第十五章__儿童及少年精神障碍患者的护理

• 5.要注意不同年龄段儿童对应激因素的敏感 性不同：婴幼儿期，与父母分离特别敏感， 青春期逆反心理明显。 • 6.要核对病史的真实性 • 7.要注意检查技巧：如游戏技术。
儿童及少年精神障碍种类
• 种类繁多 一般包括： 1.精神发育迟滞（mental retardation）：以智力发 育低下为主。 2.特定性发育障碍（specific developmental disorders）言语和语言发育障碍、学校技能、运动 技能等。以发育延迟为主。 3.广泛性发育障碍（ pervasive developmental disorders） 以孤独症为代表。 4.童年和少年期的行为与情绪障碍：注意缺陷多动障 碍、品行障碍、抽动障碍和特发于童年的情绪障碍。
• 临床将精神发育迟滞分为4个等级：
轻度（智商为50-69）
中度（智商为35-49） 重度（智商为20-34） 极重度（智商为20以下）
等 级
躯体、NS 运动
言语、学习
生活、劳动 能自理、从 事简单的技 术性操作 简单自理、 监护下能做 简单劳动
比例%
轻 度
无异常
较迟、学习 稍迟、精 困难、抽象 细运动笨 思维较差 迟缓，发音 含糊，词汇 贫乏，个位 加减法
•
2003年5月始无明显诱因出现有时整夜不 能入睡，白天仍感精力充沛。喜外跑， 喜 与人交往，给以前很少交往的朋友写信； 情绪不稳，易激动，常为小事与人争吵， 话多，并经常用英语和领导讲话，称自己 的脑子特别聪明，可以考研究生，又找到 了高三时的感觉，有时特别兴奋，手舞足 蹈，上课时质问教员；乱花钱，并到处借 钱。问： • （1）该病人最可能患有什么精神疾病？ • （2）写出3个主要的护理诊断？ • （3）如何对该病人进行心理护理？
80~85
中 度
少数有
迟缓
15~18 需人照顾， 无社会行为 能力
完全依赖他 人、无防御 能力
重 度
极 重 度
常伴癫痫、 运动发育 简单句、不 先天畸形、 受阻、步 能有效交流 NS异常 态不稳
完全、原始 不能行走、 性情绪无语 甚至坐立 言能力
大多伴
1~2
精神发育迟滞躯体特征
• 中、重度智力缺陷者常有先天性异常体征
第一节
精神发育迟滞
是一组起病于中枢神经系统 发育成熟（18岁）以前，以
智力发育低下和社会适应困难
为临床特征的心理发育障碍。 又称“弱智”或“智障”
（一）病 因
• 从胎儿到18岁以前影响中枢神经系统 发育的因素都可导致精神发育迟滞。 生物学因素：遗传、先天、围产期、 出生后。 社会文化因素 多数以生物学因素为主 以社会文化因素或两者兼有为少数。
精神症状护理
• 社会功能护理 基本生活技能训练 语言功能训练 简单劳动技能和职业技能训练
预防
• 开展遗传咨询，加强婚前检查，限制近 亲结婚，产前诊断，早期诊断（新生儿 发育筛查） • 实行免疫法预防传染病 • 改善生活条件，广泛宣传卫生健康基本 知识，加强环境保护和监测 • 加强妇幼卫生保健工作
第二节 儿童孤独症
第三节 注意缺陷与多动症
（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）
一、概述 主要特征是明显的注意力不集中和注意 持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有 学习困难或品行障碍。
流行病学
患病率 国内： 1.5%~10% 国外学龄儿童： 3%~5% 男性多于女性 4：1～9：1 美国儿童少年精神病学会（AACAP)） 最近研究结果显示 ： 小学生中—— 男性10%，女性5%。
上学前口服，剂量增加后分两次早晨和中午
口服，下午4时以后禁止使用。
Fra Baidu bibliotek
本类药物可能影响生长发育，因此每周
六、日及节假日停用。 其他副作用有食欲下
降、失眠、头痛、烦躁和易怒等， 一般用药
4周到6个月内消失
• 疗程
据病情而定，可间断用药数月至数年。
• 治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停
药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可
第十五章 儿童及少年精神障 碍患者的护理
在处理儿童的的心理问题生理状况 时应注意的问题
• 1.要注意发育的观点看问题： • 2.要注意症状的特异性： • 3.要注意横向与纵向对比：与其他人比，于 自己以前比等。 • 4.要注意症状的特点：言语障碍、运动行为 障碍、感知觉障碍多见。情绪活动相对原 始、思维障碍相对少见。
疗
药物治疗：可短期缓解部分症状。 对于疾病给患者和家庭带来的一系列
不良影响则更多地依赖非药物治疗。
• 1. 心理治疗
行为治疗和认知治疗
心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。
