?4节内，相当于侧角的位置上，含有副交感神经节前神经元的胞体。
（二）脊髓的白质脊髓的白质由神经纤维、神经交质细胞和血管组成。