最全-5W分析案例资料讲解
(1)5W问题分析法
鱼骨图分析法
•鱼骨图使用步骤 •★查找要解决的问题； •★把问题写在鱼骨的头上； •★召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出 问题； •★把相同的问题分组，在鱼骨上标出； •★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； •★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ •★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连 续问五个问题）； •★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些 问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
掌握情况
问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 原因点 原因点
原因点
原因点
Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3
Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3
Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3 Why? 4 原因4
原因调查
Why? 4 原因4
“5个Why分析”也是中国人的智慧
• 我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的
习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象 表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们 常挂在嘴边的一句口头禅。 • 到了日本人手里就整出一个5why出来了
真理诞生于一百个问号之后
五个为什么
问五次为什么
5
二、5W问题分析法解决方式
• • 这也就是掌握情况的5w2h 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
要把握问题的倾向，问：为什么（Why）；做什么
第二部分：原因调查
• 步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 • 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可 见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依 据事实确认直接原因。问： • ♦ 这个问题为什么发生？ • ♦ 我能看见问题的直接原因吗？ • ♦ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ • ♦ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ • ♦ 我怎么确认直接原因？
5W分析法——精选推荐
5W分析法PM分析法PM分析法，是找寻分析设备所⽣产的重复性故障及其相关原因的⼀种⼿法。
PM分析是把重复性故障的相关原因⽆遗漏地考虑进去的⼀种全⾯分析的⽅法，是⽇本所开发出来的⽅法。
所谓PM，是指下⾯⼏个英⽂单词第⼀个字母。
P指的是：Phenomena或Phenomenon（现象）及Physical（物理的）。
M指的是：Mechanism（机理）及其关联的Man（⼈）、Machine(设备)、Material（材料）。
PM分析法适⽤时机当要求达成因设备所衍⽣的慢性损失为零的⽬标时，即可采⽤PM分析法，特点是以理论来指导事实，要求对设备具有相当的了解。
尤其适⽤于设备慢性损失的个别改善。
当要求达成因设备所衍⽣的慢性损失为零的⽬标时，即可采⽤，特点是以理论来指导事实，要求对设备具有相当的了解。
PM分析的步骤PM分析的主要步骤包括：第⼀步：明确故障现象正确的认识故障现象是解决故障问题的先决条件。
认识和分析故障现象的表现⽅式、状态、发⽣部位、设备种类差异等。
并对故障进⾏层次分析。
在进⾏故障现象进⾏探索调查时，要讲究研究⽅法，根据现象研究确定相关的调查、测定、检验、分析⽅法，确定调查项⽬、检测范围、容差、基准、限定值等。
第⼆步：对故障现象的物理分析、原理分析所谓对现象的物理分析，就是对现象⽤物理、化学等探究原理的⽅法进⾏分析。
任何故障现象不会是⽆缘⽆故发⽣的，都存在其物理或化学背景。
因此要⼒图⽤物理或者化学的科学原理来解释发⽣的故障现象。
如果能够通过理化检验、验证的⼿段来辅助就更好。
努⼒找出故障现象出现的物理、化学原理。
例如：机床主轴出现轴向裂纹，可以通过⾦相检验找出是原材料缺陷还是热处理应⼒，抑或是疲劳应⼒集中。
再如：物体出现伤痕，这是由于物体与物体之间接触、撞击⽽产⽣的现象。
从物理的⾓度来看，伤痕肯定出现在物体软弱的部位。
这样，通过探讨物体与物体有可能接触的部位，就能清楚地知道所要探讨的部位和发⽣现象的原因。
(1)5W问题分析法
一、5W问题分析法简介
5w即5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分
析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连
续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一 个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。 5W 分析法是精益管理中分析复杂问题，通过 不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，
建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得
问题的冰山性
现象(可感觉,可衡量)
表面问题
一次因(近因)
潜在原因
N次因(根因)
问题表象
WHY WHY
WHY WHY WHY WHY WHY
直接原因 (中间原因)
根本原因
二、5W问题分析法解决方式
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
掌握情况 况5W2H 5M1E
问题点澄清 原因点 原因所在 原因点 原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 原因点 原因点
原因调查 5Why 1How to fix
Why? 3 原因3
Why? 4 原因4
Why? 5
问题点纠正 5W2H 预防措施 Errorproof FMEA
根本原因 纠正措施 吸取教训
• 5M1E指的是： • 在制造过程中，产品的质量受到Man （人）、Machine（机）、Material（料）、 Methods（法）、环（Environment）、测 （Measurement）6个方面因素的影响，简 称为“5M1E”。
掌握情况
问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3 原因点 原因点
原因点 Why? 1 原因1 Why? 2 原因2 Why? 3 原因3
原因点
最全 5W分析案例
2019/12/14
20
对5个为什么的评价 纠正措施
每一个纠正措施都会显示某条路径的根源吗？ 每个根源都有一项独立的纠正措施吗？如果没有，那么一项纠正
措施应用于多个根源有意义吗？ 每一项纠正措施都是可行的吗？ 有没有哪些纠正措施会影响到顾客？如何对顾客解释它们？ 有没有什么证据和文件来证明因果的有效性？ 有无法撤回的纠正措施吗？如果没有，那有适当的可用作牵制政
实例5个为什么图表 (空间路径)
对A1的测试程序已经被 取消了(A1中永远不存在
失败)
3 – 为什么这会 影响对A2的设
计改造?
