呼吸机相关性肺炎ppt课件
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张、肺栓塞等疾病
2/前三项+第4项
编辑版ppt
8
VAP诊断面临挑战
症状和体征缺乏特异性 仅靠临床征象来诊断不完全可信
没有VAP的患者接受了抗生素治疗 医疗费用 细菌耐药率
编辑版ppt
9
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA)
编辑版ppt
13
病原学诊断
细菌涂片：快速检测方法 初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准， 分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%） ，有助于微生物的初步判别
Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1．Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirate．J Trauma， 2003，54：141—144；discussion 144—146．
19.4~51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
编辑版ppt
6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
ຫໍສະໝຸດ Baidu
编辑版ppt
7
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
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5
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
（取样快，操作简便）
编辑版ppt
10
气管内吸引(ETA)
通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本 污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养
有87.5%阳性�
Artuk C, Gül HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni [2012, 46(3):421-431]
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15
CRP和PCT
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证
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17
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
据支持PCT有助于VAP的诊断
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16
sTREM-1 --人可溶性髓系细胞触发受体
是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP 的诊断，研究结果差异较大，甚至相反
目前未能在临床推广使用
Palazzo SJ，simpson TA，et a1．soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia． Respir Care，2012，57：2052-2058．
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义
气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）
编辑版ppt
14
其他诊断方法
p感染生物标志物
uCRP和PCT usTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体） u1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）
pCPIS评分
呼吸机相关性肺炎诊疗进展
(Ventilator-associated pneumonia VAP)
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1
内容
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
编辑版ppt
2
呼吸机相关肺炎定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
p HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2编0辑05版,p1p7t 1:388~416
3
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌 （MSSA，肺炎
链球菌等）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
编辑版ppt
4
流行病学
u 机械通气时间延长5.4～14.5d
u ICU留治时间延长6.1～17.6 d
u 住院时间延长11～12.5 d
u 美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院
BAL：≥ 104 CFU/ml
设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断
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12
病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
（1B）
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
ETA定量培养以分离细菌的菌落数≥ 105 CFU/ml为阳性阈 值，诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
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11
肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB ）
侵入性方法 病原学诊断更准确 PSB：≥ 103 CFU/ml
2/前三项+第4项
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8
VAP诊断面临挑战
症状和体征缺乏特异性 仅靠临床征象来诊断不完全可信
没有VAP的患者接受了抗生素治疗 医疗费用 细菌耐药率
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9
VAP的病原学诊断方法
气道污染
开胸肺活检 经胸肺穿刺吸引
侵入性
肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB)
气管内吸引(ETA)
编辑版ppt
13
病原学诊断
细菌涂片：快速检测方法 初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准， 分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%） ，有助于微生物的初步判别
Brasel KJ，Allen B，Edmiston C，et a1．Correlation of intraeellular organisms with quantitative endotracheal aspirate．J Trauma， 2003，54：141—144；discussion 144—146．
19.4~51.6 %
Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
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6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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7
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
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5
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
（取样快，操作简便）
编辑版ppt
10
气管内吸引(ETA)
通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本 污染率为27%，标本污染患者中同时行BAL培养
有87.5%阳性�
Artuk C, Gül HC, Mert G，et,al. Comparison of endotracheal aspiration and mini-BAL culture results in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Mikrobiyoloji Bulteni [2012, 46(3):421-431]
编辑版ppt
15
CRP和PCT
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证
编辑版ppt
17
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
据支持PCT有助于VAP的诊断
编辑版ppt
16
sTREM-1 --人可溶性髓系细胞触发受体
是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP 的诊断，研究结果差异较大，甚至相反
目前未能在临床推广使用
Palazzo SJ，simpson TA，et a1．soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1)as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia． Respir Care，2012，57：2052-2058．
分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌涂片阴性对除外VAP有意义
气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）
编辑版ppt
14
其他诊断方法
p感染生物标志物
uCRP和PCT usTREM-1（人可溶性髓系细胞触发受体） u1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）
pCPIS评分
呼吸机相关性肺炎诊疗进展
(Ventilator-associated pneumonia VAP)
编辑版ppt
1
内容
1
VAP的定义与流行病学
2
VAP的诊断标准
3
VAP的发病机制
4
VAP的预防措施
5
VAP的治疗
编辑版ppt
2
呼吸机相关肺炎定义
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内
新的肺实质感染
p HAP ：入院48小时以后发生的肺 炎 [1]Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
[2] Am J Respir Crit Care Med, 2编0辑05版,p1p7t 1:388~416
3
定义
分期
发病时间
早发VAP
机械通气≤4d
晚发VAP
机械通气≥5d
致病菌 预后
敏感菌 （MSSA，肺炎
链球菌等）
总体预后好
MDR/XDR
(MRSA、MDRPA、MDR-AB) 病死率增加
编辑版ppt
4
流行病学
u 机械通气时间延长5.4～14.5d
u ICU留治时间延长6.1～17.6 d
u 住院时间延长11～12.5 d
u 美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院
BAL：≥ 104 CFU/ml
设备条件和技术要求高，费用大 定量培养需要48～72h，不利于VAP早期诊断
编辑版ppt
12
病原学诊断
细菌培养
PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml
（1B）
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
ETA定量培养以分离细菌的菌落数≥ 105 CFU/ml为阳性阈 值，诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%
中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）
编辑版ppt
11
肺泡灌洗（BAL）和保护性毛刷（PSB ）
侵入性方法 病原学诊断更准确 PSB：≥ 103 CFU/ml