病史采集明细

病史采集

发热

一、现病史：

1、发病诱因：受凉、劳累、感染、妇女卫生状况差等。

2、体温升高及变化情况，（是否有加重或减轻的因素）。

3、伴随症状：有无寒战、头疼、胸痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛、

出血、黄疸等。

4、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。

5、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。

（2）治疗和用药情况，用过什么药，疗效如何？（是否用过抗生素，若用过，说什么抗生素？疗效如何？）

二、相关病史

1、有无食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发病，有无糖尿病、肿瘤、结核病、肝炎、有无传染病接触史，有无外伤、手术史。

3、有无长期疫区居住史，有无烟酒史，性病、冶游史。

4、爱人健康状况，月经婚育史，有无流产史。

5、有无相关遗传家族史。

头疼

一，现病史

1、发病诱因：劳累、感染、外伤等。

2、疼痛起病的部位、缓疼痛急、疼痛性质、疼痛持续时间、疼痛

程度、有无放射痛，是否有加重或减轻的因素。

3、伴随症状：有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，

感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

4、一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。

5、诊疗经过：是否到医院就诊？是否做相关检查，血常规，脑脊

液，头颅CT、MRI等。治疗和用药情况，是否药物治疗，用

何药物，剂量，时间，效果。

二、相关病史

1、有无食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：感染史（肝炎），高血压，糖尿病，

结核，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等。

3、个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。月经

婚育史。

4、家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

胸痛

一、现病史

1、发病的诱因：劳累，体力活动，情绪激动。

2、胸痛的具体部位，起病缓急，范围，性质，程度，持续时间，

有无放射，是否有加重或缓解的因素。

3、伴随症状：是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等。

4、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。

5、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。

（2）治疗和用药情况，用过什么药，疗效如何？（是否用过抗生素，若用过，说什么抗生素？疗效如何？心绞痛患者是否舌下含硝酸甘油及其对疼痛的缓解效果。）

二、相关病史

1、是否有食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：是否有高血压（高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。），是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史，冠心病，深静脉血栓形成病史，结核病，肺部疾病，有无外伤史。

3、个人史：是否有吸烟史，饮食习惯。

4、婚育史

5、家族遗传史

腹痛

一、现病史

1、发病诱因：饮食因素（不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮

暴食等病史），手术等。

2、腹痛的部位，起病缓解，腹痛性质，范围，程度，持续时间，

有无放射，是否有加重或缓解的因素。

3、腹痛的时间与饮食、活动、体味的关系。

4、伴随症状：是否伴有发热，寒战，恶心，呕吐，呕血，腹胀，

腹泻，反酸，嗳气，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。

5、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。

6、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。

（2）治疗和用药情况，用过什么药，疗效如何？（是否用过抗生素，解痉药物，质子泵抑制剂，生长抑素等药物及疗效）

二、相关病史

1、有无食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无结核病，肝炎，糖尿病，肿瘤病史，有无传染病接触史，有无消化道疾病史，有无手术史。

3、有无有无长期疫区居住史，有无烟酒史，性病、冶游史。

4、爱人健康状况，月经婚育史，有无流产史。

5、有无相关遗传家族史。

咳嗽咳痰

一、现病史

1、发病诱因：感染，受凉，劳累等。

2、起病缓解，咳嗽的时间性，节律性如何，与体位、季节是

否有关。咳嗽的程度，音色如何。咳嗽发作或加重时有否诱因。

3、咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，

痰中是否带血，痰量多时，不同体位对咳痰有何影响，痰液静

置后是否分层。

4、伴随症状：发热，寒战，胸痛，呼吸困难，咯血，杵状指

等；

6、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。

7、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。

（2）治疗和用药情况，用过什么药，疗效如何？（是否用过抗生素，若用过，说什么抗生素？疗效如何？）

二、相关病史

1、有无食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发病，有无慢性支气管炎，有无糖尿病、高血压、心脏病病史，肿瘤、结核病、肝炎，有无慢性鼻炎，咽炎，鼻窦炎病史，有无传染病接触史，有无外伤、手术史。

3、有无长期疫区居住史，有无烟酒史，若有吸烟，吸烟的时间及每日量如何，性病、冶游史。

4、爱人健康状况，月经婚育史，有无流产史。

5、有无相关过敏性疾病遗传家族史。

咯血

一、现病史

1、发病诱因：有无上呼吸道感染

2、咯血量，颜色，性状，是否伴有咳痰，痰量及其性状、气味。

3、伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难及其程度，有无全身出血倾

向等。