没有因设计改造而 对测试程序进行检
验
4 – 为什么?
没有任何程序要求对工 程设计改造后预先取消
的生产测试进行检验
5 – 为什么?
(没有好的理由)
但是，顾客仍然不满意……
2019/12/14
18
对5个为什么的评价
总的指导方针
– 要天真一些 – 要绝对的客观 – 不要认为答案是显而易见的 – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析
问题综述
– 分析是建立在供应商所看到问题的基础上的吗？ – 对顾客所看到问题的分析进行汇报了吗？
2019/12/14
19
5个为什么的评价 三个途径
关掉加热器，可是它失效了。
为什么开关会失效?
在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速
地变热从而失效。
为什么加热器首先被启动？
当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后
(1)5W问题分析法
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，
因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一， 来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？ 他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一 个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白 为止——这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设 和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的 抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.
系统解决问题5WHY
为什么会发生 （失效链/技术层面）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的）
为什么会流出 （检验/试验/探测）
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在
为什么体系允许 (过程/流程/职责/资源)
问题点识别（大的、模糊的、复杂的） 问题点澄清 原因所在 原因点 原因点 原因点
哲理小故事
小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！ 妈妈：所以我们有壳啊。
我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！
像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。 像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！
内容提要
一、5W问题分析法简介 二、5W问题分析法解决方式 三、5W问题分析法应用方法
四、5W问题分析法案例解析
到了日本人手里就整出一个5why出来了五个为什么问五次为什么55现在看得到可感觉可测量问题紧急处理一次因近因治标对策暂时远因治本对策永久whywhywhywhywhy过去二5w问题分析法解决方式治标不治本是大多数企业碰到问题以后的典型反应初步调查结果过载保险丝烧更换保险丝启动机器典型的反应治疗症状的典型原因情况机器已经停止工作高层管理人员没有树立一致的榜样短期着重于维持生产不一致的业绩管理文化和纪差距文化问题灭火能手赢得英雄称号一再被要求灭火而非找到火灾的根示例只是治标将使问题变得更糟
5W问题分析法
跟踪并核实结果，问： • 解决方案有效吗？ • 我如何确认？ • 使用5Why分析法检查清单。
29
三、5W问题分析法应用方法
5Why应用指导原则：
• 总的指导方针 – 要天真一些； – 要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、 猜测，可以的话，使用数据进行说明； – 不要认为答案是显而易见的； – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作 组来完成分析；
大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发 问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答 令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。
5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避 开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着 因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直 至找出原有问题的根本原因.