• 2. 特殊教育
避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法， 恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和 自觉性。
• 3. 药物治疗 改善注意缺陷，降低活动 水平，在一定程度上提高
• 小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和 生殖器官畸形等 • 视觉、听觉障碍 • 先天性心脏损害
治疗
• 治疗方针以照管、训练教育促进康复为
主，并结合病因和具体病情采取药物治
疗，包括病因治疗和对症治疗。关键在
于早期发现、早期干预
（1）病因治疗 （2）对症治疗 • 针对不同的精神症状,选用相应药物治疗。 • 伴精神运动性兴奋、 攻击行为、自伤和自 残行为，选用具镇静作用的抗精神病药物： 氟哌啶醇、氯氮平、奋乃静； • 合并明显注意缺陷和活动过多 — 可选用 哌醋甲酯和笨异妥因。
学习成绩，短期内改善患
者与家庭成员的关系。
（1）中枢兴奋剂 为主要药物 ① 哌醋甲酯（利他林）:有效率75%~80% 用药45分钟后显效，1.5~3小时效果最佳， 可维持2~4小时。 ② 苯异妥因（匹莫林）： 有效率65%~70% ③ 苯丙胺（安非他命）: 有效率 70%~75%
中枢兴奋剂仅限于6岁以上使用， 早晨
（一）病因和发病机理
不清楚 目前认为是多种因素相互作用所致
发病相关因素如下：
1. 遗传 具有家族聚集现象。
2. 神经递质
近年来相继提出了多巴胺、去甲肾 上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。
患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺
素功能低下，5 -HT功能亢进。
3. 神经解剖和神经生理
• • MRI 发现额叶发育异常和双侧尾状核头
• 约半数患者能发现明确的生物学病因，且 多是中度以上智力损害者。
在婴幼儿发育阶段 • 严重社会隔离、缺乏社会交往 • 缺乏良好环境刺激 • 丧失学习机会
• 贫困
（二）临 床 表 现
• 不同程度的智力低下和社会适应困难。
• WHO根据智商（intelligence quotient，
IQ）分为以下四个等级：
4. 针对父母的教育和训练
适用于伴有品行障碍或其他心理问题、 父母不同意接受药物治疗或父母教育方式 不恰当的患者。
给父母提供良好的支持性环境，让他 们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子 共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与 孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳 性强化方式鼓励孩子的良好行为。
• 王某某，男性，21岁，未婚，某军校学员。 因情绪低落、少语少动、悲观消极与话多、 夸大、易激惹反复交替发作2年，兴奋、话 多、夸大2周，于2000年5月14日首次入本院。 患者缘于2001年高考后认为军校不理想而出 现严重失眠，难以入睡，并经常早醒。后渐 起情绪低落，认为活着很累，自己没用，不 如死了算。自感大脑反应慢，不能胜任学习， 故多次写退学申请。不愿讲话，后出现怕见 人，对什么也不感兴趣，并感到烦躁不安， 胸闷。因上述症状导致学习成绩下降，期终 考试有四门课不及格。
（3） 促进脑功能发育治疗
益智药、脑代谢改善药。
脑活素、GABA、脑复康。
护 理
• • • • • • • 营养失调 易受伤害 焦虑 个人角色困难 生活自理缺陷 言语沟通障碍 社交障碍
护 理 诊 断
护 理
• 生活、安全与生理方面的护理 • 心理护理
护 理 措 施
建立良好的护患关系 掌握病情，保证治疗护理顺利实施
• 儿童孤独症又称自闭症,是一种发生 于儿童早期的心理发育障碍性疾病。 • 多数患儿起病于婴幼儿期，它能严 重影响到儿童的感知、语言、情感，尤 其是社会交往等多种功能的发展。 • 发病年龄在三岁以内。
一、概述 （一）临床症状：
• 1.社交障碍：主要症状。 2.语言障碍 3.行为模式特殊：兴趣范围狭窄及刻板重复
端不对称。
正电子发射断层成像研究发现运动前区及
前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率
降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的
控制有关。
• EEG 显示慢波增多，快波减少，在额叶
导联最为明显。
4. 发育异常
5. 家庭和心理社会因素 此外，发现部分患者血铅水平升高，血 锌水平降低，但头发中锌则升高。
临床表现
的行为
