入院通知单

检查费
手术
住院经办人:
其它 住院处盖章
合计
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）
）患者签字（ ） ）患者签字（ ） 合作医疗 （ ） 签字（ ）
住院号
、危2、急3、一般 无
门诊医生： （出院时填写）

农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
地
址
门诊诊断
签住时间
性别 年
入院登
入院时间：
年
预交金额：
病区：
床位号：
月 记
月 元
年龄
职业
合作医疗证号码:
病情：1、危2、急3、一般
日
拟收费：
无
门诊医生：
医药费（出院时填写）
日
住院费
西药
检查费
中药
入院通知单
参合患者入院须知： 1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。如确因未带证的需 在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。 2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造 成不能正常报销的后果自负。
农合（ ）患者签字（ ） 医保（ ）患者签字（ ）
确未参加合作医疗 （ ） 患者签字（ ）
科别:
住院号
姓
名
性别
年龄
职业
地
址
合作医疗证号码:
门诊诊断
病情：1、危2、急3、一般
签住时间
年
月
日
拟收费：
无
入院登记
门诊医生： 医药费（出院时填写）
入院时间：
年
月
日
住院费
西药
预交金额：
元
检查费
中药
病区：
床位号：
检查费
手术
住院经办人:
其它
合计
住院处盖章
入院通知单
参合患者入院须知： 1、参合患者入院必须提供《合作医疗证》。如确因未带证的需 在3个工作日内提供，否则造成不能正常报销的后果自负。 2、参合患者出院当天必须到医院合医办办理补偿手续，否则造 成不能正常报销的后果自负。