How much)
•
这也就是掌握情况的5w2h
•
） 在问为什么之前，问这些问题是很重要的。
第二部分：原因调查
• 步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。 • 如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可
见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依 据事实确认直接原因。问： • ♦ 这个问题为什么发生？ • ♦ 我能看见问题的直接原因吗？ • ♦ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ • ♦ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ • ♦ 我怎么确认直接原因？
• 原因能够被“因为我们能行”所代替吗？ • （当决定纠正措施时这个很有用） • 原因容易被理解吗？ • 在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉） • 愚公移山的精神。（深挖“冰山”）
三、5W问题分析法应用方法
5w分析范文
5W分析范文在写作报道或撰写文章时，5W分析是一种常用的技巧，它包括了谁（who）、什么（what）、何时（when）、何地（where）和为什么（why）。
通过对这五个问题的深入分析，我们可以更全面地理解一个事件或主题。
在本文中，我们将以一个案例来展示如何运用5W分析法。
背景介绍最近一项关于环境保护的新政策在全国范围内实施，该政策旨在减少塑料污染并提倡可持续发展。
这个政策受到了广大民众的关注，但也引发了一些争议。
接下来，我们将对这一事件进行5W分析。
谁（Who）这项政策由环保部门提出，并获得了政府领导的支持。
许多环保组织和专家也参与了制定和推广工作。
受益者是整个社会，尤其是未来的后代。
什么（What）这项政策主要包括减少塑料制品的生产和使用量，推广可降解材料和循环利用技术，加强对废弃物的处理和回收等措施。
通过这些举措，旨在改善环境质量，减少资源浪费。
何时（When）这项政策已经于今年初开始实施，计划在未来几年内逐步完善和扩大。
各地方政府也在积极响应，提出了具体的实施方案和时间表。
何地（Where）这项政策适用于全国范围内，各个城市和地区都需要按照统一的标准执行。
一些地区因为受益环境质量较差等原因，政策的实施更为紧迫。
为什么（Why）这项政策的出台是为了应对日益严峻的环境问题，尤其是塑料污染带来的危害。
长期以来，人们对环保意识的提升，以及科技进步为政策实施提供了可行性。
结论通过以上5W分析，我们对这项环保政策有了更深入的了解，清楚了解了政策的背景、目的和影响。
这种分析方法有助于我们更全面地把握一个事件，为我们的报道和分析提供了重要的依据和方向。
希望通过持续关注和努力，我们可以共同为环保事业做出更大的贡献。
以上是对5W分析法的应用范例，希望本文能够帮助读者更好地理解和运用这一分析技巧。
愿我们共同致力于环保事业，为美丽的家园创造更加清洁、健康的生活环境。
5w分析法经典案例范文
5w分析法经典案例范文一、事件描述。
咱就说小明啊，平常看着还挺靠谱一小伙子，结果今天上班迟到了。
这可让他的老板皱了皱眉头，同事们也都挺好奇，一向守时的小明今儿个咋回事呢？二、What（发生了什么）小明今天早上到公司的时候，打卡机无情地显示“迟到”。
他匆匆忙忙跑到自己的工位，头发还有点乱，气喘吁吁的。
那就是这么个事儿，上班迟到这个结果是明摆着的。
三、Why（为什么会发生）1. 第一个原因（Why1）：早上起晚了。
那为啥起晚了呢？这又有原因了。
他前一天晚上熬夜看球赛了。
他可是个超级球迷，那场比赛太精彩了，他一直看到凌晨两点多。
这就好比一只小松鼠本来应该早早储存好过冬的食物，结果贪玩忘记了时间，小明就是因为贪玩（看球赛），耽误了睡觉的时间。
2. 第二个原因（Why2）：闹钟没响。
这也很倒霉啊。
那为啥闹钟没响呢？原来是他前一天晚上给手机充电的时候，没插好充电器。
手机半夜没电自动关机了，那闹钟自然就没响。
这就像一个士兵的号角坏了，都没法按时吹响起床的信号了。
3. 第三个原因（Why3）：交通拥堵。
就算起晚了，要是交通顺畅说不定还能赶得上。
可今天路上那叫一个堵啊。
为啥堵呢？前面有两辆车发生了小刮擦，司机在路中间就开始理论起来了，也不赶紧把车挪开。
这就像一根鱼刺卡在了鱼群游动的道路上，后面的车都走不动了。
小明的车就被堵在后面，只能干着急。
四、Who（谁造成的）1. 小明自己得负主要责任。
谁让他熬夜看球赛呢，这是他自己的选择。
就像一个厨师自己没控制好火候，把菜炒糊了，能怪别人吗？他要是能早点睡觉，就不会起晚，也不会这么狼狈地迟到了。
2. 那两个在路上发生刮擦的司机也有点“贡献”。
如果他们能更理智一点，快速处理事故，不堵住交通，小明可能就不会迟到了。
不过他们也不是故意针对小明的，只能算是一个间接因素。
五、When（何时发生的）今天早上，这个时间点可真是不凑巧。
如果是周末，小明就算起晚了也没什么大不了的。
可偏偏是工作日，大家都在赶时间上班的时候。
5W问题分析法
• 步骤 7: 使用“5个为什么”调查方法来建立一
个通向根本原因的原因/效果关系链。
•
问：
•
♦ 处理直接原因会防止再发生吗？
•
♦ 如果不能，我能发现下一级原因吗？
•
♦ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？
•
♦ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？
•
♦ 处理这一级原因会防止再发生吗？
•
如果不能，继续问“为什么”直到找到根本
5W问l:lgddyangwenku@
哲理小故事
小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？ 妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快， 所以要这个壳的保护！