• 4.智力障碍：大约60%-70%的儿童伴有不同程
度智力发育落后 • 5. 感觉及情绪行为异常
• • • •
（二）治疗原则与预后 1.教育与训练 2.心理治疗 3.药物治疗
• 药物治疗适应症
严重自伤、自残行为；
过分冲动、攻击行为；
过度兴奋、活动过多、严重刻板重复动
作 思维言语混乱、严重影响其沟通、交流 极度烦躁、焦虑、严重睡眠障碍； 合并癫痫症或与其他精神症状共存，需要 使用抗癫痫、抗精神病、抗焦虑、抗狂躁治 疗药物
• 1. 注意障碍：最主要的症状 注意难以持久，容易因外界刺激而分 心，或常常不断从一种活动转向另一种活 动。活动中不能注意到细节，经常因为粗 心发生错误。经常有意回避或不愿意从事 需要较长时间持续集中注意力的任务。 • 2. 活动过多和冲动：
• 3. 学习困难 因注意缺陷和多动影响听课效果、完成 作业的速度和质量，致使学业成绩差，低 于其智力所应该达到的学业成绩。
• 4. 抽动障碍 抽动易被误认为多动或 顽皮,但抽动症状具有不随意、 突发、快速、重复和非节律性， 可以受意志控制在短时间内暂 时不发生，但却不能较长时间 地控制自己不发生抽动症状。
• 5.
精神分裂症 早期易混淆，但逐渐出现特征症状：
幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。 • 6. 儿童孤独症 多数伴有多动、冲动和注意障碍等症 状。但同时表现人际交往和沟通困难，言 语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。
治疗
心理治疗
药物治疗
多 维 治 疗
首选精神兴奋剂: 哌醋甲脂
心理治疗
• • • • • • 行为治疗 认知行为治疗 社交技能训练 家庭治疗 学校技能训练 游戏和个别心理治疗
精细 运动 训练
社交技能训练
游戏治疗
预后
学习困难
成就低下
伙伴关系 不良
ADHD
物质滥用
品行障碍 和违法
反社会人格
治
综合性治疗
鉴别诊断
• 1.精神发育迟滞
学业成绩始终与智力水平相符合，还同 时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力 和社会适应能力都普遍性偏低。
注意缺陷与多动障碍
通过治疗，注意改善后，学业成绩能提 高，达到与智力相当水平。
• 2． 品行障碍 注意缺陷与多动障碍具有明显的注意 缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以 后病情能够改善可鉴别。 • 3. 情绪障碍 首发和主要症状是情绪问题，病程呈 发作形式，持续时间较短。 注意缺陷与多动障碍：长期持续性注 意缺陷与多动障碍。
• IQ=智龄/测验时的实际年龄×100 • 如一个8岁小儿，经智力测查，其智力水平 相当于常模中10岁小儿，因而，此小儿的 IQ=10/8×100=125。 • 智商是200分制，90～110分者属正常智力 范围，120～140分者为聪明人，140分以上 者称天才。分数越低表示智力越差。
临床特征
继续使用，重时则换用其他药物。如非常
严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋
剂与抗精神病药物合用。
• 注意物质依赖和物质滥用问题
（2）三环类抗抑郁药
米帕明、氯米帕明或阿米替林
一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效 或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。 （3）а2 -去甲肾上腺素能激动剂： 苯氨咪唑啉（可乐定）
归、纵火、欺骗等）。
ADHD与正常儿童多动的鉴别
鉴别要点
场合 多动性质 社会功能
ADHD
在应安静的场合表 现多动 行为唐突、冲动、 冒失、过分恶作剧 受损
正常儿童的多动
在适当的场合表 现多动 行为有目的性 不受损
病程和预后
近半数4岁以前起病， 约30%在青春 期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状 持续进入青春期，成人期时40%~50%仍 然存在症状， 20% ~ 30%不仅有临床症 状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依 赖等问题。
• 4.神经和精神发育异常 精细动作、协调运动、空间位臵觉等发育 较差。 少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、 智力低下等问题。 智力检测：部分智商偏低， 言语智商高于 操作智商，注意集中分量表得分较低。
5. 品行障碍
攻击性行为（辱骂、打人、伤人、破坏
物品、性攻击、抢劫等）或一些不符合道德规
范及社会准则的行为（说谎、逃学、流浪不