小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？ 妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。
• 步骤 4: 查找原因要点 (PoC)
•
现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第
一手的原因要点。问：
•
♦ 我需要去哪里？
•
♦ 我需要看什么？
•
♦ 谁可能掌握有关问题的信息？
•
步骤5: 把握问题的倾向
• 要把握问题的倾向，问：为什么（Why）；做什么 （What）；何人做（Who）；何时（When） ；何地（Where）；如何（How ）；多少（
運用5Why調查 识別根本原因 1.针对明确的问题 2.为什么没有发现 3.为什么系统允许 发生
改善对策
再发防止
采取明确的改善 措施来解決问题。
至少要求采取短期 临时措施来保护 顾客利益
实施改善措施来处 理根本原因以防止 再发生。
跟踪并确认改善 措施的结果
Flow Chart (流程图)
5w分析法案例范文
5w分析法案例范文5W分析法是一种常用的新闻报道和文章写作的方法，它通过回答谁（Who）、什么（What）、何时（When）、为什么（Why）、如何（How）这五个问题，来全面、清晰地呈现事物的全貌。
下面我们以一篇范文为例，来展示如何运用5W分析法进行写作。
原文标题，《中国电商巨头阿里巴巴在国际市场的崛起》。
阿里巴巴（Alibaba）是中国最大的电子商务公司，成立于1999年，总部位于浙江省杭州市。
随着中国经济的蓬勃发展，阿里巴巴在国际市场上也逐渐崭露头角，成为全球电商行业的领军企业。
那么，阿里巴巴是如何在国际市场上崛起的呢？我们可以通过5W分析法来进行深入探讨。
1. 谁（Who），阿里巴巴是由马云创立的，他是中国著名的企业家和慈善家。
马云在1999年创建了阿里巴巴，并担任公司董事局主席。
在他的领导下，阿里巴巴迅速发展壮大，成为了全球最大的电子商务公司之一。
2. 什么（What），阿里巴巴主要经营电子商务、在线支付、云计算等业务。
公司旗下拥有淘宝网、天猫商城、支付宝等知名平台，为消费者和商家提供了便捷的购物和支付服务。
此外，阿里巴巴还积极拓展国际市场，加强与全球各地的合作伙伴关系。
3. 何时（When），阿里巴巴在国际市场的崛起可以追溯到2014年，当时公司在纽约证券交易所上市，成为全球最大的首次公开募股（IPO）项目。
此举为阿里巴巴在国际市场上的发展奠定了坚实的基础，吸引了全球投资者的关注。
4. 为什么（Why），阿里巴巴之所以能在国际市场上崛起，主要是因为公司具有强大的技术实力和丰富的市场资源。
此外，马云的领导才能和战略眼光也为公司的国际化发展提供了有力支持。
同时，中国经济的快速增长为阿里巴巴提供了强大的内部市场支持，使得公司有能力走向国际舞台。
5. 如何（How），阿里巴巴在国际市场的崛起主要通过开拓海外市场、加强与国际企业的合作、推出创新产品和服务等方式实现。
公司不断加大在国际市场的投入和布局，积极参与全球化竞争，赢得了更多国际消费者和商家的信赖和支持。
5W-分析
40
最新课件
五、“5WHY”留意点
41
最新课件
（1）问题及原因描述：只记录事实
回顾下我们刚才讲到的案例
确认在现象栏中都是事实，而非推论．
42
最新课件
（2）注意-避免不自然的推论
WHY？
没有修理设备 设备全负荷运作
生产量多
接了很多定单
公司要赚钱
没有及时进行仪器矫正
要做的事情太多了
铅笔芯断了
用的是2B的铅笔
TP有粉尘状的贴合脏污
第1个why 为什么会有粉尘状贴合脏污？
第2个why
托盘太脏,粉尘掉落在ITO贴合面 为什么托盘太脏？
第3个why
使用前托盘未清洁 为什么托盘未清洁？
根本原因
托盘清洁频次没有要求
步骤3、制定对策 规定托盘使用前，每班须使用酒精清洁。
步骤4、执行，验证有效性；标准化
略
27
最新课件
案例2-CG油墨划伤
步骤1、问题描述：
10-23晚班 4#CG贴合机 生产QB0040111产品检 验发现油墨划伤（全在按 键处），全检20PCS,不良 10PCS,不良比率为50% 。
5W问题分析法
三、5W问题分析法应用方法
5WHY应用 • 步骤： 4个步骤:
• • • • 1.说明问题并描述相关信息。 2.问“为什么”直到找出根本原因。 3.制定对策并执行。 4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/ 标准化/经验总结。
三、5W问题分析法应用方法
千万别忽视第一步
• 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相 关信息,做到让所有相关人员都了解要分析 问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人 员。
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田 公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问， 丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰 到问题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发 问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答 令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是 后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避 开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着 因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直 至找出原有问题的根本原因.
如果不想这样 千万别忘记第一步
三、5W问题分析法应用方法 注意原因的细分：
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
原因 根本原因
• 若问题的答案有一个以上的原因，则应找 出每个原因的根源。
溶出蒸汽单耗高的“5个为什么”分析
问题 第1个为什么 第2个为什么 第3个为什么 清理质量差 管束结疤严重 压煮器搅拌停 用台数多 热电来的蒸汽 温度低 压煮器未满罐 操作 清理队伍力量 弱 搅拌注油系统 故障率高 未严格执行工 艺制度 未及时进行排 气操作 员工未严格执行 工艺制度 员工的积极性和 责任心不强 第4个为什么 车间对外委单位 的约束不力 清理专项资金不 足 搅拌注油系统不 能满足现有生产 第5个为什么 没有相关制度或 制度执行不到位 改进杠杆/构思
5WHY精典案例
第2步-问为什么
如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因 的话，继续问“为什么”，并找出答案。 连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。
问题
1-为什么?
1-原因
2-为什么?
2-原因
3-为什么?
3-原因
4-为什么?
4-原因
要素2-问题发生场所的追查
▪ 问题的发现场所≠问题的发生场所
组装线
2mm 2mm 切屑发现 切屑 切屑
加工线
无无 2mm 2mm 2mm 2mm 切屑 切屑 切屑 切屑
工序流
洗净工序 镗孔工序
切屑发生
要素3-问题发生状况的掌握
▪ 常用的5W2H方法
5W2H
WHAT WHY WHERE WHEN WHO HOW
○○部品○○了 为什么?
试制阶段的研讨不充分 为什么?
开发阶段人员不够 为什么?
○○部门没有预算 为什么?
社长小气!
注意层和层间的相关性
▪ 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
▪ 所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为 袋鼠的身高是1.5米，而篱笆只有2米高，袋鼠用力一跳就可以跳出篱 笆。于是他们决定把篱笆从2米围到了2.5米高。但是，围起来的第二 天，袋鼠又统统都跑出去了。
▪ 接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多高？ 澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到2.5 米。所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理 人员马上将篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然 是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只 前爪很有力，篱笆不是铁栏杆的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格 爬出去了。
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1970年4月13日 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸
为什么爆炸会发生？
电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧 气
为什么会被电线弄成拱形? 导线中心被引爆
为什么中心被引爆? 绝缘被烧坏
为什么绝缘被烧坏?
在前导系统测试过程中氧气舱过热
为什么氧气舱过热? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的 压力，但在舱内被清空后（也就是测
» 常规方法：为什么-为什么，鱼骨，引力图表等等。 – Y X 战略（观察对于X上聚焦的不同反应的变化）
» Red X 战略(Shainin)方法 – 继续超越物质的因果关系以便理解组织和行为上的因果关系
» 5个为什么分析
最后根据程序把5个为什么分析形成文件
2020/6/27
7
抓形 住势
原调 因查
但是顾客仍然不满意……
2020/6/27
9
问题的解决 例(2)
配件A2的物理特 性在顾客的组装 工厂里突然失效
1 – 为什么?
顾客要求一项5个为什么分析：
应用于顾客测试上的 重点超出了生产特性
的实力
2 – 为什么重 点会超过实力
？
实例5个为什么图表 (空间路径)
产品的特性没有恰 当地显示出来
3 – 为什么?
—Pareto 分析
– 引力图表
2020/6/27
3
5个为什么分析 问题的解决
5个为什么分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题
5个为什么分析被用作一个的解决实际问题过程的一部分，即根 源调查
– 一个对形势较好的理解（通过研究征兆）和对问题精确的定义应该在做5个为什么 分析前完成
– 根源调查可能有时候要用到5个为什么分析，但永远不会受此限制 – Delphi-E&C是指在所有需要5个为什么分析的调查里的“ 5个为什么问题的解决过
程”中，他们的纠正和预防措施过程
5个为什么图表用来鉴别和证明问题和根源之间的因果关系链（3 个P）
– 为什么问题会发生？（各部分） – 为什么问题会触及到顾客？（保护顾客） – 为什么“体系”会失败？（过程）
2020/6/27
4
为什么要学习和使用5个为什么分析？
为什么要学习和使用5个为什么分析？
– 程序DE914.01（纠正和预防措施程序）已被更新并且会详细解释5个为什么分析的 用法？
在原因
– 在改进品质的努力中被用来使慢性浪费的原因理论化（也就是生成一项新的品质控 制“区”）
– 常用做前期的错误验证
其他诊断技术（Juran的品质控制手册）
– 集体讨论
—结构树
– 名义上的集体技术
—相互联系程度
– 情节连接板
— 程序结果过程表
– 表格排列
—距阵
– 因果图表（鱼骨）
— 对照单
– 力场分析
试结束后）没有被关掉
为什么加热器没有被关掉?
5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸
为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动
关掉加热器，可是它失效了。
为什么开关会失效?
在测试中它超过了额定电压。工程师 们确信舱内的液氧可以使开关保持冷 却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速
地变热从而失效。
实际问题解决方式
问题的解决 5个为什么漏斗
鉴别出的问题 (大的，含糊不清的，复杂的)
阐明的问题
已定位的理由区
理由点 (简称PoC)
基本因果调查
问题发生在这个过程中的 哪一步?
“去看”问题
为什么? 1 理由 为什么? 2 理由 为什么? 3 理由 为什么? 4 理由 为什么? 5
根源
纠正措施
教训
对根源的5个为什么分析调查
为什么程序要更新？
– 一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法和其他的详细的分析方法 – 例如，位于5个阶段的纠正措施过程中第3阶段的5个为什么文件是强制性的，它服
务于丰田，五十铃，铃木， 本田(DE WI 914.01.01) Delphi-E&C需要一项5个为什么分析以响应每一个顾客的PR/R
为什么一些顾客会详细解释5个为什么分析的用法？
为什么问题会发生在
为什么我们会存在问题?
顾客身上?
为什么我们的“系统”会失效?
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问题的解决 例（1）
XYZ公司为一个特定的顾客生产零部件A1 每个顾客要求XYZ公司对零部件A1作出工程上的改动，公司开始 运送零部件A2 顾客立即开始在装配厂检查问题 XYZ公司采用Red X战略(Shainin)技术来证明根源是一个在供应 商的材料和生产熔炉之间相互作用的缺陷 在与拥有可疑材料的供应商咨询后，XYZ公司意识到一定要对材 料的改变“妥协”，否则就会付出大量额外费用 XYZ公司决定对供应商的改变作出妥协并且加速生产熔炉的PM 进度 公司针对问题被解决一事与顾客进行沟通
当一批原材料接近于规格极 限并且生产熔炉的外观较偏 激时, 原材料就不完全合格
4 – 为什么?
熔炉有时不符合每 个供应商的要求
– 一些顾客已经发现5个为什么分析是解决供应商问题的一项有效工具
为什么顾客需要解决供应商问题？
– 因为供应商偶尔出现的质量问题会影响顾客对生意的运作并且也会影响终端顾客的 满意度
为什么供应商会偶尔出现质量问题？
2020/6/27
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
问题的解决 5个为什么的优点
满足顾客的需求
– 对已确定的问题根源做清晰的沟通 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
2020/6/27
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问题的解决 调查
首先理解形势
– 识别问题 – 研究症状 – 清晰正确地阐述问题（焦点）
然后调查原因
“人类的智慧，对无数的物种和环境的复杂演练成现象的懵懂（不好意思，，太深奥 了，实在翻译不出来，抱歉）
托尔斯泰，战争与和平 – X Y 战略（先猜测一个X，随后跟上一个科技手段）
格式容易被所有人理解
– 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法
– 不是所有人都“十分精通” Red X战术(Shainin)和6个西格马术语 – 使将来的参考书和问题指南更容易理解 – 既考虑顾客的满意度又兼顾供应商的发展
为什么加热器首先被启动？
当测试结束时舱内的氧气并没有彻底 清除干净(为了安全起见，测试结束后
舱内不应留有氧气) 为什么舱内没有完全被清空? 在前导系统测试中插口管被震松了。
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5个为什么分析 前期分析
5个为什么分析，类似于原因-和-结果图表以及FMEA的图表，在
不希望得到的结果发生前可以用它来“集体讨论”这种结果的潜